ПЯТНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ  АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ  СУД

Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27 

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А53-34831/2023

город ФИО4-на-Дону

04 октября 2024 года

15АП-7874/2024

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 сентября 2024 года

Полный текст постановления изготовлен 04 октября 2024 года

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Димитриева М.А.,

судей Николаева Д.В., Сулименко Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Сейрановой А.Г. (до перерыва), секретарем Шустевой А.Ю. (после перерыва),

при участии (до перерыва):

от ООО "Гемодиализный центр ФИО4": представитель ФИО1 по доверенности от 02.11.2023, 

от ООО «Капитал Медицинское Страхование»: представитель ФИО2 по доверенности от 01.02.2024,

(после перерыва):

от ООО «Гемодиализный центр ФИО4»: представитель ФИО1  по доверенности от 02.11.2023, 

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»: представитель ФИО3 по доверенности от 01.03.2024,

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»: представитель ФИО2 по доверенности от 01.02.2024,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» на решение Арбитражного суда Ростовской области от 12.04.2024 по делу № А53-34831/2023 об отказе в удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» о взыскании задолженности по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» к обществу с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» о взыскании штрафа,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» обратилось с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» о взыскании 4 354 416 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» также обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи в размере 43 533,60 руб.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области.

Протокольным определением от 05.03.2024 дело А53-34831/23 и дело № А53-2322/24 объединены с присвоением объединенному делу № А53-34831/23.

Решением от 12.04.2024 суд отказал в удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4». 

Иск общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» удовлетворил. 

Взыскал с общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 43 533 руб. 60 коп. штрафа, 2 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Общество с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» обжаловало решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном гл. 34 АПК РФ, и просило отменить судебный акт, принять новый, удовлетворить исковые требования ООО «Гемодиализный центр ФИО4» в полном объеме и отказать в удовлетворении встречных исковых требований ООО «Капитал Медицинское Страхование».

Апелляционная жалоба мотивирована тем, что ООО «Гемодиализный центр ФИО4» документально и в полном объёме обосновало факт оказания услуги перитонеального диализа пациентам. При этом основным, никак не подтверждённым нормативно доводом ответной стороны, положенным в обоснование судебного решения, явился довод о том, что в ходе процедуры перитонеального диализа (проводимой многократно в течение дня на дому пациента, что является спецификой данной процедуры) должен непосредственно присутствовать медицинский работник. Заявитель жалобы отмечает, что нормативно-правовые документы, регулирующие порядок оказания соответствующей медицинской помощи, не устанавливают конкретную периодичность контакта пациента и врача, а также требование о том, что все действия пациентом (приём таблеток, процедуры, и т.д.) должны производиться при непосредственном присутствии врача. При этом сам контроль врача за действиями пациента как таковой не исключает осуществление отдельных действий самим пациентом при наличии врачебного контроля.

В отзывах на апелляционную жалобу общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области просят решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

В соответствии со статьей 18 АПК РФ в составе суда определением и.о. председателя Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2024 произведена замена судьи Гамова Д.С. в связи с уходом в отпуск на судью Николаева Д.В.

В судебном заседании, состоявшемся 09.09.2024, представители лиц, участвующих в деле, поддержали правовые позиции по спору.

Суд, руководствуясь статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, объявил перерыв в судебном заседании до 23.09.2024 до 14 час. 50 мин.

Суд разместил на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о времени и месте продолжения судебного заседания 23.09.2024 до 14 час. 50 мин. (публичное объявление о перерыве и продолжении судебного заседания. В определении о принятии апелляционной жалобы к производству указана возможность получения информации о движении дела на официальном сайте суда в сети Интернет по соответствующему веб-адресу.

После перерыва судебное заседание продолжено 23.09.2024.

Представитель ООО «Гемодиализный центр ФИО4» поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда отменить.

