Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16321/2020

г. Хабаровск

22 января 2021 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 19 января 2021 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Изосимова С.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещ. 3.01) в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (адрес: 680000, 

<

...>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 11 Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>, адрес: 680015, 

<

...>)

о взыскании  1 749 027 руб. 83 коп. 

При участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, действующая по доверенности от 15.12.2020 № Д-509/2020;

от ответчика – явку представителя не обеспечил, извещен надлежащим образом в порядке статьи 123 АПК РФ.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – истец, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 11 Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, медицинская организация, учреждение) о взыскании штрафных санкций в размере 1 749 027 руб. 83 коп.

Исковое заявление обосновано положениями статей 39-42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2017 года, Соглашением о тарифах - на 2018 год, Соглашением о тарифах – на 2019 год  и мотивировано допущенными медицинской организацией нарушениями при исполнении договоров от 03.11.2017 № 13, от 20.11.2018 № 13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В ходе рассмотрения дела представитель истца поддержала иск по изложенным в исковом заявлении основаниям.

В настоящем судебном заседании ответчик явку своего представителя не обеспечил, признан извещенными надлежащим образом в порядке ст. 123 АПК РФ, ходатайств и заявлений не представил.

Отзыв ответчиком в нарушение ст. 131 АПК РФ не представлен.

В силу части 1 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представление отзыва на исковое заявление не является препятствием к рассмотрению дела по имеющимся в деле доказательствам.

При этом суд исходит из того, что в предварительном судебном заседании 10.12.2020 представитель ответчика представлял интересы учреждения и был надлежащем образом уведомлен о дате и времени рассмотрения спора по существу, а также об обязанности ответчика, согласно статье 131 АПК РФ, представить мотивированный отзыв на исковое заявление.

Вместе тем, определения суда от 13.10.2020 и от 10.12.2020 ответчиком не исполнены.

В порядке статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие ответчика.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя истца, суд

УСТАНОВИЛ:

03.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (далее - страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская клиническая больница №11» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее-Ответчик, Медицинская организация) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №13 (далее - Договор). Договор заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н.

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>), реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН

<

***>).

20.11.2018 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и КГБУЗ «Городская клиническая больница №11» министерства здравоохранения Хабаровского края заключен аналогичный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 13 (далее - Договор).

С учетом установленных обстоятельств истцом по настоящему делу по всем установленным страховой организациям нарушениям является АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В период апрель 2018 – январь 2020 года истец в соответствии условиями договоров, требованиями Закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 и от 28.02.2019 № 36, вступившего в силу с 29.06.2019 (далее – Порядок № 230 и Порядок № 36) (действовавших в спорный период) провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в КГБУЗ «Городская клиническая больница №11».

По результатам проведенных экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся в:

невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код дефекта медицинской помощи 3.2.5.); 

нарушении по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (код дефекта медицинской помощи 3.6.); 

госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре (код дефекта медицинской помощи 3.7.);

необоснованном назначении лекарственной терапии; одновременном назначении лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения (код дефекта медицинской помощи 3.12.);

наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (код дефекта медицинской помощи 3.14.);

непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта медицинской помощи 4.1.), по летальным случаям;

несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта медицинской помощи 4.6.);

некорректном применении тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта медицинской помощи 4.6.1.).

Результаты проверки оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая (акты МЭЭ) и актами экспертизы качества медицинской помощи (акты ЭКМП).

В актах МЭЭ и ЭКМП по каждому из выявленных случаев дефекта/нарушения указывается размер штрафа.

На основании актов МЭЭ и ЭКМП оформлены и направлены в адрес следующие предписания:

15.11.2018 года за исх. № 6218 Ответчику направлено предписание № 683 от 15.11.2018 об оплате штрафа за:некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Предписание получено 19.11.2018.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актом № 270018/2-000005/4.

13.12.2018года за исх. № 6932 Ответчику направлены предписания №№762 от 13.12.2018 об оплате штрафа за:некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Предписание получено 17.12.2018.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по акту № 270018/6-000008/10.

15.02.2019года за исх. № 843 Ответчику было направлено предписание № 872 от 15.02.2019 об оплате штрафа за:несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Предписание получено 19.02.2019.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту № 270018/1-000001/25.

15.03.2019 года за исх. № 1539 Ответчику направлены предписания №№ 928-929 от 15.03.2019 об оплате штрафа за: нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.,       несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Предписания получены 19.03.2019.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актом № 270018/4-000017/5, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту № 270018/2-000014/27.

15.04.2019 года за исх. № 2231 Ответчику направлены предписания №№ 995-1000 от 15.04.2019 об оплате штрафа за: наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП, по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2), некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб., несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 Руб.*2), несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 152,30 руб., госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях, по 8 случаям. Размер штрафа составил 39 356,70 руб. (5 144,22 руб.*6+4 245,69 руб.*2), несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Предписания получены 17.04.2019.

Нарушение установлено по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270018/4-000028/1,3, 270018/6-000011/5, 270018/6-000015/16,17, 270018/6-000020/5, 270018/6-000023/30,24/1,3,4,15,17,19,22, по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту 270018/1-000011/35.

