ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                            Дело № А20-877/2021

18.04.2022

Резолютивная часть постановления объявлена 11.04.2022.

Полный текст постановления изготовлен 18.04.2022.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Демченко С.Н. судей: Луговой Ю.Б. и Сулейманова З.М.,                            при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,                       рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.12.2021 по делу              № А20-877/2021, при участии в судебном заседании представителей от общества с ограниченной ответственностью Фирма «СЭМ» ФИО2 (по доверенности от 08.02.2022), представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики ФИО3 (по доверенности № 340 от 30.12.2022), в отсутствии представителей третьих лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Фирма «СЭМ» (далее – истец, ООО фирма «СЭМ», общество) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее –ответчик, фонд, ТФ ОМС КБР) о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики в период с 01.04.2020 по 31.12.2020 в размере 9 698 072 руб. 45 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 98438 руб. 32 коп. за период с 24.03.2020 по 26.02.2021, с дальнейшим  начислением начиная с 26.02.2021 до момента фактического исполнения обязательства. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 АПК РФ судом привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РСО-Алания, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области, общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование». 

В ходе судебного разбирательства истец, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил заявленные требования, в связи с частичной оплатой ответчиком долга после подачи иска в суд, просил суд взыскать с фонда остаток задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики в размере 226 266 руб. 16 коп. Уточненные требования истца приняты судом первой инстанции к производству.   

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.12.2021 исковые требования удовлетворены, с фонда в пользу общества  взыскана задолженность за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики задолженность в размере 226 266 руб. 16 коп. (22000 + 6500 +197766,16), а также государственная пошлина в размере 71490 руб.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просил решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.12.2021 отменить и принять по делу новый судебный акт. Апеллянт указал, что основания для удовлетворения иска у суда отсутствовали, поскольку истцом неправильно указана страховая принадлежность застрахованных лиц, которые перечислены в составленных ответчиком актах №88 от 30.09.2020, № 94 от 02.11.2020, № 117 от 26.12.2020, что не позволяет ТФ ОМС КБР выставить счета в территориальный фонд по месту страхования в целях возмещения денежных средств. ТФОМС субъектов РФ отказали в возмещении средств ОМС, так как на момент оказания медицинской помощи лица были застрахованы в другом субъекте, медицинской организацией некорректно заполнены поля реестра счетов, в связи с чем, ответчиком в последующем периоде удержана спорная сумма. 

В отзыве на апелляционную жалобу, истец просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. 

В отзыве на апелляционную жалобу третье лицо ООО ««Капитал медицинское страхование» оставило принятие решения на усмотрение суда. Иные, привлеченные к участию в деле третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, отзыв на заявление не представили.

В судебном заседании представители истца и ответчика поддержали доводы  жалобы и отзыва на нее, одновременно дали пояснения по обстоятельствам спора. 

Судебное заседание проведено в отсутствие представителей третьих лиц в соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы, проверив правильность решения Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.12.2021 по делу № А20-877/2021 в апелляционном порядке в соответствии с требованиями главы 34 АПК РФ, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что решение суда первой инстанции надлежит оставить без изменения, по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО «СЭМ» с 2016 включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (код МО 070566) (том 1 л. д. 74-92), осуществляет медицинскую деятельность в соответствии с Лицензией от 08.06.2020 №ФС-07-01-000157 с приложениями на осуществление медицинской деятельности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, независимо от их территориальной принадлежности и места жительства (лицензия представлена применительно к спорному периоду, том 1 л. д. 66-73).

За период с 01.01.2020 по 31.12.2020 истец оказал медицинские услуги в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Кабардино- Балкарской Республики лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации на общую сумму 23 419 917 руб. 56 коп., что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. 

Обществом в адрес фонда направлены счета, которые приняты к оплате ответчиком, о чем составлены акты медико-экономического контроля.

Оказанные застрахованным лицам медицинские услуги оплачены не в полном объеме, что явилось основанием для направления истцом в адрес ответчика претензии от 22.01.2021 исх.№ 1/2021 о погашении задолженности, неисполнение которой явилось основанием для обращения истца с исковым заявлением в суд. 

Остаток долга на дату подачи иска в суд составлял 9698072,45руб. 

В ходе судебного разбирательства ответчиком частично произведена оплата долга не сумму 9 471 806 руб. 29 коп., что подтверждено выпиской операций по счету (том 3 л. д. 4-7). Остаток не оплаченной медицинской услуги за июнь, июль, сентябрь 2020 составил 226 266 руб. 16 коп.

Ответчик, возражая против заявленных требований с учетом их уточнения, указал, что истцом неверно указана страховая принадлежность застрахованных лиц, в связи с чем, составлены акты № 88 от 30.09.2020, № 94 от 02.11.2020, № 117 от 26.12.2020, на основании которых ответчиком спорная сумма удержана в последующем периоде. 

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС.

Разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее - Правила №108н) установлен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 166 Правил №108н (в редакции, действующей в спорный период), медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Согласно пункту 167 Правил №108 установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. 

В силу пункта 168 Правил №108, при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС как организация, оказывающая специализированную медицинскую помощь и наделено правом на получение оплаты за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь (часть 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Судом первой инстанции установлено, что в июне 2020 года истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил в адрес фонда для оплаты счёт № 070566-мтр-2006 от 15.07.2020 на сумму 832 064 руб.85 коп. (том 2 л. д.17-18) с приложением реестра счетов (том 2 л. д. 62-66). ТФОМС КБР проведен медико - экономический контроль предъявленного к оплате счета, по результатам которого составлен соответствующий акт от 16.07.2020, в связи с отсутствием дефектов счет принят к оплате (том 2 л.д.16). 