Представители общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» поддержали доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Законность и обоснованность принятого судебного акта проверяется Пятнадцатым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, дополнения к ней, письменных пояснений и отзывов, выслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ООО «Капитал МС» (Страховая медицинская организация, СМО) и ООО «ГЦ ФИО4» (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 2010301 от 27.12.2018 по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно условиям Договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 1, 4.1 Договора).

На основании п. 4.3 Договора в обязанности СМО входит проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2.2. Договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2.3 Договора предусмотрено право страховой медицинской организации применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

В силу п. 6 Договора Организация несёт ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно Приложению №4 к Тарифному соглашению.

СМО не оплатила выставленные Организацией счета за оказанные услуги в период январь - декабрь 2020 года на сумму 4 354 416 руб., указывая на результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи (МЭЭ).

По результатам экспертизы установлено 55 случаев включения Организацией в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Код дефекта согласно Приложению №4 к Тарифному соглашению - 4.6.2.

Указанные нарушения зафиксированы в актах МЭЭ: № 146/1-55 от 02.02.2021. На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы СМО применила к Организации штрафные санкции за нарушение условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 43 533,60 руб.

В соответствии со ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из оснований возникновения гражданских прав и обязанностей является заключенный между сторонами договор.

Согласно ст. 425 Гражданского кодекса Российской Федерации, после заключения условия договора становятся обязательными для его сторон.

В соответствии с положениями ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 ГК РФ).

По условиям п. 4.1 договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3-х рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

В обоснование исковых требований ООО "ГЦ ФИО4" указано на то, что по результатам работы за январь - декабрь 2020 года истцом по договору фактически оказана медицинская помощь (перитонеальный диалез) на сумму 4 354 416 руб., которая не оплачена.

Исковые требования ООО "КАПИТАЛ МС" мотивированы включением в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Так, в выставленные для оплаты счета включены услуги по оказанию перитонеального диализа, проводимого пациентами самостоятельно на дому, без выезда медицинского работника.

В соответствии с частью 6 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. При этом, согласно части 1 статьи 28 Закона целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Таким образом, оплата указанных выше случаев оказания медицинской помощи может осуществляться ответчиком только за счет целевых средств, единственным источником поступления которых в страховую медицинскую организацию являются денежные средства, полученные из Территориального фонда ОМС Кемеровской области по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции сослался на условия договора от 27.12.2018 № 2010301, заключенного истцом и ответчиком, п. 4.1 которого предусмотрено, что ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Кроме того, в соответствии с пунктом 2.2 договора ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств ответчику и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Установив, что объем оказанных услуг является существенным условием договора, объем предъявленных к оплате денежных средств, соответствующих оказанным услугам, превышает объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, суд признал требования истца не подлежащими удовлетворению. Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что страховая медицинская организация на основании Тарифного соглашения, заключенного между Правительством Ростовской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области, страховыми медицинскими организациями, Ростовской областной общественной организацией «Врачебная палата», Ростовской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации заключено «Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области» правомерно начислила Организации штраф за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (пункт (код дефекта) 4.6.2), в виде коэффициента 1 от размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением, составлял 791,52 руб. (Приложение 3.1.2. к Тарифному соглашению). Таким образом, за нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 4.6.2, установлен штраф в размере 791,52 рубль за каждый случай.

Апелляционная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об обязательном медицинском страховании (далее также - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

По такому договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Согласно с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Суд первой инстанции указал, что в выставленных ООО "ГЦ ФИО4" счетах на плату указан следующий код тарифа: 29021100000, где: первые четыре цифры кода - код специальности врача 2902 -нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа; 5 знак - тип посещения: 1 - профилактическое посещение врача, разовое посещение по поводу заболевания; 6 знак - место посещения, способы оказания медицинской услуги: 1 - в поликлинике.

Таким образом, суд первой инстанции установил, что ООО "ГЦ ФИО4" на оплату выставлены счета, в которых указаны ежедневные амбулаторные посещения врача-нефролога в поликлинике с целью проведения перитонеального диализа, однако данные посещения не были отражены в медицинской документации. ООО "ГЦ ФИО4" не выставлялись счета на оплату за посещение врача-нефролога в поликлинике по поводу заболевания, а также за посещение врача на дому (на выезде) при вызове медицинского работника.

