АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-9268/2019

г. Ярославль

19 августа 2019 года

Резолютивная часть решения принята  13 августа 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Танцевой В.А. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Волковой О.В. 

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление  негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

о   взыскании   969169,89  руб.

третье лицо - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

при участии

от истца – ФИО2 по доверенности № 156 от 09.01.2019 г.

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 12 от 19.04.2019 г.  

от третьего лица – не явились

установил:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" о   взыскании   969 169,89  руб. долга, 15 991,30 руб. пен, с продолжением начисления пени на сумму долга по день исполнения обязательства.

Определением арбитражного суда Ярославской области от  06.08.2019 г. произведена замена судьи Фирсова А.Д. на судью Танцеву В.А.

Рассмотрение заявления в первой инстанции арбитражного суда производится с самого начала (ч. 5 ст. 18 АПК РФ).

Определением от 29.05.2019 г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований на предмет спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

Ответчик пояснил, причины   неоплаты  ответчиком   выставленных   счетов  в оспариваемом периоде счета не были оплачены поскольку истцу был установлен объем финансирования, который был исчерпан, просят снизить размер неустойки по ст. 333 ГК РФ, по объему и качеству не возражают.

В судебном заседании в порядке ст. 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ был объявлен перерыв до 13.08.2019 г. до 15  час. 20 мин.

Информация о перерыве в судебном заседании была размещена в сети Интернет, а также имеется отметка в протоколе судебного заседания.

После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей сторон.

От истца поступило ходатайство об уменьшении исковых требований в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, отказались от требований в части взыскания неустойки, просит взыскать 969 169,89 руб. основного долга.

Судом ходатайство принято к рассмотрению. 

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль и ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД» заключен договор № 62 от 01.01.2016г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 1 договора Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании».

В силу пункта 4.1 Договора Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления  указанных  средств  на  расчетный  счет  организации  на  основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяц включительно, (п.6 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010).

В соответствии с п. 5.6. Договора Истцом (НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД») выставлены счета № 12 от 14.01.2019, №2881 от 11.12.2018 ответчику за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

По акту медико-экономического контроля № 69 от 25.01.2019 (далее по тексту- «акт МЭК») Ответчиком отказано в оплате оказанной Истцом медицинской помощи по коду ошибки «5.3.2.» (превышение распределенного объема) на общую сумму 969 169,89 руб. по впервые поданному счету № 12 от 14.01.2019 г. за услуги оказанные в ноябре- декабре 2018г. (34 случая вид медицинской помощи «дневной стационар», «стационар» профиль «терапия», «эндокринология», «неврология», «пульмонология», «офтальмология», «колопроктология», «кардиология», «ревматология», «урология», «хирургия») на сумму 792 792,40 руб.; по повторно предъявленному (в соответствии с п. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом МинздравсоцразвитияРоссии от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) счету № 2881 от 11.12.2018 г. за услуги оказанные в ноябре 2018 г. (7 случай вида медицинской помощи «стационар» профиль «эндокринология», «урология»,- «неврология») на сумму 176 377,49 руб.

В связи с отказом в оплате оказанных медицинских услуг по ОМС по акту МЭК № 69 от 25.01.2019 Истец предъявил претензию № 244 от 08.02.2019 года. Данная претензия получена ответчиком 08.02.2019, что подтверждается регистрацией входящей корреспонденции, ТФОМС ЯО, что подтверждается регистрацией входящей корреспонденции (№587 от 08.02.2019 года) и ответчиком (см. копию уведомления о вручении 18.02.2019г.).

Ответчик (в лице Филиала) письмом №55 от 01.03.2019 года отклонил претензию в полном объеме (полностью в заявленной сумме). ТФОМС ЯО решением №486 от 20.02.2019 отклонил рассмотрение претензии.

Истец в исковом заявлении пояснял, что приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области № 186 от 17.02.2015 года «О внесении изменений в приказ от 22.05.2013 года № 1191-1» установлено, что отделение эндокринологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» согласно Приложению № 2 «Рекомендации по маршрутизации пациентов с эндокринными заболеваниями при оказании плановой и экстренной медицинской помощи» входит в перечень медицинских учреждений по маршрутизации пациентов с эндокринными заболеваниями при оказании плановой и экстренной медицинской помощи жителям города Ярославля. Кроме того, согласно Приложению № 1 указанного выше приказа, на территории города Ярославля специализированная, в том числе высокотехнологическая медицинская помощь по профилю «эндокринология» оказывается в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД». Это не учитывает Ответчик, отказывая в оплате случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам, которым оказана стационарная помощь по профилю эндокринология.

