Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-22483/2019

г. Хабаровск

16 марта 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 17.02.2020 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе cудьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.А. Драпей,

рассмотрел в заседании суда дело по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682910, Хабаровский край, район имени Лазо, 

<

...>) 

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115184, 

<

...>)

о  взыскании 2 408 322 руб. 91 коп.

3-е лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования 

при участии:

от истца – ФИО1 по доверенности от 14.03.2018 (диплом от 27.06.2013 №КА69018); ФИО2 по доверенности от 01.02.2018 (диплом от 18.06.2001 №ДВС 0850361);

от 3-го лица – ФИО3 по доверенности от 09.01.2020 (диплом от 28.06.1997 №АВС 0207110); ФИО4 по доверенности от 09.01.2020 (диплом от 20.02.2009 №ВСА 0776569)

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением  к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» о взыскании долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №86 в сумме 2 408 322,91 руб.

Определением от 13.01.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

    Истец в судебном заседании  поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в иске. Пояснил, что ответчиком неправомерно отказано в оплате услуг за оказанную медицинскую помощь в условиях дневного стационара в связи с отсутствием лицензии по данному виду услуг.

Ответчик в судебное заседание не явился, в материалы дела представлен отзыв, в котором просил в иске отказать.

Представитель третьего лица поддержал доводы отзыва.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие ответчика.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

29.12.2018 между ООО «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края  (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 86, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС).

Срок действия договора определен с 01.01.2019 по 31.12.2019 с условием о его пролонгации на следующий календарный год.

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно (в феврале месяце до 28 числа).

Медицинская организация в период с 01.02.2019 по 30.09.2019 по программе госгарантий  оказала гражданам медицинскую помощь, в том числе  в условиях стационара дневного пребывания неврологического профиля на общую сумму 18 062 336,55 руб. 

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец предъявил ответчику соответствующие счета, реестры лиц, которым была оказана медицинская помощь.

Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно пункту 5.5 Приложения №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФОМС  от 28.02.2019 №36, являются нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации ( п.5.5.1). 

Ответчик по предъявленным счетам провел медико-экономический контроль и составил акты от 14.08.2019 №270169/4080, от 12.09.2019 №270169/4315, от 08.10.2019 №270169/4672, согласно которым  отказал  в оплате услуг на сумму 2 408 322,91 руб.  в связи с отсутствием лицензии по  оказанию медицинских услуг в условиях дневного стационара по профилю «неврология».

Претензия от 14.10.2019, направленная в адрес ответчика об оплате задолженности, оставлена  без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием истцу для обращения с настоящим иском в суд.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

На основании пункта 4, 5 статьи 10 указанного закона доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В силу пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2 статьи 39 ФЗ об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н), страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 46 пункта 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон № 99-ФЗ) медицинская деятельность подлежит лицензированию.

Лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (пункт 2 статьи 3 Закона № 99-ФЗ).

Порядок лицензирования медицинской деятельности определен Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее - Положение о лицензировании), в пункте 3 которого установлено, что медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности Министерство здравоохранения Российской Федерации приказом от 11.03.2013 № 121н утвердило Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Из изложенного следует вывод о том, что лицензированию подлежит медицинская деятельность, включая осуществление конкретных видов деятельности, которые указываются в соответствующей лицензии.

Судом установлено, что  истец оказывал застрахованным гражданам необходимую медицинскую помощь в соответствии с лицензией №ЛО-27-01-002690 от 28.12.2018 на осуществление медицинской деятельности, выданной Министерством здравоохранения Хабаровского края, по видам работ (услуг) указанным, в приложениях, в том числе оказывал медицинскую помощь в условиях стационара дневного пребывания неврологического профиля при круглосуточном стационаре.

Согласно классификации медицинской помощи по видам, условиям и форме ее оказания, установленной в статье 32 Закона №323-ФЗ, медицинская помощь может оказываться: вне медицинской организации; амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения; стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и лечение).

Из положений статьи 12 Закона № 99-ФЗ следует, что лицензированию подлежит деятельность, а не виды и условия оказания медицинской помощи; конкретные перечни выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемую деятельность, устанавливаются положениями о лицензировании конкретных видов деятельности.

В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности и Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности» медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню, представленному в Приложении к данному приложению (пункт 3 постановления) которое содержит исчерпывающий перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, при осуществлении которых требуется наличие лицензии.

При этом в утвержденном перечне, оказание услуг по видам медицинской помощи и условиям ее оказания не предусмотрено.

Дневной стационар, как условие оказания медицинской помощи, не является новой работой (услугой), если ранее лицензиат оказывал медицинскую помощь в дневном стационаре соответствующего профиля в рамках амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в связи с чем для продолжения оказания медицинской помощи того же профиля лицензия не подлежит переоформлению.

На основании изложенного, доводы ответчика, приведенные в отзыве, отклонены судом как необоснованные, не опровергающие правомерность заявленных истцом требований.

Поскольку представленными по делу доказательствами (медицинской документации пролеченных пациентов, реестр счетов) подтверждается оказание медицинских услуг в дневном стационаре в спорный период, требование о взыскании долга в сумме  2 408 322,91 руб. руб. заявлено правомерно и  подлежит удовлетворению на основании заключенного договора и положений статей 779, 781 ГК РФ.

Расходы по госпошлине распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края задолженность за оказанные медицинские услуги в сумме 2 408 322,91 руб., расходы по госпошлине в сумме 35 042 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                   О.П. Медведева