В медицинской документации, представленной ООО "ГЦ ФИО4" в материалы дела, отражены посещения 6 пациентов врача-нефролога в поликлинике в 2020 году (без проведения сеанса перитонеального диализа).

При этом тарифы на оплату за амбулаторное посещение врача-нефролога в поликлинике по поводу заболевания и амбулаторное посещение врача-нефролога в поликлинике с целью проведения перитонеального диализа имеют разную стоимость.

Истцу на 2020 год были установлены следующие тарифы на оказание медицинской помощи по профилю «Нефрология» и «Нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа» (тарифы утверждаются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области): Нефрология (код: 29141100000, тип и место посещения: профилактическое посещение врача, разовое посещение по поводу  заболевания  в поликлинике, стоимость: 250 руб.); Нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа (код:29021100000, Профилактическое посещение врача, разовое посещение по поводу заболевания в поликлинике, стоимость: 2 749 руб.).

Принимая решение, суд первой инстанции сослался на следующее.

Согласно п. 2 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 г. N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология" (далее - Порядок) медицинская помощь взрослому населению по профилю «нефрология» оказывается в рамках: скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь взрослому населению по профилю «нефрология» в соответствии с приложениями № 1 - 16 к Порядку. Функции отделения диализа медицинской организации перечислены в пункте 6 Приложения №7 к Порядку, среди которых есть и лечение методами перитонсалыюго диализа больных; оказание сопутствующей лечебно-диагностической помощи в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями по ведению больных, проходящих лечение в отделении. Т.е., оказание лечебно-диагностической помощи (в т.ч. методом перитонеального диализа) должно осуществляться в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1271н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при почечной недостаточности. Проведение обмена перитонеального диализа", утверждающий правила проведения данной процедуры, определяет условиями оказания перитонеального диализа дневной стационар и стационар. Данное требование медицинской организацией выполнено не было. Перитонеальный диализ проводился на дому без непосредственного участия медицинского работника.

ООО "ГЦ ФИО4" опирается на клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа», утвержденные 10.03.2016 Ассоциацией Нефрологов. Данные клинические рекомендации не одобрены научно-практическим Советом Минздрава РФ. Указанный документ носит рекомендательный характер (Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 10 июня 2020 года по делу А53-20991/2019 (стр. 8, копия прилагается) (оставлено в силе Определением Верховного суда № 308-ЭС20-10962 от 03.09.2020)).

Согласно ч. 4 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения. Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года (ч. 10 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ). При этом, проверяемый период оказания медицинской помощи истцом- 2020 год, а клинические рекомендации, на которые ссылается истец, утверждены 10.03.2016, т.е. более 3 лет назад.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайге уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети "Интернет" (ч. 13 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ). Так, на сайте Минздрава РФ (https://cr.minzdrav.gov.ru/) не размещены клинические рекомендации, действовавшие в период оказания медицинской помощи (2020 г.).

Акты МЭЭ № 146/1-55 от 02.02.2021 не обжалованы в установленном законном порядке. В соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы. Повторная медико-экономическая экспертиза проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Положениями пункта 94 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 установлено, что решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведённое до страховой медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчёта с медицинской организацией за отчётный период).

Согласно Определению Верховного Суда РФ от 24 июля 2020 г. № 308-ЭС20-9786 акт экспертизы обжалуется только в фонд, который принимает соответствующее решение. Решение фонда обжалуется в судебном порядке.

ООО "ГЦ ФИО4" не обжаловало акты путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, суд первой инстанции сделал вывод о том, что страховая медицинская организация на основании Тарифного соглашения, заключенного между Правительством Ростовской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области, страховыми медицинскими организациями, Ростовской областной общественной организацией «Врачебная палата», Ростовской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации заключено «Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области» правомерно начислила Организации штраф за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (пункт (код дефекта) 4.6.2), в виде коэффициента 1 от размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением, составлял 791,52 руб. (Приложение 3.1.2. к Тарифному соглашению). Таким образом, за нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 4.6.2, установлен штраф в размере 791,52 рубль за каждый случай.

