АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А11-3776/2023

13 июня 2024 года

г. Владимир

Резолютивная часть решения объявлена 29.05.2024

В полном объеме решение изготовлено 13.06.2024

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Давыдовой Н.Ю.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Угрюмовой М.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (600020, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) об отказе в рассмотрении претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 11.01.2023, выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023;

об обязании территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией от 11.01.2023. 

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: 

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М" (115035, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

В судебном заседании приняли участие:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер": ФИО1 – представитель (доверенность от 10.01.2024 № 1 сроком действия до 31.12.2024, диплом, паспорт); 

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области: ФИО2 – представитель (доверенность от 09.01.2024 № 05-13 сроком действия один год, диплом, паспорт);

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М": ФИО3 – представитель (доверенность от 15.12.2023 № 366/23 сроком действия по 31.12.2024, диплом, паспорт).

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее – ГБУЗВО "ОКОД") обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением (с уточнением от 15.05.2024), в котором просит признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области) об отказе в рассмотрении претензий ГБУЗВО "ОКОД" от 11.01.2023 на заключения по результатам медико-экономических экспертиз № 39419 (части реестровых номеров 2,3,5,6,8,910,11,13,14,15,16,17,19,21,22,23,25,26,27,28,29), № 39420 (в части реестровых номеров 7,8,10), выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023; обязать ТФОМС Владимирской области организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией от 11.01.2023.

К участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М" (далее – ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М").

В судебном заседании 15.05.2024, в котором в порядке части 1 статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 29.05.2024, представитель ГБУЗВО "ОКОД" поддержал заявленное требование с учетом уточнения от 15.05.2024.

ТФОМС Владимирской области и ООО "Страховая компания" Ингосстрах-М" представили в материалы дела отзывы, в которых указывают на необоснованность заявленного ГБУЗВО "ОКОД" требования.

Представители ТФОМС Владимирской области и ООО "Страховая компания" Ингосстрах-М" в заседании суда поддержали изложенную в отзывах позицию.

Проанализировав доводы участвующих в деле лиц, а также представленные в материалы дела документы, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ГБУЗ ВО "ОКОД", ТФОМС Владимирской области и тремя страховыми компаниями Владимирской области (в том числе ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М"), участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, заключен договор от 10.01.2022 № 4/22 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно условиям договора медицинская организация приняла на себя обязательство оказать застрахованному лицу в соответствии с Территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплатить диспансеру (оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу) медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1.1, 7.1 договора)

ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" провело экспертизы качества оказания ГБУЗ ВО "ОКОД" медицинской помощи, результаты которых отразило в актах МЭСС от 16.11.2022 № 39420, от 17.11.2022 № 39419.

ГБУЗ ВО "ОКОД" подписало акты с протоколами разногласий, экземпляр всех актов с протоколами разногласий возвратило в страховую медицинскую организацию. 

ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" рассмотрело протоколы разногласий, с доводами ГБУЗ ВО "ОКОД" не согласилось.

ГБУЗ ВО "ОКОД" направило в адрес ТФОМС Владимирской области претензию от 11.01.2023 № 2-01/10, приложив медицинскую документацию, переписку с ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", протоколы разногласий и копии заключений МЭЭ.

Письмом от 17.10.2023 № КБ-03-59 ТФОМС Владимирской области направил ГБУЗ ВО "ОКОД" копию протокола заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинский организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023.

Согласно указанному протоколу претензия ГБУЗ ВО "ОКОД" от 11.01.2023 № 2-01/10 рассмотрению не подлежит, поскольку не оформлена надлежащим образом и не предоставлены все необходимые материалы.

Не согласившись с выводами ТФОМС Владимирской области, ГБУЗ ВО "ОКОД" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив в совокупности имеющиеся в материалах дела документы, арбитражный суд считает заявление ГБУЗ ВО "ОКОД" подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу приведенных норм права для признания ненормативного правового акта недействительным, решения и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта, решения и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение данным актом, решением и действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов  обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ). 

В силу части 2 статьи 9 настоящего Федерального закона участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

В части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

На основании пункта 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд. 

Согласно частям 1 - 2 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. 

В пункте 82 Порядка № 231н также установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. 

К претензии прилагаются: обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю. 

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Как следует из материалов дела, ГБУЗ ВО "ОКОД" 11.01.2023 направило в ТФОМС Владимирской области претензию № 2-01/10, к которой приложены: переписка со страховой медицинской организацией, медицинская документация, протоколы разногласий № 1370, № 1371, копии актов ЭКМП № 39420, № 39419. 

В оспариваемом протоколе ТФОМС Владимирской области указал, что ГБУЗ ВО "ОКОД" не представило документ, содержащий информацию о дате поступления актов страховой медицинской организации в медицинскую организацию.

Между тем из положений пункта 82 Порядка № 231н и статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, предоставляющих медицинской организации право обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также пункта 83 Порядка № 231н, обязывающего Фонд рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и оформить соответствующее решение, следует, что претензии подлежат рассмотрению.

При этом приведенные нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензий.

Кроме того, указанные в оспариваемом протоколе нарушения не носят неустранимого характера, и в силу перечисленных норм, а также положений пунктов 48, 50, 51 Порядка № 231н могут быть запрошены как в процедуре организации ТФОМС Владимирской области реэкспертизы, так и экспертом в процессе ее проведения.

При таких обстоятельствах решение ТФОМС Владимирской области об отказе в рассмотрении претензий ГБУЗВО "ОКОД" от 11.01.2023 на заключения по результатам медико-экономических экспертиз № 39419 (в части реестровых номеров 2,3,5,6,8,910,11,13,14,15,16,17,19,21,22,23,25,26,27,28,29), № 39420 (в части реестровых номеров 7,8,10), выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023, не соответствует требованиям закона и нарушает права и интересы ГБУЗВО "ОКОД" в сфере экономической деятельности, поскольку влияет на размер финансирования за оказанные медицинские услуги.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах, заявление ГБУЗ ВО "ОКОД" о признании незаконным оспариваемого решения ТФОМС Владимирской области подлежит удовлетворению.

В качестве правовосстановительной меры в соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд счел необходимым обязать ТФОМС Владимирской области в установленном порядке организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 11.01.2023.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина в размере 3 000 руб. подлежит взысканию с ТФОМС Владимирской области в пользу ГБУЗ ВО "ОКОД" в связи с ее уплатой последним в доход федерального бюджета по платежному поручению от 06.03.2023 № 568373.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" удовлетворить.

2. Признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области об отказе в рассмотрении претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 11.01.2023 на заключения по результатам медико-экономических экспертиз № 39419 (в части реестровых номеров 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29), № 39420 (в части реестровых номеров 7, 8, 10), выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023. 

3. Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области в установленном порядке организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 11.01.2023.

4. Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд  через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца со дня его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

СудьяН.Ю. Давыдова