﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А31-12218/2018

03 августа 2020 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 28.07.2020.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шемякиной О.А.,

судей Бердникова О.Е., Новикова Ю.В.,

 

при участии представителей 

от истца: Новиковой Е.В. (доверенность от 13.01.2020 № 17),

от ответчика: Лысовой С.С. (доверенность от 01.11.2018 № 14/18)

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу ответчика –

общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»

в лице филиала в Костромской области

 

на решение Арбитражного суда Костромской области от 16.10.2019 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14.05.2020

по делу № А31-12218/2018

 

по иску медицинского частного учреждения дополнительного профессионального

 образования «Клиника Медекс Кострома» 

(ИНН: 4401163112, ОГРН: 1154400010280)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»

в лице филиала в Костромской области

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании 1 002 576 рублей 26 копеек,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области

(ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330),

 

и   у с т а н о в и л : 

 

медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома» (далее – ЧУ «Клиника Медекс Кострома», Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Костромской области (далее – ООО «Капитал МС», Общество) о взыскании        1 002 576 рублей 26 копеек незаконно удержанных из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случаев от 24.05.2017 № 106, от 16.06.2017 № 106/1, от 07.07.2017 № 149, от 14.07.2017 № 149/2, от 01.10.2017 № 149/3.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 16.10.2019 иск удовлетворен.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 14.05.2020 решение суда оставлено без изменения.

ООО «Капитал МС» не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили статьи 15, 71, 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) и неполно исследовали фактические обстоятельства дела. По его мнению, вывод судов о том, что Общество не доказало, что Учреждением допущено нарушение, выразившееся в некорректном заполнении полей реестров счетов, а акты медико-экономической экспертизы не содержат нормативного обоснования выявленных нарушений, не соответствует материалам дела. Общество указывает, что оно и Фонд не могли исполнить определение апелляционного суда от 18.02.2020 в связи с нахождением первичной медицинской документации у Учреждения.

Подробно доводы заявителя приведены в кассационной жалобе и поддержаны представителем в судебном заседании.

ЧУ «Клиника Медекс Кострома» в отзыве на кассационную жалобу и представитель в судебном заседании не согласились с доводами заявителя, просили оставить кассационную жалобу без удовлетворения.

Фонд не представил отзыв на кассационную жалобу; надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания, не обеспечил явку представителя.

В соответствии со статьей 153.1 АПК РФ представители Учреждения и Общества участвовали в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи Арбитражного суда Костромской области.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 АПК РФ. 

Как следует из материалов дела и установили суды, Фонд по результатам проведенного в отношении ООО «Капитал МС» контроля установил допущенное им нарушение в части невыявления дефектов в реестрах счетов, предъявленных ЧУ «Клиника Медекс Кострома» на оплату, а именно в 1020 случаях оказания медицинской помощи некорректно заполнено поле «специальность лечащего врача» (код дефекта 5.1.4). В реестре лечащим врачом указан врач общей врачебной практики, при этом в поле его специальности указано «общая практика (семейная медицина)» (значение 224), что соответствует специальности медицинского работника со средним медицинским образованием. 

Нарушения зафиксированы в акте повторного медико-экономического контроля Фонда от 28.02.2017 № 9. 

В связи с имеющимися разногласиями по актам повторного медико-экономического контроля Фонда всех страховых медицинских организаций, в том числе Общества, проведено рабочее совещание по указанному вопросу. В соответствии с протоколом рабочего совещания от 19.04.2017 по результатам рассмотрения разногласий страховых медицинских организаций в целях проверки выводов, содержащихся в актах медико-экономического контроля, принято решение о проведении медико-экономических экспертиз по всем случаям оказания медицинской помощи в Учреждении.

Приказом от 21.04.2017 № 373 Фонд поручил филиалам страховых медицинских организаций провести медико-экономическую экспертизу в объеме 100 процентов случаев оказания медицинской помощи в ЧУ «Клиника Медекс Кострома». 