Между тем, судом первой инстанции не учтено следующее.

Несмотря на гражданско-правовую форму взаимоотношений истца и ответчика, указанные отношения осложнены публичным элементом, поскольку направлены на реализацию конституционного принципа права каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленного ст. 41 Конституции Российской Федерации.

Согласно п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Исходя из смысла указанной нормы, Закон об обязательном медицинском страховании и принимаемые на его основе подзаконные акты направлены на реализацию указанного конституционного права и не могут служить препятствием к его реализации.

Суд апелляционной инстанции соглашается с позицией истца, основывающейся на соблюдении конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

 Правоотношения, возникающие по договору на оказание медицинских услуг и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между истцом и ответчиком, должны обеспечивать прежде всего права пациентов.

Истец, со своей стороны, согласно ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации не вправе отказать обратившимся к нему за медицинской помощью лицам, сославшись на отсутствие выделенных на этих пациентов процедур (объемов) и факта отказа страховой медицинской организации в оплате за оказанные им услуги.

Кроме того, действующее законодательство не предусматривает права отказа в оказании бесплатной медицинской помощи обратившимся по ОМС пациентам даже в том случае, если медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на соответствующий год, не заключила договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В ст. 1 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" указано, что именно этим Законом регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Данный закон, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В статье 4 Закона указано, что основным, помимо прочего, принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данный принцип означает, что при обращении за медицинской помощью застрахованному лицу будет оказана бесплатная медицинская помощь. При этом бесплатность в данном контексте не является абсолютной, а понимается лишь относительно застрахованного лица, которое освобождено от оплаты медицинской помощи постольку, поскольку сама возможность оказания ему такой помощи уже оплачена, только средства на оплату не находятся у застрахованного лица и медицинской организации: они включены в средства ОМС и находятся в фонде ОМС. Именно это является гарантией бесплатности медицинской помощи для застрахованного лица в рамках программ ОМС.

То есть сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна - медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (оплата электроэнергии, водоснабжения, отопления, административно-технического персонала медицинской организации), должны быть оплачены; однако платит медицинской организации за медицинскую помощь не само застрахованное лицо и не из собственных средств, а фонд ОМС, транслируя оплату через СМО.

Согласно ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации, в том числе имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом. Ограничениями по оплате оказанной помощи являются наличие договора со страховой медицинской организацией и размер тарифа обязательного медицинского страхования.

Об ограничениях, связанных с объемами медицинской помощи по решению региональных комиссий ОМС, в данной статье не указывается.

Федеральное законодательство не может ставить и не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг, иное толкование противоречит указанному выше конституционному принципу, законодательство в указанной сфере гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатную медицинскую помощь, при этом, лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, и оказанные Истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В силу ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, приводит доводы со ссылкой на отсутствие нормативно-правового обоснования для оказания услуг перитонеального диализа в спорный период в амбулаторных условиях. В том числе, ссылается на отсутствие в спорный период клинических рекомендаций, утверждённых в установленном порядке и размещённых на сайте Министерства здравоохранения.

При этом Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа» (утв. 10.03.2016 года), на которых в том числе обосновывает свою позицию истец, рассматриваются ответчиком как утратившие силу, - а также в принципе не имеющие нормативно-правового характера хотя бы исходя из наименования.

При этом в последующий период, по мнению ответчика, клинические рекомендации всё же стали иметь нормативный характер, несмотря на своё наименование. То есть, даже из противоречивости правовой позиции ответчика усматривается её ошибочность, - как равно и то, что само по себе название документа не может определять его нормативный либо рекомендательный статус.

Ответчик приводит доводы о том, что в спорный период 2020 года отсутствовали нормативно-правовые документы, предусматривающие возможность оказания перитонеалъного диализа в амбулаторных условиях.