Истец обращался с письмами № 01-02а/1428 от 20.08.2018 г. в Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области № 01-07/1428 от 20.08.2018 г. с вопросом о рассмотрении на заседании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования об увеличении объемов медицинской помощи по профилю «эндокринология» в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС на 2018 год на 170 случаев госпитализации.

24.10.2018 истец обращался с  письмом №1862 в Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области письмом от 24.10.2018 г. с вопросом о рассмотрении на заседании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования об увеличении объемов медицинской помощи по профилю «эндокринология» в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС на 2018 год на 247 случаев госпитализации.

19.11.2018 г. истец обращался к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области с письмом № 2035 на комиссию по разработке территориальной программы ОМС о внесении изменений в госзадание с просьбой об увеличении установленных объемов.

12.11.18 истец обращался с  письмом № 1984  в Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области письмом об увеличении госзадания по оказанию жителям ЯО специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках территориальной программы госгарантий на 2018 год: 1. увеличение объемов медицинской помощи по профилю «эндокринология» в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС на 2018 год на 197 случаев госпитализации; 2. Увеличение объемов медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС на 2018 год на 224 случая госпитализации.

Письмом № 2247 от 18.12.2018 г. истец обратился в Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области об увеличении госзадания по оказанию жителям ЯО специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках территориальной программы госгарантий на 2018 год: 1. увеличение объемов медицинской помощи по профилю «эндокринология» в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС на 2018 год на 167 случаев госпитализации; 2. Увеличение объемов медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках базовой программы ОМС на 2018 год на 153 случая госпитализации.

18.12.18 истец обратился в ЯФ ООО «Страховая компания РЕСО-Мед» письмом № 2244 с просьбой об увеличении объемов на декабрь 2018 года госзадание по стационарной помощи в количестве 35 случаев по специализированной помощи, по ВМП – 0 случаев.

Ответчиком отказано в оплате оказанной НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» медицинской помощи по ОМС по акту медико-экономического контроля № 69 от 25.01.2019, по коду ошибки «5.3.2.» (превышение распределенного объема) на общую сумму 969 169,89 руб. (Девятьсот шестьдесят девять тысяч сто шестьдесят девять руб. 89 коп.)

По данным истца задолженность ответчика по оплате стоимости оказанных медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию по счетам № 12 от 14.01.2019, № 2881 от 11.12.2018 составила 969 169,89 руб.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказывается, истец обратился в суд с иском о взыскании задолженности и неустойки.

В ходе судебного разбирательства истец обратился с ходатайством об отказе от исковых требований в части взыскания неустойки. В соответствии с ч.2 ст. 49 АПК РФ, учитывая, что отказ от иска в части взыскания неустойки не противоречит действующему законодательству, не нарушает права и интересы других лиц, суд считает возможным принять отказ, производство по делу в этой части прекратить на основании п. 4 ч. 1 ст. 150 АПК РФ.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению в уточненном размере по следующим основаниям. 

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованному лицу установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражений по объему и качеству оказанной услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Отказывая медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг, Страховая компания сослалась на превышение истцом согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Превышение объемов медицинской помощи не может служить основанием для отказа в иске.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Ответчик не оспаривает факт оказания медицинской организацией медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Следует также учесть, что в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Учитывая изложенное, суд считает доводы ответчика необоснованными, требования истца подлежащими удовлетворению в заявленном объеме.

Госпошлина, уплаченная истцом при подаче иска, подлежит возмещению истцу с ответчика. Излишне уплаченная сумма госпошлины подлежит возврату истцу из средств Федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 49, 110, п. 4 ч. 1 ст. 150, 151, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Принять отказ истца от иска в части требования о взыскании неустойки, производство по делу в данной части прекратить.

Взыскать с  общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (ИНН   

<

***>, ОГРН   

<

***>) в пользу  Негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги"  (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) 969169,89 руб. долга,  22383 руб. в возмещение расходов по госпошлине.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Возвратить истцу из средств Федерального бюджета госпошлину в сумме 320,22 руб., уплаченную по платежному поручению №1552 от 01.04.2019.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Танцева В.А.