Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-73119/18

10 октября 2018 года

г. Москва

 

Резолютивная часть объявлена 08.10.2018

Полный текст решения изготовлен 10.10.2018

 

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующий судья Н.А. Кондратенко ,при ведении протокола судебного заседания  секретарем  судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению АО "МАКС-М" к ГБУЗ МО "ЛРБ № 2"

третье лицо- ТФОМС МО

о взыскании штрафа

При участии в судебном заседании:

от истца: представитель по дов. № 30 (мед) от 18.01.2018 г. ФИО2 

от ответчика: не явился, извещен, получено 13.09.2018 г. 

от третьего лица: представитель по дов. № 8533 от 03.09.2018 г. ФИО3 

 

УСТАНОВИЛ:

АО "МАКС-М"  обратилось в Арбитражный суд Московской области к ГБУЗ МО "ЛРБ № 2" с требованиями о взыскании суммы штрафных санкций по Договору №50313/76-53165 от 01.02.2013  в размере 4 270 803, 68 руб.; взыскании оплаченной госпошлины в размере 44 354 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора ТФОМС МО.

В процессе судебного разбирательства установлено следующее.

Ответчик, извещенный надлежащим образом, в предварительное судебное заседание не явился, возражений, заявлений, ходатайств в материалы дела не представил.

Суд исследует соблюдение претензионного порядка.

Суд обозревал доказательства направления претензии, получено ответчиком 20 июля 2018 г.

Истец просил суд рассмотреть дело по существу.

Ввиду надлежащего извещения ответчика и отсутствия возражений от него, ходатайство судом удовлетворено.

Суд счел настоящее дело достаточно подготовленным для рассмотрения по существу в судебном заседании 08.10.2018 года, завершил предварительное судебное заседание и перешел к стадии рассмотрения иска по существу по правилам ч. 4 ст.137 АПК РФ (Согласно разъяснениям, данным в п. 27 Постановления Пленума ВАС РФ от 20.12.2006 года № 65 «О подготовке дела к судебному разбирательству»).

Истец поддерживает требования в полном объеме.

Истец ссылается на пункт 4.1 Контракта.

Третье лицо представило отзыв.

Третье лицо поддерживает исковые требования истца.

Третье лицо пояснило, что ответчиком не оспаривались акты предписания в установленные сроки.

Рассмотрев материалы дела, исследовав совокупность представленных лицами, участвующими в деле, доказательств,   суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объёме в связи со следующим.

ГБУЗ МО «ЛРБ №2» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС (в данном случае - ТФОМС МО) в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор на ООМП) (ч. 2 ст. 28. ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно материалам дела, Между АО «МАКС-М (далее - Истец) и ГБУЗ МО «ЛРБ №2» (далее – Ответчик) заключен Договор № 50313/76-53165 от 01 февраля 2013 года (далее - Договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н.

Предметом заключенного договора является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль) проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит _ возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены Договором (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей на момент возникновения задолженности).

В соответствии с пунктом 66 Порядка, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а)  неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Порядку (пункты 67 - 69 Порядка).

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Подписание со стороны медицинской организации актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий означает согласие с результатами экспертизы, в т.ч. с суммой наложенных на медицинскую организацию штрафных санкций.

Во исполнение заключенного между Истцом и Ответчиком договора Ответчик в 2015-2018 годах оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого Истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременное оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписания об уплате штрафов.

Так, в частности Истцом была проведены медико-экономические экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых на Ответчика были наложены штрафные санкции в размере 4 270 803,68 руб. и выданы предписания «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Акты медико-экономической экспертизы, акты экспертиз качества медицинской помощи, а также предписания «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» направлены Ответчику в установленные сроки.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Приказа ФОМС № 230 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации. Акты не были обжалованы в установленном порядке.

Из указанной суммы штрафов Ответчиком было оплачено 0 рублей 00 копеек.

Факт оплаты штрафов со стороны Ответчика не установлен.

Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, однако есть путь оспорить результаты экспертиз через фонд ОМС, однако фактов соблюдения такого порядка не представлено.

Учитывая вышеуказанное,, истец обратился в суд с исковыми  требованиями.

 Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Обязанность медицинской организации уплачивать штраф либо производить удержания из выплат возникают из договора № 50313/76-53165 от 01 февраля 2013 года и положений Федерального законодательства.

Согласно пункту 2.2 Договора № 50313/76-53165 от 01.02.2013 при выявлении нарушений обязательств, установленных договором. Истец вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Ответчика на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Ответчиком штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Тарифные соглашения по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования с приложением санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ ежегодно утверждаются Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные санкции на 2016 год установлены в Приложении № 14 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 31.12.2015; на 2017 год установлены в Приложении № 17 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 27.12.2016; на 2018  год установлены  в Приложении  № 17 к Тарифному  соглашению по реализации Московской области  программы обязательного медицинского страхования от 25.12.2017.

Истцом к ответчику были применены штрафные санкции в порядке Приложения  № 17 к Тарифному  соглашению по реализации Московской области  программы обязательного медицинского страхования от 25.12.2017.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает на основании предписания (пункт 69 Порядка).

Соответствующие предписания Истцом были направлены в адрес Ответчика.

Ответчик заключение страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ в ТФОМС МО не обжаловал.

На основании изложенного, начисленные штрафы в сумме 4 270 803 руб. 68 коп. подлежат оплате.

Принимая во внимание указанные обстоятельства дела, отсутствие в материалах дела доказательств надлежащего исполнения ответчиком своих обязательств, при наличии документально подтвержденных требований истца, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями ст. 110,167-170, 176, 211 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Взыскать с  ГБУЗ МО "ЛРБ № 2" в пользу АО «МАКС-М» 4 270 803 руб. 68 коп. штрафа за 2016, 2017, 2018 годы, 44 354 руб. расходов по государственной пошлине.

 

Судебный акт может быть обжалован в порядке и в сроки, установленные АПК РФ.

 

Судья                                                       Н.А. Кондратенко