Именем Российской Федерации 

 

РЕШЕНИЕ

 

 

Дело № А40-146223/23-107-1123

04 марта 2024 года

г. Москва

Резолютивная часть решения изготовлена 30 января 2024 года.

Полный тест решения изготовлен 04 марта 2024 года.

 

 Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Ларина М.В., единолично, при ведении протокола помощником судьи Пациным В.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А40-146223/23-107-1123 по иску ООО "МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ" (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>) к ответчику ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>), третье лицо: МГФОМС (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>) о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги по договору № 47 от 18.01.2021 за февраль 2021 года в размере 103 930,32 р., при участии представителя истца: ФИО1, доверенность от 15.06.2023, паспорт, диплом, представителей ответчика: ФИО2, доверенность от 15.12.2023, паспорт, диплом, представителей третьего лица: ФИО3, доверенность от 28.12.2022, удостоверение, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО "МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ" обратилось в суд к ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" с требованием о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги по договору № 47 от 18.01.2021 за февраль 2021 года в размере 103 930,32 р.

Истец заявленные требования поддержал.

Ответчик по исковым требованиям возражал по доводам отзыва.

Выслушав лиц участвующих в деле, исследовав и оценив, имеющиеся в деле документы, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований в виду следующего.

Как следует из материалов дела, В 2021 году между ООО «МЦ Диалог», ООО «СК «Ингосстрах-М» и МГФОМС действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 № 47 (далее - Договор).

В соответствии с п. 1.1 Договора предметом Договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и установленными объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5.1. Договора медицинская организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями Договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках установленных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи и по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11,2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст, 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В свою очередь, согласно п. 121 Правил ОМС в соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

В силу ч. 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В спорный период (февраль 2021 года) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля).

По результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля (далее -МЭК) счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за февраль 2021 года, применен код дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов, а именно: некорректный номер медкарты (поле C_I)», который является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (акт МЭК имеется в материалах дела), в связи с чем, страховая компания (ответчик) не перечислила по счету и реестру за февраль 2021 года денежные средства в размере 103 930,32 р. приходящиеся на оказанные медицинские услуги, в отношении которых МГФОМС выявлены нарушения и было отказано в выплате, что послужило основанием для обращения в суд.

Судом по выявленным МГФОМС нарушения установлено следующее.

В соответствии с п. 7.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать   медицинскую   помощь   по   территориальной    программе,   оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в МГФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 148 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, коды дефектов, относящиеся к разделу 5 (нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку контроля, предусматривают установление значения коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи равного «1», что соответствует полной неоплате случаев медицинской помощи, оказанной с указанными нарушениями.

Таким образом, ООО «СК «Ингосстрах-М» соблюден порядок оплаты медицинской помощи, установленный законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В 2021 году действовала Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденная постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП. (далее - Территориальная программа).

В соответствии с пунктами 4.12.3 и 4.12.4 Территориальной программы оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара или круглосуточного | стационара, осуществляется за законченный или прерванный случай лечения заболевания (под прерванным случаем лечения заболевания понимается прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований).

В целях упорядочения ведения учета и отчетности в условиях взаимодействия органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 утверждена, в том числе, учетная форма № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому».

Требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, приведено в Инструкции по заполнению учётной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утверждённой приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учётной медицинской документации», в соответствии с которой статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, является статистическим учётным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара) заполняется на всех пациентов, выбывших из стационара (дневного стационара), любого типа, в том числе родильниц. Указанная карта заполняется также на выбывших новорождённых, родившихся больными или заболевших в стационаре.

Истец входит в перечень медицинских организаций, оказывающих услуги по проведению заместительной почечной терапии в условиях дневного стационара.

В соответствии с п. 8.23 Договора медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с МГФОМС и страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования согласно п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 (раздел 4.3.1 - общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования).

