ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А54-4913/2021

20АП-1742/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 05.09.2022

Постановление изготовлено в полном объеме  12.09.2022

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Грошева И.П., судей Бычковой Т.В. и Сентюриной И.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, в отсутствие лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медэкспресс» на решение Арбитражного суда Рязанской области от 10.02.2022 по делу № А54-4913/2021 (судья Матин А.В.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медэкспресс» (далее – ООО «Медэкспресс», истец) обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед»                                           (далее – АО «Страховая компания «Согаз-Мед», ответчик) о взыскании                                                         задолженности за декабрь 2020 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 73 в сумме 613 728 руб. 49 коп.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области и Министерство здравоохранения Рязанской области. 

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 10.02.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт. 

В обоснование поданной апелляционной жалобы, ссылаясь на статьи 10, 401, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), а также условия заключенного сторонами договора полагает, что факт оказания медицинских услуг является доказанным, в связи с чем их стоимость подлежит оплате. Указывает, что действия ответчика по составлению вторичных актов медико-экономического контроля являются злоупотреблением правом.

На основании определения заместителя председателя Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.09.2022 в связи с обстоятельствами, предусмотренными статьей 18 АПК РФ, в соответствии с пунктом 37 Регламента арбитражных судов, утвержденного постановлением Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 7 от 05.06.1996 произведена замена судьи Егураевой Н.В. на судью Сентюрину И.Г.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, представителей не направили. ООО «Медэкспресс», АО «Страховая компания «СогазМед» и Министерство здравоохранения Рязанской области ходатайствовали о проведении заседания в отсутствие их представителей. Апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие лиц, участвующих в деле, на основании ст. ст. 41, 156, 266 АПК РФ.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст. 266 и 268 АПК РПФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив представленные в дело доказательства, а так же доводы сторон, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2018 между ООО «Медэкспресс» (медицинской организацией), и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  № 73                                   (далее – договор), а также дополнительные соглашения от 31.01.2020, от 28.02.2020, от 26.03.2020, от 30.03.2020, от 29.04.2020, от 29.05.2020, от 30.06.2020, от 31.07.2020, от 31.08.2020, от 30.09.2020, от 30.10.2020, от 30.11.2020 и от 30.12.2020. 

Указанными дополнительными соглашениями стороны внесли изменения в приложение № 1 к договору в связи с принятием решений комиссией Рязанской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) об установлении объемов оказания услуг по ОМС.

В соответствии с пунктом 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пункт 5.2 договора устанавливает, что медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень и виды которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктом 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. 

Согласно пункту 5.5 договора медицинская организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до 10 числа текущего месяца заявку на авансирование в размере не более 50 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца.

В пункте 5.14 договора стороны установили, что медицинская организация предоставляет до 10 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц.

Медицинская организация представляет страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора). 

Ответчик в течение 3 дней после получения средств из ТФОМС перечисляет средства на оплату на счет Истца на основании счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно - пункт 4.1 договора. 

Пунктами 4.5. п. 5.12 договора предусмотрено ежемесячное составление акта сверки расчетов. 

Страховая медицинская организация проверяет полученные от медицинской организации счета путем составления актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 4.3 договора).

Медицинская организация при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязуется направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи (пункт 5.16.1 договора).

Во исполнение условий спорного договора медицинская организация направила следующие документы для оплаты медицинской помощи: 

- счет от 11.01.2021 № 3 за услуги, оказанные в период с 01.11.2020 по 30.11.2020 на сумму 301 034 руб. 88 коп.

- счет от 11.01.2021 № 4 за услуги, оказанные в период с 01.12.2020 по 31.12.2020 на сумму 421 708 руб. 25 коп.

Итого, стоимость оказанных услуг за период ноябрь – декабрь 2020 года по счетам № 3, № 4 составила 722 743 руб. 13 коп.

В результате проверки были составлены следующие акты медико-экономического контроля: 

- акт медико-экономического контроля первичный от 13.01.2021 № 200059304 по счету от 11.01.2021 № 3 за декабрь 2020 года, принят полностью; 

- акт медико-экономического контроля первичный от 13.01.2021 № 200059820 по счету от 11.01.2021 № 4 за декабрь 2020 года, к оплате принято 420 327 руб. 96 коп.                      (1 380 руб. 29 коп. исключено из оплаты). 

Итого, по результатам первичного медико-экономического контроля принято к оплате 721 362 руб. 84 коп.

21.01.2021 ответчик платежным поручением от 21.01.2021 № 289 на сумму                       107 634 руб. 35 коп. произвел частичное погашение суммы задолженности, что подтверждается представленной в материалы дела копией указанного платежного документа и не оспаривается сторонами. 

