АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-5600/22 

Екатеринбург

19 сентября 2022 г.

 

Дело № А60-30590/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 12 сентября 2022 г.

Постановление изготовлено в полном объеме  19 сентября 2022 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Громовой Л.В.,

судей Гайдука А.А., Сирота Е. Г.

при ведении протокола помощником судьи Медведевой Е.Ю. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» (далее – общество МЦ «Лотос») на постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.05.2022 по делу № А60-30590/2021 Арбитражного суда Свердловской области.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании, проведенном с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседания), приняли участие представители:

общества МЦ «Лотос» – ФИО1 (доверенность от 01.01.2022 № 1141), ФИО2 (доверенность от 05.07.2021 № 997). 

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – общество «СК «СОГАЗ-Мед») – ФИО3 (доверенность от 01.04.2022 № Д-133/2022);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – Территориальный фонд ОМС) – ФИО4 (доверенность от 01.02.2022 № 9).

Общество МЦ «Лотос» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к обществу «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании 542 804 руб. 96 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) за период с января по декабрь 2020 года. 

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд ОМС, Министерство здравоохранения Челябинской области. 

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 01.02.2022 исковые требования удовлетворены. 

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.05.2022 решение суда отменено, в удовлетворении исковых требований отказано. 

В кассационной жалобе общество МЦ «Лотос», ссылаясь на  несоответствие выводов суда апелляционной инстанции фактическим обстоятельствам дела и неправильное применение судом норм материального права, просит обжалуемое постановление отменить, решение суда первой инстанции оставить в силе. 

Не оспаривая факт оказания истцом медицинской помощи с превышением установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, кассатор утверждает, что указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг общества МЦ «Лотос», поскольку медицинская помощь предоставлена онкологическим больным в конце финансового года, в ее оказании учреждение не могло отказать, равно как и отложить до момента перераспределения запланированных объемов финансирования, обжалования решения комиссии об установлении объемов медицинской помощи по ОМС. Как полагает заявитель жалобы, несмотря на то, что оказываемая в рассматриваемом случае помощь не являлась экстренной и неотложной по признаку внезапности и остроты самого заболевания, однако, была необходима по показаниям в определенный период времени, все пациенты имели утвержденный план лечения и соответствующие направления; медицинская помощь онкологическим больным должна быть оказана независимо от объемов запланированной на год помощи. 

Как утверждает податель жалобы, истец, обнаружив в конце года фактическое исчерпание объемов выделенной ему помощи в рамках ОМС, не мог прекратить назначенные пациентам процедуры; обращение в комиссию в соответствии со сложившейся практикой взаимодействия не могло обеспечить право граждан на своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи ввиду длительности рассмотрения комиссией обращений и времени на урегулирование возникающих разногласий. 

С точки зрения заявителя, факт обращения общества МЦ «Лотос» в комиссию для перераспределения объемов финансирования подтверждается увеличением комиссией для истца количества случаев оказания медицинской помощи по профилю онкология; вместе с тем, несмотря на неоднократные обращения заявителя с указанием на превышение выделенных объемов, комиссией перераспределено на 231 случай меньше затребованного. Отсутствие обжалования истцом решений комиссии в судебном порядке, по мнению истца, не лишает общество МЦ «Лотос» возможности использования иных процессуальных методов взыскания задолженности по оплате фактически оказанных услуг. 

Общество «СК «СОГАЗ-Мед» представило письменный мотивированный отзыв на кассационную жалобу, в котором просит отказать в ее удовлетворении, ссылаясь на необоснованность доводов общества МЦ «Лотос». По мнению ответчика, обжалуемое постановление является законным и отмене не подлежит.

Территориальный фонд ОМС также представил отзыв на кассационную жалобу, в котором, сославшись на несостоятельность позиции ее заявителя, просил оставить его требования без удовлетворения. Как полагает третье лицо, плановая форма оказанной помощи свидетельствует о возможности заблаговременно планировать ее оказание и, следовательно, планировать объем предоставления медицинской помощи; медицинская организация не обращалась за перераспределением выделенных денежных средств с иных статей расходов, не обжаловала в установленном порядке решение комиссии об установлении объемов медицинской помощи по ОМС.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, между обществом МЦ «Лотос» (организация) и обществом «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования от 01.01.2017 № ГМф-06/ОМ/278/17, в соответствии с пунктом 1 которого организация приняла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Пунктом 5.6 договора предусмотрено, что организация обязана предоставлять страховой организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложений № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно. 

Как указывает истец, во исполнение условий договора обществом МЦ «Лотос»в период с января по декабрь 2020 года оказаны медицинские услуги в рамках территориальной и базовой программ ОМС застрахованным обществом «СК «СОГАЗ-Мед» лицам на общую сумму 7 402 964 руб. 94 коп., оплата которых страховой компанией произведена частично в размере 6 860 159 руб. 98коп.; из оплаты исключены реестры счетов, представленные в декабре 2020 года на сумму 542 804 руб. 96 коп.

