АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

http://www.kemerovo.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Кемерово       Дело № А27-13537/2021

«29» декабря 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена «22» декабря 2021 года

Полный текст решения изготовлен «29» декабря 2021 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Власова В.В., при ведении протокола предварительного судебного заседания и судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Суворовым В.П., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр П-вых», Кемеровская область – Кузбасс, п. Металлплощадка (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, г. Кемерово (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

об оспаривании заключений по результатам медико-экономического контроля №№ МЭК_S130_0321_18183 от 06.04.2021, МЭК_S190_0321_18183 от 06.04.2021, МЭК_S130_0421_18183 от 05.05.2021, МЭК_S190_0421_18183 от 05.05.2021 в части исключения сумм из оплаты по медицинским услугам, оказанным пациентам в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования, относительно предмета спора:

– общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС», г. Москва (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>) в лице Кузбасского филиала, 

<

...>;

– общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания Ингосстрах-М», г. Москва (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>) в лице филиала в 

<

...>

при участии:

от заявителя: неявка, извещены, заявление о рассмотрении без участия;

от заинтересованного лица: ФИО1 – представитель по доверенности от 05.03.2021 № 7 (копия в деле), диплом (копия в деле), служебное удостоверение;

от Кузбасского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС»: ФИО2, представитель, доверенность от 10.12.2020, диплом о высшем юридическом образовании, паспорт;

от филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания Ингосстрах-М» - не явились, надлежаще извещены.

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр П-вых» (далее – заявитель, ООО «МЦ П-вых») обратилось в арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – ТФ ОМС по Кемеровской области – Кузбассу, ТФ ОМС, заинтересованное лицо) об оспаривании заключений по результатам медико-экономического контроля №№ МЭК_S130_0321_18183 от 06.04.2021, МЭК_S190_0321_18183 от 06.04.2021, МЭК_S130_0421_18183 от 05.05.2021, МЭК_S190_0421_18183 от 05.05.2021, в соответствии с которыми у ООО «МЦ П-вых» исключены суммы из оплаты по медицинским услугам, оказанным пациентам в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на общую сумму 13 530 447 (тринадцать миллионов пятьсот тридцать тысяч четыреста сорок семь) рублей.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены страховые медицинские организации ООО «АльфаСтрахование – ОМС» и ООО «Ингосстрах-М».

В порядке статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие третьих лиц и заявителя, извещенных надлежащим образом о дате, времени и месте судебного заседания в соответствии со статьями 121-123 АПК РФ.

В своем заявлении ООО «МЦ П-вых» просит признать вышеназванные заключения недействительными и принять решение об оплате исключенных сумм за оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – Комиссия, КРТП Кузбасса).

В обоснование заявленных требований ООО «МЦ П-вых» указывает, что весь объем медицинской помощи им был оказан в рамках «Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год».

Заявитель в отзыве на заявление пояснил, что регулярно обращался в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса с целью корректировки распределенных плановых объемных и финансовых показателей деятельности медицинской организации на 2021 год, однако ответов от Комиссии не последовало. Более подробно доводы изложены в заявлении.

Заинтересованное лицо возражало относительно удовлетворения требований заявителя, настаивало на оставлении заявления без удовлетворения, поскольку руководствовалось актуальным законодательством при принятии заключений об отказе во включении сумм свыше установленных КРТП Кузбасса, нарушений со стороны Территориального фонда не было. Более подробно позиция изложена в отзыве на заявлении, а также в пояснениях по настоящему делу.

Третье лицо – ООО «АльфаСтрахование – ОМС» – в отзыве на заявление указало на то, что заявитель в одностороннем порядке изменил существенные условия договора № 87 от 25.01.2021 г. на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказав медицинскую помощь сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением КРТП Кузбасса. В судебном заседании поддержал позицию заинтересованного лица. Полагает, что оказанная медицинская помощь не являлась неотложной или экстренной, поэтому не подлежит оплате сверх объемов, установленных КРТП Кузбасса. Территориальным фондом ОМС правомерно были выявлены нарушения со стороны ООО «МЦ П-вых».

Третье лицо, ООО «Ингосстрах-М», отзыв на заявление в порядке статьи 131 АПК РФ в суд не представило.

Рассмотрев имеющиеся в деле материалы, изучив доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

ООО «МЦ П-вых» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии № ЛО-42-01-005885 от 08.08.2019, выданной Управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области.

В соответствии с Приложением № 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов ООО «МЦ П-вых» (строка 114) относится к медицинским организациям, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, в том числе территориальной программы ОМС.

