АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Ростов-на-Дону

«24» июля 2018 года.                                                                        Дело № А53-6525/18

 

Резолютивная часть решения объявлена  «17» июля 2018 года.

Полный текст решения изготовлен  «24» июля 2018 года.

 

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Бирюковой В.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по иску Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Перинатальный центр» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к ответчикам:

территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование ОМС» (ИНН 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью МСО «Панацея» (ИНН 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Ростов-Медицина» (ИНН 

<

***>),

акционерному обществу «Макс-М» (ИНН 

<

***>),

акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>),

о взыскании 4 980 808,19 руб.,

при участии:

от истца: представители ФИО2 по доверенности от 10.01.2018, ФИО3 по доверенности от 25.04.2018, ФИО4 по доверенности от  19.02.2018,

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области: представитель ФИО5 по доверенности от 09.01.2018,

общество с ограниченной ответственностью МСО «Панацея»: представитель ФИО6 по доверенности от 21.08.2018,

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Ростов-Медицина»: представитель ФИО7 по доверенности от 09.01.2018,

акционерное общество «Макс-М»: представитель ФИО8 по доверенности от 25.04.2018,

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование ОМС» филиал «АсСтра»: представитель ФИО9  по доверенности от 01.12.2017,

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед»: представитель ФИО10 по доверенности от 15.12.2017, 

 

установил:

Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр» обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с иском о взыскании денежных средств:

с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование ОМС» филиал «АсСтра» в пользу истца задолженности по договору № 69 от 09.12.2013 в размере 1 076 188,71 руб.;

с общества с ограниченной ответственностью МСО «Панацея» в пользу истца задолженности по договору № 12 от 01.01.2016 в размере 1 680 486,87 руб.;

с общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» в пользу истца задолженности по договору № 5612101 от 01.01.2015 в размере 2 105 733,50 руб.

с акционерного общества «Макс-М» в пользу истца задолженности по договору № 51513/5612101-196 от 01.01.2015 в размере 638 919,82 руб.;

с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу истца задолженности по договору № ГМф-20-02//610181 от 23.04.2016 в размере 570 923,70 руб.;

с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области в пользу истца задолженности в размере 61 364,81 руб.

Предметом спора является требование истца о взыскании с ответчиков задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной сверх объемов территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области  в судебном заседании заявил ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований  относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Ростовской области.

Рассмотрев заявленное ходатайство, суд не находит оснований для его удовлетворения ввиду следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Исследовав и оценив представленные сторонами в материалы дела доказательства, суд  приходит к выводу о том, что рассмотрение настоящего спора не может повлиять на права или обязанности Министерства здравоохранения Ростовской области по отношению к одной из сторон, ввиду чего в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в деле Министерства в качестве третьего лица надлежит  отказать.

Кроме того, Фондом заявлено устное ходатайство об истребовании у истца доказательств по делу.

Судом данное ходатайство рассмотрено и отклонено как не соответствующее положениям ст. 66 АПК РФ, поскольку заявителем не назван точный перечень истребуемых документов с указанием соответствующих реквизитов, а кроме того, истец пояснил, что имеющаяся у него документация, касающаяся вопроса выставления ответчикам счетов на оплату, представлена в материалы дела.

Ответчиком – АО «Страховая компания «Согаз-Мед» заявлено ходатайство об оставлении иска в части требований, предъявленных к нему, без рассмотрения в связи с несоблюдением истцом досудебного порядка урегулирования спора.

Ходатайство судом рассмотрено и отклонено, поскольку приведенные ответчиком доводы опровергаются представленной истцом в материалы дела претензией.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении и дополнительных пояснениях к иску.

Представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области исковые требования не признал, в отзыве на исковое заявление указал, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) с медицинскими организациями стороны руководствуются решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), что прямо предусмотрено п. 1 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3). Кроме того, и оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу производится в пределах объемов предоставленной медицинской помощи, установленной решением Комиссии (п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Как указал Фонд, целью распределения объемов предоставления медицинской помощи является оптимальная организация (обеспечение доступности, качества) медицинской помощи для граждан в пределах норматива объемов, утвержденного территориальной программой ОМС. У Фонда не имеется оснований для оплаты счетов, превышающих размеры объемов, установленных Комиссией.

Представитель общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Ростов-Медицина» исковые требования отклонил, просил суд отказать в удовлетворении иска. В обоснование доводов пояснил, что требования истца об оплате медицинской помощи сверх объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по сути, выходят за рамки заключенного между истцом и ответчиком договора и предполагают и изменение судом условий договора сторон, и пересмотр решения административного органа (комиссии по разработке территориальной программы ОМС), поскольку последнее решение Комиссии не было оспорено истцом ни отдельным иском, ни в настоящем деле, и поскольку действующая редакция договора сторон основана именно на этом решении, то стороны в настоящем деле обязаны руководствоваться этим решением и условиями заключенного ими договора. В силу изложенного задолженность у ответчика перед истцом отсутствует.

