АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №  А45-28626/2017

г. Новосибирск

28 июня 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена  25 июня 2018 года.

     Решение изготовлено в полном объеме    28 июня 2018 года.

 

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи  Хорошуля Л.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Карасук  открытого  акционерного  общества «Российские  железные  дороги» (632865,  

<

...>,  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (630007,  

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

 третьи  лица,  не  заявляющие  самостоятельных  требований  относительно  предмета  спора,  Территориальный  фонд  обязательного   медицинского  страхования  Новосибирской  области, 

Министерство  здравоохранения Новосибирской  области,

о  взыскании 248 925 рублей  11 копеек,

при участии представителей:

истца – ФИО2 – доверенность от 14.06.2016, паспорт,

ответчика – ФИО3 – доверенность №12 от 20.11.2017, паспорт, ФИО4 – доверенность №10 от 10.10.2017, паспорт, 

ФИО5 – доверенность №11 от 10.10.2017, паспорт,

                                                 У С Т А Н О В И Л:

негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Карасук открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее – НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД») обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД») о взыскании 206 328 рублей 58 копеек задолженности за оказанные в 2015 году медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования сверх установленных объемов, 42 596 рублей 53 копеек  неустойки за несвоевременную оплату стоимости оказанных услуг, всего 248 925 рублей 11 копеек.

Требования истца нормативно обоснованы статьями  15, 37-39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы неисполнением ответчиком обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ответчик отклонил требования истца как необоснованные, ссылаясь на превышение объемов установленной медицинской помощи.

Третье лицо Министерство здравоохранения Новосибирской области представило отзыв на исковое заявление, которым просило в удовлетворении исковых требований отказать. При этом Министерство здравоохранения Новосибирской области полагало, что медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленного объема предоставления медицинской помощи, не подлежат оплате страховой медицинской организацией, а должны быть отнесены на убытки от своей деятельности.

Судом рассмотрено и отклонено ходатайство ответчика о назначении по делу судебной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной истцом в 2015 году. При постановке данного вывода суд исходил из наличия в материалах дела достаточных доказательств, позволяющих разрешить спор по существу без назначения судебной экспертизы.

Кроме того, судом принято во внимание, что отказ в оплате стоимости оказанных истцом медицинских услуг был мотивирован ответчиком только превышением установленных объемов медицинской помощи.

Исследовав и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, выслушав объяснения участвующих в деле лиц, арбитражный суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению ввиду нижеследующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных 7 медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку истец включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Новосибирской области, бесплатной медицинской помощи на 2015 год, утвержденной Постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области № 221 от 11.12.2014, он имел право оказывать специализированную медицинскую помощь.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» (страховой медицинской организацией) и   НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД» (организацией) заключен договор №37 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с условием о ежегодном пролонгировании, согласно которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь, медицинская организация (истец) обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н (далее - Правила ОМС).

Объем предоставления медицинской помощи на 2015 год в отношении НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД» установлен Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 269 738 рублей 50 копеек.

В 2015 году НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД» была оказана медицинская помощь гражданам, имеющим страховой полис ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 461 795 рублей 07 копеек.           Требование об оплате данной суммы было предъявлено ответчику, что подтверждается справкой по дебиторской задолженности страховых организаций и актом сверки расчетов.

Ответчиком оплата оказанных истцом медицинских услуг была произведена в сумме 255 466 рублей 49 копеек. Отказ в оплате стоимости оказанных медицинских услуг в сумме 206 328 рублей 58 копеек был мотивирован ответчиком превышением установленного объема медицинской помощи, оказанной в стационарах НУЗ «УБ на ст. Карасук ОАО «РЖД».

В ходе судебного разбирательства ответчиком приведен дополнительный довод об отсутствии необходимости госпитализации больных в условия стационара при наличии возможности оказания им услуг в амбулаторных условиях (11 историй болезни).

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39  Закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 №1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Данной Программой  не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Учитывая отсутствие в деле доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд приходит к выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательства того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано, не представлены.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что оказанные истцом в 2015 году медицинские услуги в стационарах  сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Довод ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг, оказанных сверх установленного объема, подлежит отклонению, поскольку законодательство Российской Федерации не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Ответчиком не опровергнут довод истца о том, что все пациенты, получившие медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, получили качественное лечение. Никаких жалоб на ненадлежащее содержание или некачественную медицинскую помощь подано не было. Не представлены доказательства, свидетельствующие о том, что оказанные медицинские услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, указанных в части 6 статьи 28 Закона №326-ФЗ.

Представленные ответчиком акты экспертизы качества медицинской помощи, экспертные заключения, подготовленные по заказу ответчика на основании договора подряда №3376 от 01.03.2018, заключенного с ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», оцениваются судом в совокупности с другими доказательствами по делу, показатели качества оказанной истцом медицинской помощи не опровергают. Выводы экспертов носят предположительный характер.

В силу статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 42 596 рублей 53 копеек.

Данный расчет проверен судом и признан верным.

О несоразмерности неустойки ответчик не заявил.

При изложенных обстоятельствах требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

       В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску подлежат отнесению на ответчика.       

       Руководствуясь  статьями 110, 167-171, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд     

                                                       Р Е Ш И Л:                                                                                                                                                   

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» в пользу негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Карасук  открытого  акционерного  общества «Российские  железные  дороги» 206 328 рублей 58 копеек задолженности, 42 596 рублей 53 копейки неустойки, всего 248 925 рублей 11 копеек,  7 979 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» с депозитного счета Арбитражного суда Новосибирской области 6 000 рублей, перечисленные  платежным поручением №2817 от 22.06.2018 в счет оплаты судебной экспертизы.

Решение суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (город Томск).

Решение суда, вступившее в законную силу,  может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу,  в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (город Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области.

 

          Судья                                                                                        Л.Н. Хорошуля