№09АП-71201/2020-ГК

Дело №А40-91732/20

г.Москва

17 мая 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 12 мая 2021 года 

Постановление

 изготовлено в полном объеме 17 мая 2021 года 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Сазоновой Е.А., Яремчук Л.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы АО «Страховая компания «Согаз-Мед», Московского городского фонда обязательного медицинского страхования 

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 21.10.2020 по делу №А40-91732/20

по иску ФГБУ «Детский медицинский центр» 

к АО «Страховая компания «Согаз-Мед»,

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 13.03.2020;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 18.01.2021;

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 11.01.2021,

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ «Детский медицинский центр» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании задолженности в размере 5 293 554 руб. 54 коп.

Решением суда от 21.10.2020 иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик и третье лицо обратились с апелляционными жалобами, в которых просят его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, несоответствие выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела.

Истец возражает против доводов апелляционных жалоб, просит отказать в их удовлетворении. Представил письменный отзыв на жалобу ответчика.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, в соответствии с условиями договора от 29.12.2015 №ДГ-15-056 и договора №ОМС-7242317/51-08 от 30.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора истцом в январе-декабре 2019 года ФГБУ «Детский медицинский центр» оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается актами медико-экономического контроля №5334611S7019 от 19.02.2019, №5334611S7029 от 19.03.2019, №5334611S7039 от 17.04.2019, №5334611S7049 от 27.05.2019, №5334611S7059 от 18.06.2019, №5334611S7069 от 10.07.2019, №5334611S7079 от 09.08.2019, №5334611S7089 от 09.09.2019, №5334611S7099 от 10.10.2019, №5334611S109 от 12.11.2019, №5334611S7119 от 09.12.2019, №5334611S7129 от 17.01.2020, №5334611R2019 от 20.02.2019, №5334611R2029 от 18.03.2019, №5334611R2039 от 15.04.2019, №5334611R2049 от 21.05.2019, №5334611R2059 от 18.06.2019, №5334611R2069 от 10.07.2019, №5334611R2079 от 12.08.2019, №5334611R2089 от 11.09.2019, №5334611R2099 от 10.10.2019, №5334611R2109 от 13.11.2019, №5234611R2119 от 11.12.2019, №5234611R2129 от 20.01.2020. 

Общая стоимость оказанных медицинских услуг, исключенных из оплаты, составляет 5 293 554 руб. 54 коп.

Претензий по объемам, срокам, и качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, истцу не заявлялось.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что материалами дела подтверждается факт оказания истцом медицинских услуг, которые подлежат оплате в полном объеме.

Рассматривая спор, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и применил нормы материального права.

В апелляционных жалобах указано, что судом неправомерно не принято во внимание Тарифное соглашение на 2019 год.

Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержит прямое указание на право застрахованного обратиться в любую медицинскую организацию в случае наступления страхового случая без какого-либо направления (п.3 ст.21), а договор с ответчиком не содержит такого основания для отказа в оплате медицинской помощи как направление, оказанная медицинская помощь подлежит оплате. Не содержит его и территориальная программа.

Более того, указанный договор является типовым и отсылает к тарифному соглашению, устанавливающему перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, в том числе вследствие дефектов оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, не содержащему указаний на отсутствие направления другой организации в качестве такого дефекта, о чем высказался Верховный суд РФ в определении от 05.12.2018 №305-ЭС18-19593.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден. Акты МЭК, содержащие сведения об оказании услуг, подписаны сторонами.

Доводы о том, что акты медико-экономического контроля не оспорены, отклоняется, так как то оспаривание не является обязательным.

Доводы о том, что спорные услуги оказаны сверх установленных для медицинской организации объемов, не соответствуют содержанию первичных документов (табличных форм Актов МЭК). 

Истцом заявлены требования о взыскании оплаты за услуги по коду 5.1.4 (Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации / направления (ORD), в то время как отклонение по причине превышения объемов медицинской помощи - код 5.3.2.

Предметом взыскания оплата услуг, отклоненная по п.5.3.2, в первой инстанции не являлась. Настоящий иск к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» имеет иное основание - отказ в оплате оказанной медицинской помощи по причине отсутствия направлений.

Все приведенные ответчиком в обоснование позиции судебные акты приняты по искам о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную сверх установленных объемов финансирования, к настоящему спору с иным основанием отношения не имеют.

Также третье лицо ссылается на то обстоятельство, что все застрахованные в системе ОМС лица, которым была оказана медицинская помощь, прикреплены к иным организациям. 

Однако данное обстоятельство не имеет отношения к предмету спора - взысканию долга за оказанные и не оплаченные, в нарушение договорных обязательств, медицинские услуги. 

Ссылаясь на «Положение об особенностях организации оказания медицинской помощи лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, отдельные должности федеральной государственной гражданской службы, и иным лицам», утвержденное Указом от 16.03.2015 №136 «О некоторых вопросах Управления делами Президента Российской Федерации», третье лицо делает вывод о том, что за счет средств обязательного медицинского страхования оказывается помощь прикрепленным в установленном порядке, то есть в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации, утв. Приказом Минздравсоцразвития от 26.04.2012 №406н.

Между тем в соответствии п.2 ч.3 ст.21 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с ч.2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. 

Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по видам заболеваний и включают в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации, стандарты ее оснащения и иные положения (ч.3 ст.37 ФЗ №323-ФЗ). 

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н, на который ссылается ответчик, не относится к порядкам оказания медицинской помощи.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.176, 266-269, 271 АПК РФ,

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 21.10.2020 по делу №А40-91732/20 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья:Б.С. Веклич

Судьи:Е.А. Сазонова

Л.А. Яремчук

Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00