Представители общества с ограниченной ответственностью общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование ОМС», общества с ограниченной ответственностью МСО «Панацея», акционерного общества «Макс-М», акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» поддержали доводы, изложенные в письменных отзывах на иск, указав, что обязательства по оплате медицинской помощи исполнены в гарантированных объемах, требование истца об оплате спорных услуг сверх утвержденных объемов, противоречит условиям обязательств.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей лиц, явившихся в судебное заседание, суд установил следующее.

Между страховыми медицинскими организациями и истцом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно:

с обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование ОМС» филиал «АсСтра» заключен договор № 69 от 09.12.2013;

с обществом с ограниченной ответственностью МСО «Панацея» заключен договор № 12 от 01.01.2016;

с обществом с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» заключен договор № 5612101 от 01.01.2015;

с акционерным обществом «Макс-М» заключен договор № 51513/5612101-196 от 01.01.2015;

с акционерным обществом «Страховая компания «Согаз-Мед» заключен договор № ГМф-20-02//610181 от 23.04.2016.

Заключенные сторонами договоры являются типовыми.

Предметом данных договоров являются обязательства учреждения по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также встречные обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу положений Закона № 326-ФЗ, Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. 158н «Об утверждении Правил Обязательного медицинского страхования» на страховой медицинской организации лежит обязанность по оплате медицинской помощи оказанной застрахованным лицам, в том числе помощи, оказанной сверх запланированных установленных объемов, а на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования возлагается обязанность финансового обеспечения обязательного медицинского страхования, в том числе посредством заключения договоров со страховыми медицинскими организациями о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст.14, 38, 39, ФЗ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, Правила Обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н).

Как следует из искового заявления, в 2016 году с целью исполнения плана мероприятий Министерства здравоохранения Ростовской области по снижению младенческой смертности и своевременной маршрутизации пациенток высокой группы перинатального и акушерского риска, застрахованным в системе ОМС в ГБУ РО «ПЦ» была оказана медицинская помощь с превышением плановой суммы финансирования 2016 года на 6 133617,41 руб.

В ноябре-декабре 2016 года в ГБУ РО «Перинатальный центр» поступали пациенты, застрахованные по системе ОМС в ООО «АльфаСтрахование ОМС» филиал «АсСтра», ООО МСО «Панацея», ООО «РГС-Медицина», АО «Макс-М», АО «Страховая компания «Согаз-Мед», ООО «МСК «Максимус».

Медицинская помощь совершеннолетним пациентам и новорожденным детям, а также детям неонатального периода была оказана сверх утвержденных на 2016 год объемов оказания медицинской помощи населению в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Счета на оплату медицинской помощи сверх утвержденных на 2016 год объемов сформированы истцом и направлены в адрес страховых компаний в 2018 году: АО «Страховая компания «Согаз-Мед» за исх.№ПЦ-807 от 17.05.2018г. на сумму 570 923,70 руб;, АО «Макс-М» за исх.№ПЦ-805 от 17.05.2018г. на сумму 638 919,82 руб.; ООО МСО «Панацея» за исх.№ПЦ-806 от 17.05.2018г. на сумму 1 680 486,87 руб.; ООО «РГС-Медицина» за исх.№ПЦ-804 от 17.05.2018г. на сумму 2 105 733,50 руб.; ООО «АльфаСтрахование ОМС» филиал «АсСтра» за исх.№ПЦ-808 от 17.05.2018г. на сумму 1 076 188,71 руб.

В связи с  тем обстоятельством, что страховая медицинская компания ООО «МСК «Максимус» находится в процессе реорганизации, истец посчитав, что обязательства по оплате за оказанную застрахованным в указанной компании лицам, поступившим на лечение в Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр» в ноябре 2016, медицинскую помощь возникают у территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области, обратился с требованиями к фонду о возмещении стоимости оказанных медицинских услуг в сумме 33 486,71 руб.

В соответствии с положениями Правил Обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, п.1 договора № 400-188ф от 09.02.2011г., заключенного между ТФОМС РО и ГБУ РО «ПЦ», медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам за пределами Ростовской области, оплачивается непосредственно территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области в связи с чем истец обратился в Фонд с требованием о возмещении стоимости медицинской помощи. оказанной застрахованным лицам за пределами Ростовской области в размере 27 878,10 руб.

Вместе с тем, требования Центра ни страховыми компаниями, ни Фондом не были признаны правомерными, что послужило основанием к предъявлению рассматриваемого искового заявления.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в полном объеме, суд руководствуется следующими обстоятельствами.