14.06.2019 года за исх. № 3878 Ответчику направлены предписания №№ 1099-1100 от 14.06.2019 об оплате штрафа за: госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях, по 2 случаям. Размер штрафа составил 10 288,44 руб.(5 144,22 руб.*2), наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП, по 3 случаям. Размер штрафа составил 51 442,20 руб. (17 147,40 руб.*3).

Предписания получены 17.06.2019.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270018/3-000150/2,29, 270018/4-00046/6,7,8.

15.10.2019 года за исх. № 7258 Ответчику направлены предписания №№ 1353-1354, 1384 от 15.10.2019 об оплате штрафа за: невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу, по 2 случаям. Размер штрафа составил 102 884,40 руб. (51 442,20 руб.*2), госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях, по 4 случаям. Размер штрафа составил 17 881,29 руб.(5 144,22 руб.+4 245,69 руб.*2), некорректное применение тарифа по 2 случаям. Размер штрафа составил 31 299,70 руб. (14 152,30 руб.+17 147,40 руб.),         непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин по 19 случаям. Размер штрафа составил 343 307,20 руб. (18 068,80 руб.*19).

Предписания получены 17.10.2019.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270018/4-000035/4, 47/1, 270018/6-00021/3,11,16,21,24,28, 270018/4-000033/1-4, 270018/4-000034/1-6, 27018/4-000035/1-9.

15.11.2019 года за исх. № 8150 Ответчику направлено предписание № 1453 от 15.11.2019 об оплате штрафа за:некорректное применение тарифа по 3 случаям. Размер штрафа составил 16 261,92 руб. (5 420,64 руб.*3).

Предписание получено 18.11.2019.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270018/1-000022/9,39,54.

25.11.2019 года за исх. № 8398 Ответчику направлено предписание № 1490 от 25.11.2019 об оплате штрафа за: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин по 17 случаям. Размер штрафа составил 307 169,60 руб. (18 068,80 руб.*17).

Предписание получено 27.11.2019.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам 270018/4-000036/1-6, 270018/4-000037/1-7, 270018/4-000038/1-4.

13.12.2019года за исх. № 9137 Ответчику направлены предписания №№1519-1520 от 13.12.2019 об оплате штрафа за: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин по 21 случаям. Размер штрафа составил 379 444,80 руб. (18 068,80 руб.*21), несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб., некорректное применение тарифа по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2).

Предписания получены 17.12.2019.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам 270018/4-000041/1 270018/4-000042/1-9, 270018/4-000043/1-5, 270018/4-00044/1-3, 270018/4-000045/1-2, 270018/-00046/1, 270018/6-000011/18,20,28.

24.01.2020года за исх. № 548 Ответчику направлены предписания №№1576-1578 от 24.01.2020 об оплате штрафа за:госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях, по 1 случаю. Размер штрафа составил 5 420,64 руб., наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП, по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб., непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин по 2 случаям. Размер штрафа составил 36 137,60 руб. (18 068,80 руб.*2).

Предписание получено 28.01.2020.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270018/3-000013/26, 270018/4-000012/2, 270018/2-000012/1,2.

20.03.2020 года за исх. № 2347 Ответчику направлены предписания №№1737-1738 от 20.03.2020 об оплате штрафа за:наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП, по 4 случаям. Размер штрафа составил 72 275,20 руб. (18 068,80 руб.*4), невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу, по 1 случаю. Размер штрафа составил 54 206,40 руб.

Предписания получены 24.03.2020.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270018/4-000012/1, 14/1, 26/1, 59/2, 67/4.

В связи с неисполнением указанных предписаний 26.04.2019 и 14.05.2020 в адрес ответчика направлены претензии исх. № 2673 от 26.04.2019 и № 4392 от 14.05.2020 об уплате штрафов, которые получены 06.05.2019 (нарочно) и 22.05.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (почтовый идентификатор 80086848535375).

Указанные претензии оставлены ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав материалы дела, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются положениями главы 39 ГК РФ (возмездное оказание услуг), общими нормами о договоре и исполнении обязательств, а также нормами федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 28, 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

КГБУ здравоохранения «Городская клиническая больница № 11 Министерства здравоохранения Хабаровского края является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Предметом заключенных сторонами договоров  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС (пункт 2.2. Договора).

В силу пункта 5.2 договора ответчик обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В период возникновения спорных отношений в апреле 2018 – по 28.06.2019 действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), начиная с 29.06.2019 действовал Порядок  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

Пунктом 11 Порядка, утвержденного Приказом № 230 предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка) (пункт 12 Порядка № 230).

Пунктом 14 Порядка № 36 предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 99 настоящего Порядка) (пункт 15 Порядка № 36).

Согласно пункту 13 Приказа № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы (аналогичное правило закреплено в пункте 16 Порядка № 36). 

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. 

Согласно пункту 15 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктами 17-19 Порядка № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях: 1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; 2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации; 3) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии; 4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований; 5) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее - непрофильная госпитализация).