Вместе с тем, после принятия к оплате указанного счета, ответчик отказал в возмещении 22 000 руб., о чем составлен акт № 88 от 30.09.2020 (том 2 л. д. 144), согласно которому фондом не приняты к возмещению следующие счета истца: № 9 от 15.10.2019 полис №2049830884000018 на сумму 3 500 руб., на сумму 6 500 руб. и на сумму 5 000 руб., а также счет №12 от 16.01.2020 полис №2694889780000280 на сумму     7 000 руб. 

В июле 2020 года истец в адрес ответчика направил для оплаты счёт №07056'6-мтр-2007 от 13.08.2020 на сумму 1 810 138 руб. 91 коп. (том 2 л. д. 20-22) с приложением реестра счетов. ТФОМС КБР по результатам проведенного медико - экономического контроля, в связи с отсутствием дефектов, счет принят к оплате, о чем составлен соответствующий акт от 20.08.2020 (том 2 л. д. 19). 

Впоследствии ответчик не принял к возмещению сумму 6 500 руб. по счету истца №11 от 16.12.2019 №полиса 0758340868000088, о чем составлен акт № 94 от 02.11.2020.  (том 2 л.д.143).

Кроме того, в сентябре 2020 года истец предъявил ответчику к оплате счёт №070566-мтр-2009 от 14.10.2020 на сумму 2 175 369 руб. 14 коп. за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги (том 2 л.д. 28-29), по результатам проведения проверки которого ТФОМС КБР составлен акт медико-экономического контроля, в связи с отсутствием дефектов счет принят к оплате (том 2 л.д.27). 

После принятия к оплате указанного счета и составления акта медико-экономического контроля, ответчик не принял к возмещению 197 766 руб. 16 коп., о чем составлен акт №117 от 26.12.2020, согласно которому не приняты к возмещению счета истца: № 12 от 16.01.2020 полис №0790499773000151 на сумму 3 000 руб. и № 070566-мтр-2001 от 17.02.2020 полис №07485408200000034 на сумму 194 766 руб. 16 коп. 

Как следует из материалов дела, причиной отказа фонда в возмещении денежных средств обществу и их удержание в последующем периоде, явилось неверное указание страховой принадлежности застрахованных лиц, а также отказ территориальных фондов в возмещении выставленных фондом счетов. 

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования истца, указал, что после проведения медико-экономического контроля и принятия к оплате счетов истца, составление указанных актов №88 от 30.09.2020, №94 от 02.11.2020 и №117 от 26.12.2020, не предусмотрено нормами действующего законодательства. В связи с чем, отказ фонда от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является неправомерным.  

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции о необоснованном отказе фонда в возмещении стоимости оказанных медицинских услуг. 

Установленные судом первой инстанции обстоятельства о фактическом оказании обществом медицинских услуг в заявленном объеме не опровергнуты фондом (в том числе в апелляционной жалобе) путем представления доказательств, соответствующим положениям статей 67, 68 АПК РФ.

Информационное взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок №79), которым установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (части 1, 2 статьи 43 Закона №326-ФЗ).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 №29н (далее - Порядок №29н), в соответствии с пунктами 32, 33 которого, медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи.

Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка №79. ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится: 1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета; 2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования; 3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (пункты 33, 34 Порядка №29н, пункт 2 таблицы 24 Порядка №79).

В соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за июнь-июль и сентябрь 2020 на спорную сумму, фондом нарушений не установлено, что подтверждается соответствующими актами медико-экономического контроля №А070566_06202003 от 16.07.2020, №А070566_07202005 от 20.08.2020 и № А070566_09202002 от 19.10.2020, которыми счета общества приняты к оплате в полном объёме.

Доводы фонда о последующем обнаружении неверного указания страховой принадлежности застрахованных лиц, как основание для отказа в возмещении спорных сумм, судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку выявление некорректного заполнения реестров счетов на оплату осуществляется на этапе медико-экономического контроля, по результатам проведения которого фондом нарушений не установлено, медицинской организации какие-либо уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений не направлялись.

Доказательств, подтверждающих, что фактически медицинская помощь не оказана или документы недостоверны, ответчиком в материалы дела не представлено.

То, что обнаруженное фондом в последующем некорректное заполнение реестров счетов на оплату в данном случае влияет на порядок финансирования медицинских организаций, ответчиком не подтверждено. 

Положения Закона №326-ФЗ не предусматривают отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг по указанным основаниям.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции считает, что выводы, изложенные в обжалуемом решении, соответствуют обстоятельствам дела, нормам материального и процессуального права. 

Нарушений норм, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, суд апелляционной инстанции не установил.

На основании вышеизложенного, решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.12.2021 по делу № А20-877/2021 является законным и обоснованным, оснований для его отмены или изменения, предусмотренных статьей 270 АПК РФ, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ госпошлина по апелляционной жалобе относится на ее подателя, но взысканию в федеральный бюджет не подлежит, в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации. 

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.12.2021 по делу № А20-877/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий 

Судьи                   

С.Н. Демченко 

Ю.Б. Луговая

З.М. Сулейманов