Согласно статье ч. 7 ст. 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ субъекты Российской Федерации и (или) территориальные фонды вправе создавать, развивать и эксплуатировать региональные информационные системы обязательного медицинского страхования, интегрированные с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в соответствии с п. 9.24(3) Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, МГФОМС является оператором Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования, осуществляет деятельность по ее созданию, развитию и эксплуатации, в том числе автоматизированный сбор, хранение, обработку, обобщение информации, содержащейся в ее базах данных, а также предоставление информации Департаменту здравоохранения города Москвы и участникам обязательного медицинского страхования в рамках установленного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных, законодательством Российской Федерации об информации, информационных технологиях и о защите информации.  

Информационное взаимодействие участников системы обязательного медицинского страхования города Москвы осуществляется в соответствии с порядком, определенным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов.

В спорный период действовал Регламент информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденный приказом МГФОМС от 01.12.2020 № 420 «Об утверждении новых версий регламентирующих документов МГФОМС в части информационного взаимодействия» (далее - Регламент).

Приложением № 2 к указанному Регламенту (п. 5) установлено требование об уникальности номера медицинской карты выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, в соответствии с которым «считаются ошибочными и бракуются все выявленные записи с повтором номера медицинской карты/истории болезни в счете одной МО» (приложение № 1).

Таким образом, при каждом случае лечения на пациента заводится новая медицинская карта, которой присваивается новый номер, что соответствует требованиям Инструкции по заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».

Следовательно, применение кода дефекта 5.1.4 при оплате счетов за февраль 2021 года законно и обоснованно.

Следует учесть, что в обоснование своей позиции истец приводит отдельные (общие) нормы и выдержки из нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования, не указывая при этом ни одной нормы, которая была нарушена при проведении медико-экономического контроля в спорный период и свидетельствовала бы о неправильном применении кода дефекта 5.1.4.

Акт сверки взаимных расчетов, на который ссылается истец как на подтверждение задолженности со стороны ответчика, подписан только со стороны ООО «МЦ Диалог», что в соответствии со ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), а также сложившейся судебной практикой не может служить доказательством по делу.

Кроме того, реестр счетов за февраль 2021 года не доказывает оказание медицинских услуг, как утверждает истец, так как не относится к первичной медицинской документации.

ООО «МЦ Диалог» не оспорен акт медико-экономического контроля за февраль 2021 года в установленном законодательством порядке. Срок исковой давности по заявленным требованиям истек.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения (акты) страховой медицинской организации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Аналогичная норма установлена п. 92 Порядка контроля.

На протокол разногласий МГФОМС в адрес ООО «МЦ Диалог» был направлен ответ (приложение № 2). При этом истец указываем что ситуация не была разрешена.

В соответствии с ч. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Аналогичное положение установлено п. 95 Порядка контроля.

Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться 1 в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании ч. 4 ст. 198 АПК РФ указанное заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов.

ООО «МЦ Диалог» не обжаловало Акт МЭК за февраль 2021 года в арбитражный суд в соответствии со статьей 198 АПК РФ.

В то же время взыскание средств, неоплаченных по результатам медико-экономического контроля, без оспаривания в судебном порядке соответствующих заключений невозможна.

Пропуск срока на обжалование решений и действий (бездействия) является самостоятельным и достаточным основанием для отказа в удовлетворении требования (определение Верховного Суда Российской Федерации от 15.07.2020 № 310-ЭС20-9456 по делу № А83-9736/2019, определение Верховного Суда Российской Федерации от 07.07.2020 № 310-ЭС20-5594 по делу № А83-2962/2019, определение Верховного Суда Российской Федерации от 02.09.2019 № 304-ЭС19-13879 по делу № А45-36622/2017).

Таким образом, требования ООО «МЦ Диалог» не подлежат удовлетворению, в том числе в связи с пропуском медицинской организацией сроков обжалования результатов медико-экономического контроля.

Пунктом 1 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Доказательств, подтверждающих неисполнение или ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по Договору в материалы дела истцом не представлено.

Учитывая изложенное, требования истца суд считает необоснованными, недоказанными и не подлежащим удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки, понесенные истцом, относятся на истца в порядке, предусмотренном статьями 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 110, 167, 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Отказать ООО "МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ" в удовлетворении требований к ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги по договору № 47 от 18.01.2021 за февраль 2021 года в размере 103 930,32 р.

Решение подлежит исполнению после вступления в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.

 

СУДЬЯ

М.В. Ларин