При рассмотрении дела судом установлено, что между ООО «МЦ П-вых» и страховыми компаниями (ООО «АльфаСтрахование – ОМС», ООО «Ингосстрах-М») заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно которым медицинский центр обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

В марте-апреле 2021 года в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, по мнению заявителя, были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории Кемеровской области как экстренная и неотложная помощь. Цели посещения граждан, согласно представленным документам, – посещения по заболеванию. 100% оказанной медицинской помощи относится к медико-санитарной, в том числе первичной врачебной и первичной специализированной.

В плановой форме медицинскую помощь заявитель в рамках территориальной программы ОМС не оказывал, как не оказывал и с профилактическими целями (диспансеризация).

По мнению заявителя, согласно амбулаторным картам, ООО «МЦ П-вых» практически во всех случаях оказывал экстренную и неотложную медицинскую помощь. В возражении на отзыв ООО «АльфаСтрахование – ОМС» ООО «МЦ П-вых» пояснило, что планирование в данной ситуации невозможно, как и отказ в оказании медицинской помощи, поскольку ООО «МЦ П-вых», исходя из принятых на себя обязательств, не имел права отказывать обратившимся пациентам при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, т.е. за оказанием медицинской помощи в неотложной форме, и тем более в экстренной форме.

Поэтому медицинские услуги в рамках ОМС заявителем оказывались с превышением запланированных территориальной программой количества посещений и выделенных денежных средств.

Для Заявителя на 2021 год решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 20.01.2021 (приложение № 2 к протоколу КРТП от 20.01.2021 № 1) были утверждены следующие показатели медицинской помощи на 2021 год: объемный – 1 000 посещений, финансовый – 400 000 руб. Данные объемы отражены в приложениях № 1 и № 2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 087, подписанному Медицинской организацией, Фондом и страховыми медицинскими организациями.

Пункт 151 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила № 108н) закрепляет, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико­экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Так, ООО «МЦ П-вых», реализуя свое право на корректировку распределенных плановых объемов и финансовых показателей на 2021 год, 29 января 2021 года подало ходатайство № 05-06/8 в Комиссию Кемеровской области по разработке территориальной программы ОМС об изменении объемов. Ответа не последовало. 

10 марта 2021 года заявитель также обратился в КРТП Кемеровской области – Кузбасса с ходатайством об увеличении плановых объемов на январь 2021 года (письмо № 05-06/49) и на февраль 2021 года (письмо № 05-06/50). Ответа не последовало. 

16 апреля 2021 года заявитель вновь обратился в КРТП Кемеровской области-Кузбасса с ходатайством № 05-06/75 об изменении плановых объемов на 2021 год по итогам работы в первом квартале. Ответа не последовало.

Суд установил, что ООО «МЦ П-вых» не обращалось в суд с оспариванием бездействия КРТП Кемеровской области – Кузбасса относительно оставления обращений ООО «МЦ П-вых» без ответа. Обратного заявителем не доказано.

Ежемесячно Территориальным фондом ОМС Кузбасса в соответствии с нормативными требованиями проводится медико-экономический контроль в отношении медицинских организаций, участвующих в региональной программе ОМС.

07 апреля 2021 г. ООО «Медицинский центр «П-вых» получило заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса по результатам медико-экономического контроля № M3K_S130_0321_18183, которым была частично исключена сумма в размере 473 892,00 рублей из оплаты по результатам проведенного МЭК по медицинским услугам, оказанным пациентам, застрахованным в Филиал ООО «Страховая компания "Ингосстрах-М» в г. Кемерово.

В качестве основания для исключения суммы из оплаты в акте было указано – предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2.).

07 апреля 2021 г. ООО «Медицинский центр «П-вых» получило заключение по результатам медико-экономического контроля № M3K_S190_0321_18183, которым была частично исключена сумма в размере 9 116 037,00 рублей из оплаты по результатам проведенного МЭК по медицинским услугам, оказанным пациентам, застрахованным в Кузбасском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» также по коду дефекта 5.3.2.

05 мая 2021 г. ООО «Медицинский центр «П-вых» получило заключение по результатам медико-экономического контроля № M3K_S130_0421_18183, которым была полностью исключена сумма в размере 167 691,00 рублей из оплаты по результатам проведенного МЭК по медицинским услугам, оказанным пациентам, застрахованным в Филиал ООО «Страховая компания "Ингосстрах-М» в г. Кемерово по коду дефекта 5.3.2.

05 мая 2021 г. ООО «Медицинский центр «П-вых» получило заключение по результатам медико-экономического контроля № M3K_S190_0421_18183, которым была частично исключена сумма в размере 3 772 827,00 рублей из оплаты по результатам проведенного МЭК по медицинским услугам, оказанным пациентам, застрахованным в Кузбасском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» также по коду дефекта 5.3.2.