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку), за исключением целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 2 пункта 17 настоящего Порядка, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Пунктом 20 Порядка, утвержденного Приказом № 230 предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (аналогичное понятие закреплено в пункте 28 Правил № 36). 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21). Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (пункт 29 Порядка № 36). Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 настоящего Порядка), по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 31 Порядка № 36)

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

В соответствии с пунктами 19, 37 Порядка, утвержденного Приказом № 230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичные правила содержатся в пунктах 26, 27, 50, 51 Правил № 36.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 6 заключенных договоров стороны, установили, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 69 Порядка, утвержденного Приказом № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

В соответствии с подпунктом 2.2. Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу № 230 (пункты 67-69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Аналогичные правила содержится в пунктах 84-88 Порядка № 36. 

Как следует из материалов дела, истец провел МЭЭ и ЭКМП в отношении ответчика, по результатам которых, составлены акты МЭЭ страхового случая, акты ЭКМП в которых отражены случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов, с указанием по каждому случаев размера штрафа, общая сумма которого согласно расчету исковых требований составила  1 749 027 руб. 83 коп.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора № 13 от 03.11.2017 и договора № 13 от 20.11.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности послужили выявленные нарушения, которым в Приложении № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 присвоены коды:

- 3.2.5  (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

- 3.6 (нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица);

- 3.7 (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре);

- 3.12 (необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения);

- 3.14 (наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи);

-  4.1  (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин);

- 4.6. (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов);

-  4.6.1. (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы).

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.2018 № 305-ЭС17-19920 по делу № А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд приходит к выводу, что акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП, содержащие  в разделе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.6., 4.6.1. не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ, подпункту «б» пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230, уплата штрафов предусмотрена за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)». 

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ. Истец не обосновал, каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В то время, как в силу Закона № 326-ФЗ начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23.12.2019 № Ф03-5763/2019).

Суд принимает в качестве доказательства вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа акты экспертизы качества медицинской помощи: №№270018/6-000023/30,24/4,15; №270018/6-000021/16,24,28; № 270018/4-000017/5; №№ 270018/4-000028/1,3; №№270018/6-000015/15,17; №№270018/6-000023/30,24/1,3, 17,19,22;  №№270018/3-000150/2,29; №№270018/4-00046/6,7,8; №№270018/4-000035/4, 47/1; №270018/6-000021/3; №270018/4-000012/2; № 270018/4-000033/1-4, 270018/4-000034/1-6, 27018/4-000035/1-9; №М 270018/4-000036/1-6, 270018/4-000037/1-7, 270018/4-000038/1-4; №№270018/4-000041/1, 270018/4-000042/1-9, 270018/4-000043/1-5, 270018/4-00044/1-3, 270018/4-000045/1-2, 270018/-00046/1; № 270018/3-000013/26; №№ 270018/2-000012/1,2; №№270018/4-000012/1, 14/1, 26/1, 59/2;№ 270018/4-000067/4.

Указанные акты ЭКМП в соответствии с установленным законом порядком, отправлены ответчику для подписания. Часть актов подписаны без разногласий, часть актов подписана с разногласиями, часть актов не подписаны.

В соответствии с пунктом 58 Порядка № 230  руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

При несогласии медицинской организации в актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласия.

Согласно пункту 78 Порядка № 36 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

По составленным актам МЭЭ и ЭКМП по обращению с претензиями КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края» Территориальным ФОМС Хабаровского края проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП, оформленная Актами реэкспертизы от 19.11.2018 № 323, от 12.07.2019 № 222, от 22.07.2019 № 238, от 28.09.2018 № 271 и рекспертиза по результатам МЭЭ, оформленная Актами реэкспертизы от 20.06.2018 № 163, от 25.01.2019 № 12.

Спорные акты, представленные в материалы дела, по результатам реэкспертизы признаны обоснованными и законными, либо были откорректированы в соответствии с заключением реэкспертизы.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, оформленными в соответствии с установленным законом порядке и актами реэкспертизы. 

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, в том числе наличие выявленных нарушений, указанный в актах, размер рассчитанных штрафных санкций ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

В силу части 3.1 статьи 70 АПК РФ  обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. 

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафных санкций в общем размере 1 498 692 руб. 51 коп.

Проверив расчет исковых требований в указанной части, суд признал его юридически и арифметически верным.

Ответчиком ходатайство о применении положений статьи 333 ГК РФ к требованию о взыскании неустойки не заявлено, отзыв не представлен, расчет исковых требований не оспорен.

С учетом установленных обстоятельств, на основании представленных истцом в обоснование своих требований в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств, суд полагает обоснованным и подлежащим удовлетворению требование истца о взыскании с ответчика штрафных санкций в размере 1 498 692 руб. 51 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований суд отказывает.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

При обращении с исковым заявлением истцом платежным поручением от 24.09.2020 № 5767 оплачена государственная в размере 30 490 руб.

Учитывая, что исковые требования удовлетворены частично, расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, то есть, на истца относится государственная пошлина в размере 4 364 руб., на   ответчика - 26 126 руб.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 11 Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>)  в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) штраф в сумме 1 498 692 руб. 51 коп., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 26 126 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                        С.М. Изосимов