Таким образом, с учетом частичной оплаты, сумма задолженности, по мнению истца, составила 613 728 руб. 49 коп.

01.02.2021 сторонами подписан акт сверки расчетов за январь 2021 года, в пункте 11 которого отражена указанная сумма задолженность по счетам № 3, № 4 за декабрь 2020 года в размере 613 728 руб. 49 коп.

18.05.2021 по итогам заседания комиссией по разработке территориальной программы ОМС населения Рязанской области принят протокол № 7, в соответствии с которым страховым медицинским организациям рекомендовано провести повторный медико-экономический контроль за декабрь 2020 года с целью корректировки сложившейся кредиторской задолженности страховых медицинских организаций перед медицинскими организациями по неоплаченным сверхплановым объемам за 2020 год, бюджетные средства на оплату заявленных объемов оказанных услуг выделены не были. 

В соответствии с вышеуказанным протоколом от 18.05.2021 № 7 Рязанским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена повторная проверка выставленных истцом счетов на оплату, следствием чего явилось составление вторичных актов медико-экономического контроля: 

- акт медико-экономического контроля вторичный от 19.05.2021 № 20006921 по счету от 11.01.2021 № 3 за ноябрь 2020 года - отказано в оплате 301 034 руб. 88 коп., код причины отказа в оплате 5.3.2 на основании ПМЭК по протоколу от 18.05.2021 № 7.  

- акт медико-экономического контроля вторичный от 19.05.2021 № 200069224 по счету от 11.01.2021 № 4 за декабрь 2020 года - отказано в оплате счета, код причины отказа в оплате 5.3.2 на основании ПМЭК по протоколу от 18.05.2021 № 7, к оплате принято 107 634 руб. 35 коп. (оплачено по платежному поручению от 21.01.2021 № 289), отказано в оплате 312 693 руб. 61 коп.

Истцом вышеуказанные акты медико-экономического контроля подписаны с протоколом разногласий от 01.06.2021.

По результатам вторичного медико-экономического контроля ответчик отказал истцу в оплате стоимости услуг, оказанных застрахованным лицам в рамках программы ОМС, в размере 613 728 руб. 49 коп.

31.03.2021 истец вручил ответчику претензию от 30.03.2021 № 8 с требованием произвести погашение сумм задолженности, которая оставлена последним без ответчика и удовлетворения. 

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском о взыскании долга.

Суд первой инстанции, оценив представленные в дело доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, руководствуясь статьями 2, 8, 10, 42, 307, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 10, 15, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - "Закон № 326-ФЗ"), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее — Порядок контроля № 36), Правилами Обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, а так же условиями заключенного сторонами договора, пришел к выводу, о том, что истцом не представлено доказательств наличия оснований для увеличения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, в связи с чем отказал в иске. 

При этом суд исходил из того, что ни условиями договора, ни действующим законодательством не предусмотрено возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. В рассматриваемом случае медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету заключенного между сторонами договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным, однако доказательств наличия таких обстоятельств истцом не представлено.

При этом суд исходил из того, что факт превышения и сумма превышения объемов предоставления медицинской помощи истцом не опровергнуты, сведений об увеличении установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не представлено, изменения в заключенный сторонами договор не вносились, задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов ответчиком истцу не давалось.

К полномочиям страховой медицинской организации не относится установление и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, и в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи медицинская помощь, оказанная сверх установленного объема, оплате не подлежит.

Судом учтено, что истцом не представлено доказательств того, что он воспользовался предоставленным ему правом в досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15- дневного пресекательного срока¸ в связи с чем ООО "Медэкспресс" при подаче искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Выводы суда являются правильными, они соответствуют фактическим обстоятельствам дела и представленным в дело доказательствам, оснований для иной оценки фактических обстоятельств дела у суда апелляционной инстанции не имеется. 

Указанные выводы соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079.

При вышеуказанных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены принятого законного и обоснованного решения.

Фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, установлены судом на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, им дана надлежащая правовая оценка.

Доводы ответчика изложенные в апелляционной жалобе сводятся к несогласию с оценкой данной судом фактическим обстоятельствам дела, что не является безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Неправильного применения норм материального права, а также нарушений норм процессуального права, в том числе влекущих безусловную отмену судебного акта в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом первой инстанции не допущено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя жалобы. 

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Рязанской области от 10.02.2022 по делу                                        № А54-4913/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. 

В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции. 

ПредседательствующийИ.П. Грошев

СудьиТ.В. Бычкова

И.Г. Сентюрина