﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

09 июля 2019 года

Дело №

А66-11750/2018

 

Резолютивная часть постановления объявлена 02 июля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 09 июля 2019 года.

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Кустова А.А., Серовой В.К.,

при участии от  общества с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии» генерального директора Пантелеева В.Д.  (протокол от 28.91.2019), от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» Герасимова С.И. (доверенность от 20.12.2018          № 87), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области Морозовой О.В. (доверенность от 23.10.2018 № 15/02), при участии от Правительства Тверской области Ковалевой Е.В. (доверенность от 27.03.2017 № 45),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационные жалобы  Правительства Тверской области и общества с ограниченной ответственностью торговый дом «Медицинские технологии» на постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.03.2019 по делу  № А66-11750/2018 (судьи Моисеева И.Н., Рогатенко Л.Н., Холминов А.А.),

 

 

                                             у с т а н о в и л:

 

 

Общество с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии», место нахождения: 170033, г. Тверь, Волоколамский пр., д. 20, оф.1, ОГРН 1056900109870, ИНН 6901082803 (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», место нахождения: 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429 (далее –  Страховая компания), о взыскании 1 107 268 руб. задолженности.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее - Фонд) и Правительство Тверской области (далее – Правительство).

Решением от 19.12.2018 в иске отказано.

Постановлением апелляционного суда от 12.03.2019 решение от 19.12.2018 изменено; со Страховой компании в пользу Общества взыскано 243 914 руб. задолженности; в остальной части иска отказано.

В кассационной жалобе Правительство, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального и процессуального права, просит постановление апелляционного суда от 12.03.2019 отменить в части удовлетворения требований Общества к Страховой компании и на править дело на новое рассмотрение.

По мнению подателя жалобы, апелляционный суд не учел, что ответчик произвел оплату медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия). Решение Комиссии истцом не оспаривались.

В отзыве на кассационную жалобу Правительства Фонд просит обжалуемый судебный акт отменить в части взыскания со Страховой компании в пользу Общества 243 914 руб. задолженности, дело направить на новое рассмотрение.

В отзыве на кассационную жалобу Правительства Страховая компания просит постановление апелляционного суда отменить.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального и процессуального права, просит постановление апелляционного суда от 12.03.2019 изменить в части отказа в иске и принять новый судебный акт, в соответствии с которым иск удовлетворить.

По мнению подателя жалобы, апелляционный суд не учел, что Общество ежемесячно  в соответствии с условиями договора от 09.01.2017 № 100 и с пунктом 214 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011  № 158н (далее – Правила № 158н), предусматривающего, что обмен информацией между медицинскими организациями, страховой медицинской организацией и территориальным фондом осуществляется в электронной форме, предоставляло для проведения медико-экономического контроля реестр счетов и счета на оплату оказанной за соответствующий период медицинской помощи. Вывод апелляционного суда о  злоупотреблении правом со стороны истца является несостоятельным, поскольку фактически услуги оказаны, а обязанность по их оплате ответчиком не исполнена. При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, оказанные сверх объема, установленного решением Комиссии, должны быть оплачены.

В отзыве на кассационную жалобу Общество  Фонд просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения, считая его законным и обоснованным.

В судебном заседании представители Правительства, Фонда и Страховой компании поддержали  доводы кассационной жалобы Правительства и возражали против кассационной жалобы Общества. Представитель Общества поддержал доводы своей кассационной жалобы, а представители Правительства, Фонда и Страховой компании возражали против ее удовлетворения.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела, Общество (организация) и Страховая компания (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 № 100 (далее – Договор), по которому организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В обоснование иска Общество указало на то, что во исполнение Договора в период с января по сентябрь 2017 года оно оказало застрахованным лицам медицинские стоматологические услуги в рамках территориальной программ обязательного медицинского страхования на сумму 1 383 989 руб. 50 коп.

Страховая компания произвела оплату по Договору на сумму 276 721 руб. 50 коп. платежным поручением от 22.06.2017 № 1072.

Общество 18.05.2018 направило в адрес Страховой компании требование об уплате задолженности в сумме 1 107 268 руб. Одновременно с требованием Общество направило в адрес Страховой компании  счета-фактуры на общую сумму 1 383 989 руб. 50 коп. 

В письме от 30.05.2018 № 330 Страховая компания сообщила Обществу, что оплата по Договору производиться в пределах объемов медицинской помощи, зафиксированных в территориальной программе. Страховая компания также указала, что счет за январь 2017 года оплачен в сумме 276 721 руб. 50 коп., счет за февраль 2017 года отклонен ввиду превышения объемов финансирования, счета за период с марта по сентябрь 2017 года не были получены.

Поскольку Страховая компания оплатила счета частично, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции отказал в иске, сделав вывод о том, что Страховая компания оплатила услуги, оказанные в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в полном объеме.

Апелляционный суд, не согласился с данным выводом суда о полном отказе в удовлетворении  иска, отменил решение и иск удовлетворил частично.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы. 

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из части 15 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании  пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

При рассмотрении спора апелляционный суд установил, что Страховая компания отклонила только один счет Общества за оказанные медицинские услуги на сумму 243 914 руб. ввиду превышения объемов финансирования. Данный факт подтвержден актом сверки расчетов по Договору по состоянию на 31.03.2017, подписанным сторонами, в котором отражено, что сумма 243 914 руб. удержана по результатам медико-экономического контроля.