ООО «Медицинский центр «П-вых» не согласно с решениями Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса по исключению сумм по указанному выше основанию. Полагая, что вышеназванные решения (заключения) являются незаконными, нарушающими права и охраняемые законом интересы Общества, ООО «МЦ П-вых» обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные доказательства и фактические обстоятельства дела, исследовав в представленных сторонами документах объяснения, возражения и доводы, суд пришел к следующим выводам.

Из положений части 1 статьи 198, части 1 статьи 199, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что для удовлетворения требований заявителя необходимо одновременное наличие двух обязательных условий: оспариваемое решение не соответствует закону; оспариваемое решение нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возложена частью 5 статьи 200 АПК РФ на орган или лицо, принявшие оспариваемый ненормативный правовый акт, факт нарушения оспариваемым актом прав и законных интересов субъекта предпринимательской и иной экономической деятельности – на заявителя.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пункт 9 статьи 38 Закона об ОМС устанавливает, что основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно Федеральному закону № 326 ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (п. 1 ст. 16, п. 1 ст. 20, п. 5 ст. 35) медицинские организации обязаны оказать медицинскую помощь при обращении граждан в порядке ОМС. ООО «МЦ П-вых» относится к такой организации.

Кроме того, из части 1 статьи 11 Закона «Об основах охраны здоровья граждан» № 323-ФЗ следует, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

Актуальной судебной практикой выработан подход, что перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, т.е. медицинская организация не отказывает застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия Договора на ООМП, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС...

ООО «МЦ П-вых» в заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 27.05.2021 № 09АП-3308/2021 по делу № А40-173472/2020, оставлено без изменения Постановлением АС Московского округа от 31.08.2021г.).

ООО «МЦ П-вых» заявляет, что оказываемая помощь является неотложной, поэтому было необходимо превысить количественные и финансовые объемы запланированной помощи в рамках территориальной программы ОМС. В противном случае, по мнению заявителя, действия ООО «МЦ П-вых» рассматривались бы как не соответствующие закону.

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» неотложная медицинская помощь – медицинская помощь, которая оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (пункт 2 части 4 статьи 32 Закона).

Однако доказательства, представленные ООО «МЦ П-вых», не позволяют суду достоверно установить, что оказываемая помощь относилась к неотложной помощи. Более того, заинтересованное лицо и третье лицо в отзывах на заявление также не усматривают в оказанных медицинских услугах признаков оказания неотложной медицинской помощи.

В частности, ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в обоснование своей позиции полагает, что медицинская помощь, оказываемая Заявителем, не соответствует условиям оказания неотложной медицинской помощи, постоянно смешиваются понятия «неотложная» и «экстренная» медицинская помощь. Третье лицо в дополнении к отзыву на заявление указывает, что в случае несогласия с данными выводами, Заявитель вправе обратиться в суд за защитой нарушенного права (т.е. обжаловать отказ КРТП Кузбасса в выделении ему объемов по «неотложной» помощи).

Суд отмечает, что заявителем не обжаловались действий (бездействие) комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области – Кузбасса. По сути, ООО «МЦ П-вых» предъявило к оплате счета и реестры по оказанию медицинской помощи сверх установленных объемов к ТФ ОМС Кузбасса безосновательно.

Если ООО «МЦ П-вых» полагало, что указанным бездействием КРТП Кузбасса нарушались права и законные интересы лица, осуществляющего оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС, то заявитель мог обратиться в соответствующий суд за защитой своих нарушенных прав.

Действия ТФ ОМС Кузбасса, который отказал заявителю в возмещении истребуемых объемов денежных средств сверх установленных объемов, соответствуют действующему законодательству, поскольку Территориальный фонд руководствовался решением КРТП Кузбасса, иных лимитов для ООО «МЦ П-вых» установлено не было. Соответственно, права увеличивать лимиты финансирования у Территориального фонда ОМС Кузбасса не было.

Проведение медико-экономического контроля предусмотрено ст. 40 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», урегулировано разделом III Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36.

МЭК осуществляется специалистами территориальных фондов.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медикоэкономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля являются основанием для применения санкций к медицинским организациям согласно условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи, являющемуся Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 - действовал до 24.05.2021) (далее - Перечень санкций)

В ходе проведения ежемесячного медико-экономического контроля к оплате принимается медицинская помощь, оказанная в пределах 1/12 финансового показателя.

В рассматриваемом в рамках настоящего дела случае это, соответственно, 33 333 руб. (400 000 руб. / 12 месяцев в году = 33 333 руб. в месяц).

Медико-экономический контроль счетов на оплату медицинской помощи за март 2021 года, апрель 2021 года осуществлен в соответствии с требованиями законодательства.

I. За март 2021 года «МЦ П-вых» выставлены два счета:

№ S190 0321 18183 от 06.04.2021 на сумму 9 202 684 руб. (Кузбасскому филиалу ООО «Альфа-Страхование-ОМС») и № S130_0321 18183 от 06.04.2021 на сумму 474 313 руб. (филиалу ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово).