Претензией от 26.05.2021 истец потребовал от общества «СК «СОГАЗ-Мед» оплатить задолженность за медицинские услуги, оказанные в порядке ОМС, неисполнение которой послужило основанием для обращения общества МЦ «Лотос» в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Возражая относительно удовлетворения исковых требований, страховая компания ссылалась на отсутствие оснований для оплаты медицинских услуг в общей сумме 542 804 руб. 96 коп., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», правовой позицией, приведенной в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 и исходил из того, что оказанные обществом МЦ «Лотос» услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. 

Суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской, проверив доводы апелляционной жалобы, исходя из конкретных обстоятельств дела, решение суда отменил, в удовлетворении исковых требований отказал, придя к выводу о том, что обществом МЦ «Лотос» оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; общество не обращалось с предложением о перераспределении невыполненных (неосвоенных) объемов медицинской помощи в размере неоплаченных счетов; доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов финансирования, в материалы дела не представлено.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

Судами правильно квалифицированы отношения сторон, вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС. 

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона об ОМС базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС). 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Принимая во внимание взаимосвязанные положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС, пунктов 121, 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 108н (далее – Порядок оплаты медицинской помощи), суды указали, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. 

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

С учетом изложенного, судом апелляционной инстанции обоснованно указано, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. 

Обращаясь с рассматриваемым исковым заявлением, общество МЦ «Лотос» указывало на оказание в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам на общую сумму 7 402 964 руб. 94 коп. и неправомерное исключение последним из оплаты суммы 542 804 руб. 96 коп. стоимости оказанной медицинской помощи за декабрь 2020 года. 

Судами двух инстанций по результатам исследования и оценки представленных в дело доказательств установлено, что предъявленная истцом к взысканию сумма 542 804 руб. 96 коп. фактически представляет собой превышение объема оказанных медицинских услуг гражданам по территориальной программе ОМС на 2020 год, установленного для истца решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При этом оказанная истцом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена страховой организацией, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Судами также установлено и материалам дела не противоречит, что в течение 2020 года комиссией по письменному требованию организации неоднократно увеличивались объемы предоставления медицинской помощи (финансового обеспечения) для общества МЦ «Лотос», в результате чего годовой объем финансового обеспечения медицинской помощи истца за счет средств ОМС составил на 57 592 470 руб. больше от запланированного планового финансового обеспечения, установленного комиссией на 2020 год в сумме 73 566 320 руб. При этом часть распределенных на 2020 год комиссией объемов предоставления медицинской помощи по ряду профилей медицинской помощи осталась невыполненной (неосвоенной) истцом. 

Общество МЦ «Лотос» решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Челябинской области не обжаловало, с предложением о перераспределении невыполненных (неосвоенных) объемов медицинской помощи в течение 2020 года в комиссию не обращалось. Доказательств обратного в материалах дела не имеется (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Возражения заявителя в данной части со ссылкой на представленные в материалы дела обращения в комиссию в течение 2020 года отклонены апелляционным судом, поскольку направленность указанных обращений в силу их буквального содержания имела характер выделения дополнительных объемов медицинской помощи, оплаты оказанных услуг, а не перераспределения невыполненных объемов. 

Исследовав и оценив с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи, учитывая объемы медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС Челябинской области в 2020 году, установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС медико-экономический контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, несмотря на то, что часть распределенных истцу на 2020 год комиссией объемов по ряду профилей медицинской помощи, осталась невыполненной (неосвоенной), суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии у общества МЦ «Лотос» права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Проанализировав представленные в материалы дела выписные эпикризы и медицинские карты, апелляционный суд установил, что оказываемая обществом МЦ «Лотос» медицинская помощь носила плановый характер, соответственно, последний имел возможность оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов не осуществил. Доказательства того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлены.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, как верно указал суд апелляционной инстанций, а также договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по типовой форме, договор о финансовом обеспечении ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации – требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

Все возражения, приводимые заявителем в подтверждение своей позиции по данному делу, получили надлежащую правовую оценку со стороны суда апелляционной инстанции и отклонены с подробным изложением причин в мотивировочной части обжалуемого судебного акта. Оснований не согласиться с выводами апелляционного суда судебная коллегия не усматривает и признает, что все существенные обстоятельства дела судом установлены, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

При этом окружной суд полагает необходимым отметить, что из полномочий суда кассационной инстанции исключены действия по установлению обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судами, по предрешению вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также по переоценке доказательств, которым уже была дана оценка судами первой и апелляционной инстанций (статьи 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Между тем, возражения заявителя, сводящиеся фактически к повторению утверждений, исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом апелляционной инстанции, а равно и иное толкование норм законодательства, подлежащих применению в настоящем деле, не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Каких-либо новых доводов со ссылками на имеющиеся в деле, но не исследованные судом апелляционной инстанции, доказательства заявителем кассационной жалобы не приведено.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями к отмене обжалуемого постановления, судом кассационной инстанции также не установлено.

С учетом изложенного обжалуемое постановление подлежит оставлению без изменения, кассационная жалоба общества МЦ «Лотос» – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.05.2022 по делу № А60-30590/2021 Арбитражного суда Свердловской области оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Лотос» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             Л.В. Громова 

 

Судьи                                                                          А.А. Гайдук 

 

                                                                                      Е.Г. Сирота