ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

ул. Хлыновская, д. 3, г. Киров, Кировская область, 610998

http://2aas.arbitr.ru, тел. 8 (8332) 519-109

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А17-8203/2022

г. Киров

08 мая 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 апреля 2024 года.    

Полный текст постановления изготовлен 08 мая 2024 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Бычихиной С.А., Великоредчанина О.Б.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,

 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 06.02.2024 по делу №А17-8203/2022

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>),

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

о признании незаконными решений, 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» (далее – Общество, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании незаконными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) от 22.07.2022 №06-2953 и от 28.07.2022 № 06-3141.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, страховая медицинская организация).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 06.02.2024 признаны незаконными решение Фонда от 22.07.2022 № 06-2953 и решение Фонда от 28.07.2022 № 06-3141 в части суммы недоплаты в размере 329 114 рублей 58 копеек.

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

По мнению Фонда, выводы медико-экономической экспертизы являются правомерными, так как на представленных медицинской организацией электронных носителях (дисках) отсутствуют записи, подтверждающие факты проведения КТ и МРТ исследования в даты, указанные в счетах на оплату медицинских услуг. Фонд указывает, что протокол (заключение) по результатам исследования составляется в течение 24 часов, он должен содержать дату проведения исследования, а в счете на оплату медицинских услуг должна быть указана корректная дата оказания медицинской помощи.

Общество,  третье лицо отзывы на апелляционную жалобу не представили.

Лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, между Фондом, страховой медицинской организацией и Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.02.2022 № 62.

Согласно подпункту 1.1, пункту 2 и приложениям № 1 и 2 договора, Общество обязалось оказывать медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), в частности, проведение КТ и МРТ исследований, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать оказанную медицинскую помощь.

Согласно пункту 14 договора оплата осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Заключениями медико-экономической экспертизы от 23.05.2022 (листы дела 64-79 том 1, листы дела 14-15 том 1) страховая медицинская организация пришла к выводу, что не подлежат оплате 15 случаев с нарушением по коду дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», в том числе 1 из которых дополнительно с нарушением по коду дефекта 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

Заключениями медико-экономической экспертизы от 09.06.2022 (листы дела 1-68 том 2, лист дела 90 том 3, листы дела 81-83 том 1) страховая медицинская организация пришла к выводу, что не подлежат оплате 69 случаев с нарушением по коду дефекта 2.16.3.

Медицинская организация направила в Фонд претензии по указанным заключениям.

Фонд признал претензии медицинской организации необоснованными по результатам повторных медико-экономических экспертиз, оформленных заключениями от 20.07.2022 № 20 и от 28.07.2022 № 21, и принял решения от 22.07.2022 № 06-2953 и от 28.07.2022 № 06-3141 не отменять финансовые санкции по указанным заключениям (листы дела 13-16, 80-84 том 1).

Не согласившись с решениями Фонда от 22.07.2022 № 06-2953 и от 28.07.2022 № 06-3141, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя требования Общества, Арбитражный суд Ивановской области руководствовался пунктом 1 части 1 статьи 16, частью 6 статьи 39, частями 1, 4, 9, 10 статьи 40, частями 1, 2, 3 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктом 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок  № 231н), разъяснениями, изложенными в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В приложении № 1 к Порядку № 231н приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень).

Указанный Перечень содержит раздел 2.16 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» и нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы: код нарушения/дефекта 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»; код нарушения/дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации».

1. Как следует из материалов дела, пациенту проведено КТ исследование с заключением от 02.02.2022 (лист дела 65 том 5). 

Заключением медико-экономической экспертизы от 23.05.2022 № 9848/8 выявлено нарушение по коду дефекта 2.16.1 (лист дела 67 том 1). 

В пункте 16 заключения указано, что проверяемый случай оказания медицинской помощи 02.02.2022 подан к оплате с тарифом 1 178 рублей 70 копеек, который не соответствует действующему тарифному соглашению. 