Апелляционный суд указал, что Страховая компания и Фонд не оспаривали фактический объем оказанных медицинских услуг за данный период; доводы о том, что медицинские услуги оказаны не в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также о наличии нарушений  со стороны Общества требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, указанными лицами не приводили. Данные обстоятельства не следуют из материалов дела.

Оснований считать, что услуги, оказанные на сумму 243 914 руб. не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, в рассматриваемом случае не имеется, доказательств, позволяющих сделать иные выводы, в материалы дела не представлено.

Страховая компания отказала в оплате оказанных истцом медицинских услуг в указанном выше размере только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

При таких обстоятельствах апелляционный суд в учетом правового подхода, приведенного в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, сделал правомерный вывод о том, что оснований для отказа в удовлетворении требования о взыскании 243 914 руб. задолженности у суда первой инстанции не имелось. Апелляционный суд обоснованно изменил решение, удовлетворив иск в части взыскания с ответчика в пользу истца 243 914 руб. задолженности.

Кассационная инстанция считает правильным вывод апелляционного суда об отказе в остальной части иска по следующим основаниям.

Апелляционный суд учел, что в суде первой инстанции Страховая компания и Фонд оспаривали фактический объем медицинских услуг, оказанных Обществом в 2017 году; заявляли доводы о том, что счета-фактуры за период с 01.03.2017 по 30.04.2017 и с 01.06.2017 по 30.09.2017 истец в адрес ответчика не направлял; они были направлены истцом в адрес ответчика только 18.05.2018 вместе с требованием об уплате задолженности в сумме 1 383 989 руб. 50 коп.

Пунктом 5.6 Договора предусмотрена обязанность Общества представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу пункта 5.14 Договора Общество обязано до 5 числа каждого месяца предоставлять в страховую медицинскую организацию сведения о застрахованных лицах, выбравших организацию для оказания медицинской помощи.

Также Общество обязано осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи (пункт 5.13 Договора).

При рассмотрении спора апелляционный суд обоснованно исходил из того, что исполнение истцом данных обязанностей позволяет страховой медицинской организации исполнить ее обязанность, предусмотренную пунктом 4.3 Договора по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи организацией застрахованным лицам.

Апелляционный суд установил, что истец в 2017 году направил в Страховую компанию только два счета, из них один счет на сумму 277 145 руб. оплачен на сумму 276 721 руб. 50 коп. (отказано 423 руб. 50 коп. ввиду дублирования счетов). Данный факт отражен в акте сверки расчетов по Договору по состоянию на 30.07.2017. Второй счет на сумму 243 914 руб. отклонен ответчиком ввиду превышения объемов финансирования. Данный факт подтвержден актом сверки расчетов по Договору по состоянию на 31.03.2017.

Доказательства, подтверждающие направление в 2017 году ответчику остальных счетов, истец в материалы дела не представил.

Апелляционный суд отметил, что Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 утверждена Законом Тверской области от 06.02.2017 № 1-ЗО. Названным законом утвержденная стоимость Территориальной программы по условиям ее оказания в 2017 году.

Апелляционный суд установил, что счета, кроме указанных выше, истец направил в Страховую компанию только 18.05.2018, то есть спустя четыре с половиной месяца после окончания расчетного 2017 года.

Кроме того, в актах сверки расчетов по Договору по состоянию на 31.04.2017, на 31.05.2017, на 31.08.2017, подписанных руководителем Общества и скрепленных его печатью следует, что общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за каждый из этих месяцев равна нулю (т.д. 1, л.83-86).

Таким образом, истец не представил в Страховую компанию достаточные и бесспорные доказательства, подтверждающие факт оказания им в спорный период медицинских услуг застрахованным лицам в предъявленном к оплате объеме.

Не представляя соответствующие реестры счетов и счета Страховой компании, Общество лишило возможности ответчика проверить их, установить факт оказания услуг, их объем, качество, и как следствие возможности их оплатить.

В силу пункта 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ).

Суд апелляционной инстанции правомерно указал, что неисполнение истцом обязательств по срокам направления счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также иной информации, предусмотренной Договором, и направление счетов за 2017 год только 18.05.2018, является недобросовестным поведением истца, злоупотреблением правом с его стороны, что  в силу статьи 10 ГК РФ является основанием для отказа во взыскании задолженности по счетам, которые истцом ответчику не были предъявлены в 2017 году.

 С учетом конкретных обстоятельств дела апелляционный суд обоснованно отказал Обществу в иске о взыскании задолженности, предъявленной на основании счетов за период с 01.03.2017 по 30.04.2017 и с 01.06.2017 по 30.09.2017.

Кассационная инстанция отклоняет ссылку подателя жалобы на то, что он направил в электронном виде реестр счетов и счета в адрес Фонда, поскольку направление этих документов в адрес Фонда не снимает с Общества обязанности направить реестры счетов и счета в адрес Страховой компании.

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права, в связи с чем основания для его отмены отсутствуют.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

 

                                           п о с т а н о в и л :

 

 

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.03.2019 по делу  № А66-11750/2018 оставить без изменения, а кассационные жалобы  Правительства Тверской области и общества с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии» – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.А. Михайловская

Судьи

 

А.А. Кустов

 В.К. Серова