ООО «Капитал МС» в лице филиала в Костромской области провело медико-экономические экспертизы страховых случаев, по результатам которых выявил следующие нарушения: непредставление первичной медицинской документации на экспертизу (29 случаев); несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (в амбулаторных картах отсутствуют записи, подтверждающие оказание медицинской помощи) (18 случаев); тариф не соответствует тарифу, утвержденному Тарифным соглашением (14 случаев); некорректное заполнение полей реестра счетов кода дефекта 5.1.4 (в реестре указана должность врача общей практики, при этом специальность указана не врача, а среднего медицинского персонала) (1020 случаев). 

Результаты проверок отражены в актах медико-экономических экспертиз от 24.05.2017 № 106 (некорректное заполнение реестров счетов в 274 случаях, уменьшено финансирование на 255 292 рубля 62 копейки), от 16.06.2017 № 106/1 (некорректное заполнение реестров счетов в 10 случаях, уменьшено финансирование на 69 464 рубля                   41 рублей), от 07.07.2017 № 149 (некорректное заполнение реестров счетов в 495 случаях, уменьшено финансирование на 512 045 рублей 39 копеек),  от 14.07.2017 № 149/2 (некорректное заполнение реестров счетов в 125 случаях, уменьшено финансирование на                  108 671 рубль 88 копеек), от 01.10.2017 № 149/3 (некорректное заполнение реестров счетов в 116 случаях, уменьшено финансирование на 57 101 рубль 96 копеек). 

Учреждение не согласилось с данными актами и направило Обществу протокол разногласий к акту и претензии в Фонд. 

Фонд на основании представленных претензий провел реэкспертизу, по результатам которой составил акт от 27.07.2017 № 76. 

Решением Фонда от 27.07.2017 № 23 претензия Учреждения признана необоснованной, финансовые санкции в сумме 445 276 рублей 75 копеек (уменьшение финансирования) оставлены в силе.

ЧУ «Клиника Медекс Кострома» не согласилось с уменьшением финансирования (код нарушения 5.1.4) страховых случаев, относящихся к 2016 году, и обратилось в арбитражный суд с настоящим иском. 

Руководствуясь статьями 309, 310, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 14, 15, 20, 37, 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон                        № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, Арбитражный суд Костромской области пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленного требования.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

По общему правилу арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражными судами первой и апелляционной инстанций, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы (часть 1 статьи 286 АПК РФ).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании частей 3, 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

В пункте 9 Порядка № 230 установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и (или) нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (пункт 10 Порядка № 230).

Согласно пункту 13 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (пункт 19 Порядка № 230).

В соответствии с пунктом 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В части 1 статьи 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 АПК РФ).

Суды первой и апелляционной инстанций установили и материалам дела не противоречит, что Общество по результатам проведенных медико-экономических экспертиз страховых случаев выявило 1020 случаев некорректного заполнения Учреждением полей реестра счетов (код дефекта 5.1.4). Все спорные страховые случаи, по которым произведено уменьшение оплаты, относятся к 2016 году.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства в совокупности и взаимосвязи, приняв во внимание, что в заключениях медико-экономических экспертиз не отражено, какие именно реестры (реестр) счетов или иная конкретная учетно-отчетная документация исследовалась и сравнивалась и в чем именно проявилась некорректность заполнения полей реестра счетов; первичная медицинская документация по спорным страховым случаям, отражающая кем фактически была оказана медицинская помощь (врачом или фельдшером), в материалы дела не представлена, суды пришли к выводу о недоказанности материалами того, что Учреждение допустило нарушение, выразившееся в некорректном заполнении полей реестров счетов. Акты медико-экономической экспертизы не содержат нормативного обоснования выявленных нарушений; из представленных актов невозможно установить нарушения медицинской организацией обязательств, предусмотренных договором.

Установленные судами фактические обстоятельства и сделанные на их основе выводы соответствуют материалам дела, им не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 АПК РФ.

При таких обстоятельствах суды пришли к обоснованному выводу об отсутствии у Общества оснований для отказа Учреждению в оплате оказанной по условиям договора медицинской помощи (уменьшении оплаты) и правомерно удовлетворили заявленное Учреждением требование.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, рассмотрены судом округа и отклонены, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм процессуального права и по существу направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пунктом 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 16.10.2019 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14.05.2020 по делу № А31-12218/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Костромской области – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением                 кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Костромской области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть                      обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

О.А. Шемякина

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

 

Ю.В. Новиков