То есть при размере месячного финансового показателя 33 333 руб. заявитель предъявил к оплате за март 2021 года медицинские услуги суммарной стоимостью 9 676 997 руб.

При проведении медико-экономического контроля за март 2021 года к оплате по указанным выше счетам были приняты суммы 33 125 руб. и 421 руб. соответственно. Суммы 9 169 559 руб. и 473 892 руб. были отклонены в связи с наличием дефектов медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи.

Коды выявленных дефектов следующие (согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 - действовал до 24.05.2021):

5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов на сумму 4 246,00 руб.;

5.3.2. предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 9 589 929 руб.;

5.7.5. повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи на сумму 49 276 руб.

II. За апрель 2021 года Медицинской организацией выставлены два счета: № S190 0421_18183 от 05.05.2021 на сумму 3 835 596 руб. (Кузбасскому филиалу ООО «Альфа-Страхование-ОМС») и № S130_0421_18183 от 05.05.2021 на сумму 167 691 руб. (филиалу ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово).

То есть при размере месячного финансового показателя 33 333 руб. Заявитель предъявил к оплате за апрель 2021 года медицинские услуги суммарной стоимостью 4 003 287 руб.

При проведении медико-экономического контроля за апрель 2021 года к оплате по указанным выше счетам были приняты суммы 32 938,00 руб. Суммы 3 802 658,00 руб. и 167 691,00 руб. были отклонены в связи с наличием дефектов медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи.

Коды выявленных дефектов согласно Перечню следующие:

5.3.2. предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 3 970,349,00 руб.;

5.7.5. повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи на сумму 29 831,00 руб.

На основании изложенного можно сделать вывод о том, что нарушений требований законодательства в сфере обязательного медицинского страхования Заинтересованным лицом не допущено. Все действия ТФ ОМС Кузбасса были в рамках закона, Территориальный фонд руководствовался финансовыми показателями, установленными КРТП Кузбасса.

Опровергая довод заявителя о том, что им были выявлены факты неправильной кодировки форм оказанной им медицинской помощи, при которой экстренная и неотложная помощь кодировалась как плановая, то предоставленный самой Медицинской организацией ответ ГАУЗ «Кузбасский медицинский информационно-аналитический центр» от 11.08.2021 исх. № 774 опровергает его. В ответе указано, что в с июля 2020 года медицинская помощь, оказанная поликлиникам, кодифицировалась и как «плановая», и как «неотложная».

Проведение медико-экономического контроля специалистами ТФ ОМС предусмотрено п. 6.4 Договора, ч. 4.1. ст. 39 Закона «Об ОМС», порядок проведения МЭК установлен п.п.9-13 Порядка контроля.

Коды дефектов прописаны в приложении №8 к Порядку контроля. Коэффициенты размера неоплаты/неполной оплаты установлены в п. 148 Правил ОМС (для кода 5.3.2 - коэффициент 1,0).

Код 5.3.2. – Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Решением Верховного Суда РФ от 11.11.2019 № АКПИ19-729 «Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36», оставленным без изменения Апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569 применение кода дефекта 5.3.2 признано законным.

При этом, как уже было установлено судом, код 5.3.2. применяется независимо от вида оказываемой помощи: плановая, экстренная или неотложная.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Оспариваемыми заключениями по результатам медико-экономического контроля №№ МЭК_S130_0321_18183 от 06.04.2021, МЭК_S190_0321_18183 от 06.04.2021, МЭК_S130_0421_18183 от 05.05.2021, МЭК_S190_0421_18183 от 05.05.2021 были исключены суммы, которые не прошли экономический контроль в ТФ ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку № 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Вместе с тем, как установлено судом, подтверждено материалами дела и не оспаривается сторонами, КРТП Кузбасса не были скорректированы выделенные объемы оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС на 2021 год.

Соответственно, как это следует из обстоятельств дела, обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением КРТП Кузбасса: счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально–логический контроль в ТФ ОМС Кузбасса; общество не обращалось с обжалованием бездействия КРТП Кузбасса по предложению о перераспределении объемов медицинской помощи.

Таким образом, Арбитражный суд не находит оснований для удовлетворения заявленных ООО «Медицинский центр П-вых» требований: оспариваемые заключения по результатам медико-экономического контроля подготовлены Заинтересованным лицом в пределах его компетенции, полностью соответствуют действующему законодательству в сфере ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 087.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ, в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах требования заявителя не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями 65, 110, 167-170, 180, 181, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Заявленные требования оставить без удовлетворения.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Арбитражный суд разъясняет лицам, участвующим в деле, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в соответствии со статьей 177 АПК РФ.

Судья     В.В. Власов