Между тем, тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области от 25.12.2019, действовавшим в спорный период, было прямо предусмотрено проведение перитонеального диализа, в том числе и в амбулаторных условиях, при этом в качестве тарифицируемой единицы был указан день обмена, а не посещение.

Ответчик утверждает, что в соответствии с действующими нормативно правовыми актами единственно возможными условиями оказания перитонеального диализа являются исключительно дневной стационар и стационар, проведение процедуры перитонеального диализа в амбулаторных условиях на дому не было предусмотрено нормативно-правовыми актами.

Однако данный довод ответчика опровергается материалами дела.

В качестве довода ответчиком неоднократно приводится утверждение о том, что заявителем первоначально при рассмотрении дела были сделаны отсылки на клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек», размещенные на сайте Минздрава, и обращает внимание на том обстоятельстве, что данный документ относятся к детской возрастной категории пациентов, при том, что пациенты ООО «ГЦ ФИО4» относятся ко взрослой категории населения. 

При этом в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции данный довод уже находил своё подробное исследование и истцом приводились ссылки на клинические рекомендации в отношении взрослых пациентов с аналогичным содержанием и определениями - «Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек (ХБП)» (так же одобрены Минздравом России, и размещены на сайте Минздрава: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomenoV469 2).

Указывая суду на то обстоятельство, что на сайте Минздрава не были размещены клинические рекомендации, действовавшие в период оказания медицинской помощи (2020 год), ответчик не учитывает, что переход к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществлялся уже позднее рассматриваемого периода, так как соответствующие изменения в п.1 ст.37 Закона №323-Ф3, предусматривающие оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, вступили в силу лишь с 01.01.2022 года.

При этом новые правила использования клинических рекомендаций вводились Федеральным законом от 25.12.2018 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций», который вступил в силу с 1 января 2019 года.

Согласно п. 4 ст. 3 вышеуказанного Закона №489-ФЗ, «...клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения но не позднее 31 декабря 2021 года.»

Учитывая изложенное, Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа» (утв. 10.03.2016 года) сохраняли своё действие в спорный период 2020 года, вплоть до утверждения новых клинических рекомендаций по новым правилам уже в 2021 году. Указанные же клинические рекомендации прямо предусматривают возможность лечения пациентов методом перитонеального диализа в амбулаторных условиях, указания на самостоятельный характер проведения процедур самим пациентом, а также содержат показания, противопоказания и иные конкретные условия оказания подобной медицинской помощи.

Соответственно, вопреки утверждениям ответчика, нормативно-правовое обоснование для оказания услуг перитонеального диализа в спорный период в амбулаторных условиях прямо находит своё выражение в целом ряде действовавших в указанный период нормативно-правовых актов, как на федеральном, так и на региональном уровне, в том числе: в действовавших Клинических рекомендациях «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа» (утв. 10.03.2016 года); в утверждённых Министерством здравоохранения и Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; в положениях Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (утв. Постановлением Правительства Ростовской области от 09.12.2019 №915).

Таким образом, истец предпринял все необходимые меры, свидетельствующие о необходимости оказания бесплатной медицинской помощи, а также намерении получить возмещение своих затрат, в то время как ответчик никаких действий по исполнению своих предусмотренных законом обязательств не выполнил. Также, в соответствии с п. 7 ст. 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.Из данного положения усматривается, что именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за выделением средств из нормированного страхового запаса ТФОМС, следовательно, и бремя доказывания необходимости выделения указанных средств лежит на ответчике, а не на истце.

Апелляционный суд считает, что истцом оказаны медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования в указанном в иске объеме, что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, качество услуг не признано ненадлежащим, иного в порядке ст. 65 АПК РФ не доказано, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, ответчиком не опровергнуто, следовательно, оказанная застрахованным лицам медицинским учреждением медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.

Согласно сведениям из открытых источников, перитонеальный диализ - метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного. В брюшной полости имеется пространство, которое называется перитонеальным. Это пространство ограничено тонкой оболочкой, которая называется брюшиной (перитонеальной мембраной). 