Между тем, согласно приложению № 23 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2022 год (далее – Тарифное соглашение) стоимость спорной медицинской услуги (КТ без контрастирования) определена в размере 1 178 рублей 70 копеек.

Таким образом, оплаченный случай оказания медицинской помощи соответствует установленному тарифу, апелляционный суд признает, что код дефекта 2.16.1 не подтверждается.

Доказательств, подтверждающих, что КТ исследование проводилось, когда пациент находился на госпитализации в другой медицинской организации, в дело не представлено.

При этом суд апелляционной инстанции учитывает, что КТ исследование выполнялось по направлению ОБУЗ «ССМП» (лист дела 13 том 4), то есть не ОБУЗ «ИвКБ им. Куваевых», в которое, как указано в заключении (лист дела 67 том 1), был госпитализирован пациент. 

Также Перечень содержит код нарушения 1.10.5 «Включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)».

Нарушение по коду дефекта 1.10.5 Перечня Обществу не вменено.

С учетом изложенного апелляционный суд приходит к выводу, что код дефекта 2.16.1 и (или) оказание Обществом медицинской услуги в период нахождения пациента в условиях стационара, не подтверждаются доказательствами. 

2. Согласно пункту 1.5 Тарифного соглашения законченным случаем оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях является совокупность посещений и медицинских услуг, предоставляемых пациенту при его обращении в медицинскую организацию, при котором цель обращения за медицинской помощью достигнута.

В подпункте 2 пункта 2.2 Тарифного соглашения указано, что оказанная в амбулаторных условиях медицинская помощь оплачивается за единицу объема медицинской помощи, под которой применительно к компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии понимается отдельное исследование.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н утверждены Правила проведения рентгенологических исследований (далее – Правила).

Согласно пункту 16 Правил по результатам рентгенологического исследования в течение 24 часов составляется Протокол.

В соответствии с пунктом 17 Правил протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, должен содержать, в том числе, значимую для интерпретации результатов рентгенологического исследования информацию; подробное описание результатов проведенного рентгенологического исследования; заключение по результатам рентгенологического исследования.

Согласно пункту 20 Правил к протоколу прилагаются изображения, полученные при проведении рентгенологического исследования с помощью аналогового или цифрового медицинского оборудования. 

В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, которая утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография разных частей тела и (или) органов является разными (самостоятельными) медицинскими услугами, имеющими разные коды услуги.

Таким образом, целью КТ и МРТ исследований являются не получаемая на стадии аппаратного исследования информация (снимок, диск), а результаты анализа такой информации и сделанные врачом выводы о состоянии здоровья пациента, отраженные в соответствующем протоколе (заключении). 

Цель обращения пациента за медицинской помощью достигается после составления протокола (заключения) врача, содержащего описание информации, полученной при исследовании, а также анализ этой информации и выводы врача о состоянии здоровья пациента, в связи с чем медицинская услуга является оказанной лишь в момент составления протокола (заключения).

Материалами дела подтверждается, что все заключения (листы дела 35-150 том 5, листы дела 1-91 том 6) составлены врачами, то есть медицинская услуга оказана в даты, предъявленные на оплату (даты, указанные в заключениях медико-экономической экспертизы в качестве даты оказания медицинской помощи совпадают с датами заключений (протоколов) по результатам КТ и МРТ исследований).

С учетом изложенного некорректное отражение в реестре счетов сведений медицинской документации, не подтверждено, оснований для признания неправомерным указания Обществом в счетах на оплату медицинской помощи в качестве дат оказания медицинских услуг дат составления заключений о результатах КТ и МРТ исследований не имеется.

При этом суд первой инстанции правомерно отклонил доводы страховой медицинской организации и Фонда о нарушении Обществом срока изготовления протоколов, поскольку нарушения в части сроков оказания медицинской помощи медицинской организации не вменены.

В связи с изложенным решение Арбитражного суда Ивановской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 06.02.2024 по делу №А17-8203/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1–291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий                               

 

Судьи

 

Л.И. Черных

 

С.А. Бычихина

 

О.Б. Великоредчанин