            При проведении перитонеального диализа специальная жидкость, которая называется «диализирующим раствором», вливается в полость брюшины. Данный раствор остается в полости брюшины несколько часов. За это время продукты обмена и избыток жидкости переходят из крови в диализирующий раствор через брюшину (т.н. фильтр). Через несколько часов использованный диализирующий раствор сливается и замещается свежим. Этот процесс называется перитонеальным обменом и повторяется 4-5 раз в день.

            С учетом изложенного, довод страховой организации о невозможности предоставления медицинской услуги по перитониальному диализу в условиях дневного стационара или стационара означал бы пожизненное лишение пациента возможности нахождения вне учреждения здравоохранения. 

            Вместе с тем, особенности перитонеального диализа заключаются именно в возможности нахождения пациента на абмулаторном наблюдении в период проведения данного вида диализа.

            Медицинской организацией в полном объеме предоставлены пациентам медицинские услуги по перитонеальному диализу. Каких-либо жалоб со стороны пациентов в части оказанных медицинских услуг не поступило.

            С учетом сложившейся кассационной практики округов (постановление Арбитражного суда Московского округа от 05.10.2021 по делу № А40-113896/2020, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского окурга от 28.04.2022 по делу № А75-6772/2021, постановление Арбитражного суда Уральского округа от 25.05.2023 по делу № А71-1572/2022, постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 18.12.2023 по делу № А28-13997/2022) фактически оказанные медицинские услуги подлежат оплате страховой организации и в том случае, если методика их оказания основана на Клинических рекомендациях по лечению, не одобренных в установленном законом порядке. Кроме того, с учетом сложившейся практики в округах, допустимо ведение амбулаторного пациента с использованием любых доступных средств связи с предоставлением такому пациенту медикаментов и медицинского оборудования, предусматривающих соответствующий вид лечения. 

            В данном случае проведение перитонеального диализа пациентам по заявленным к возмещению 4 354 416 руб. производилось обществом с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» с учетом наиболее щадящего метода лечения, предусмотренного клиническими рекомендациями, пациенты в рамках использованной методики лечения были обеспечены всем необходимым оборудованием и медикаментами, находились на связи с лечащим врачом посредством средств телефонии. Выставленные страховой организации счета содержат указания на дни приема (ведения) пациента.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. На основании изложенного, учитывая установленные по делу обстоятельства, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что доводы апелляционной подлежат удовлетворению.

Судебная коллегия отдельно отмечает, что принятие судебного акта об отказе в возмещении стоимости медицинских услуг в рамках проводимого медицинскими учреждениями Ростовской области перитонеального диализа нарушает потенциальные права и интересы неопределенного круга лиц (пациентов, находящихся на лечении с использованием методики перитонеального диализа), поскольку по существу лишает их права на получение соответствующей медицинской услуги в рамках обязательного медицинского страхования. В случае признания невозможным оказания медицинской помощи в виде перитонеального диализа путем амбулаторного приема и оплаты соответствующего приема за счет средств ОМС при ведении пациента удаленно значительное число пациентов будут лишены возможности вести полноценную с учетом их заболевания жизнь, будучи пожизненно прикованными к стационару в ожидании операции по пересадки почки. Указанное недопустимо, поскольку нарушает конституционное право на здоровье.

В силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены обжалуемого в апелляционном порядке решения является неполное выяснение обстоятельств, имеющих знание для дела, не соответствие выводов суда обстоятельствам дела, а также неправильное применение норм материального права.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежат распределению в порядке ст. 110 АПК РФ.

 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 12.04.2024 по делу № А53-34831/2023 - отменить.

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 4 354 416 рублей, судебные расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение искового заявления в размере 44 772 рубля.

В удовлетворении встречного иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО4» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) судебные расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в размере 3 000 рублей.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу.

Председательствующий                                                           М.А. Димитриев

 

Судьи                                                                                             Д.В. Николаев

 

Н.В. Сулименко