Статьей 779, пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в данном договоре.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

При заключении и исполнении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны обязаны руководствоваться обязательными для них нормами и правилами, установленными законами и нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Отношения истца и Ответчиков регулируются в соответствии с условиями Договора и требованиями следующих нормативно-правовых актов:

1)     Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

2)    Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1355н «Об утверждении Типового на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с пунктом 4.1. Типового Договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

3)     Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N ЮЗОн «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Оплата медицинской помощи медицинским организациям осуществляется страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, получаемых из бюджетов Территориальных фондов ОМС на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС.

В соответствии с пунктом 2.11. Типовой формы Договора страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Согласно п.5.6. Договоров заключенных между Сторонами, медицинская организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации, в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Нормативные акты правового регулирования в сфере обязательного медицинского страхования прямо устанавливают, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов. 

Самим фактом заключения договоров № 69 от 09.12.2013; № 12 от 01.01.2016;  № 5612101 от 01.01.2015; № 51513/5612101-196 от 01.01.2015; № ГМф-20-02//610181 от 23.04.2016 истец подтвердил свое согласие с условиями договоров, согласно которым в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему Комиссией объемов.

Основным документом, регламентирующим виды и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории, объемы и обеспеченность финансовыми средствами, условия ее бесплатного предоставления, является Территориальная программа государственных гарантий. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемая Постановлением Правительства Российской Федерации, должна обеспечить сбалансированность обязательств государства по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет всех государственных источников финансирования, а именно: за счет бюджетов всех уровней (муниципального, субъекта Российской Федерации, федерального) и средств обязательного медицинского страхования.

Государственный заказ на медицинскую помощь не полностью обеспечивает потребности в оказании медицинских услуг населению, поэтому в условиях ограниченного финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению на уровне лечебно-профилактического учреждения разрабатываются мероприятия повышения локальной эффективности и планирования показателей государственного задания по оказанию бесплатной медицинской помощи на уровне ЛПУ.

Таким образом, страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе обязательного медицинского страхования, исключительно в пределах выделенных объемов финансирования.

Истец, как медицинская организация, оказывающая медицинские услуги в сфере ОМС, является профессиональным участником в сфере ОМС и знает при заключении с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи, что в рамках территориальной программы ОМС он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему объемов.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158-н, установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Таким образом, названными правовыми актами установлено, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках ОМС производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

В системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование (Определение Конституционного Суда РФ от 24.10.2013 N 1648-0). Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ), регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации являются участниками ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области на 2016 год, заключенному 21 декабря 2015 года между Правительством Ростовской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - ТФОМС Ростовской области), страховыми медицинскими организациями в лице Ростовской областной Ассоциации медицинских страховщиков, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями в лице Регионального отделения организации «Врачебная палата Южного федерального округа» по Ростовской области и Ростовской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения, оплата медицинской помощи, оказываемой медицинским организациями Ростовской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, определенных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством. Контроль выполнения установленных объемов осуществляется в соответствии с приложением 6 к Тарифному соглашению (п.3.8).

Согласно Положению о формировании и контроле выполнения объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Приложение №6 к Тарифному соглашению):

- объемы предоставления медицинской помощи, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации рассматриваются в качестве государственного задания по предоставлению медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - госзадание). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат (п.2);

-           госзадания устанавливаются Комиссией в расчете на календарный год в натуральных показателях (в единицах объемов медицинской помощи, предусмотренных для соответствующих видов медицинской помощи территориальной программой ОМС) и в стоимостных показателях в пределах территориальных нормативов объемов медицинской помощи и сумм на оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренных в бюджете ТФОМС Ростовской области на соответствующий период (п.З);

-           объемы, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации являются неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 4.1, приложение 1 к Типовому договору, утвержденному приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 №1355н) (п.7);

-           с целью определения объемов медицинской помощи, соответствующих территориальной программе ОМС, и объемов медицинской помощи, не подлежащих (согласно действующему законодательству и договорам) оплате за счет средств ОМС, в рамках установленных процедур информационного обмена между участниками ОМС (пункт 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3) осуществляется контроль фактического выполнения госзаданий медицинскими организациями (п.10);

- в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС (приказ ФОМС от 07.04.2011 №79), проверку соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи установленным госзаданиям осуществляет территориальный фонд ОМС в ходе первичной автоматизированной обработки реестров на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных (пациентов). Проверка соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи, установленным госзаданиям, производится ежемесячно в разрезе отдельных условий оказания медицинской помощи в натуральных (объемных) и стоимостных показателях (п. 10.1.).

-           факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является нарушением (включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС) (п. 11).

Согласно Приложению № 4 к Тарифному соглашению «Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является нарушением в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. За указанное нарушение Тарифным соглашением установлена ответственность медицинской организации в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (код 5.3.2).

В соответствии с п. 4 Приложения № 7 к Тарифному соглашению «Инструкция по заполнению и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в медицинских организациях Ростовской области» на основании индивидуальных счетов медицинские организации формируют реестры индивидуальных счетов в электронном виде в установленных форматах и передают их в СМО после проведения ТФОМС Ростовской области форматно- логического контроля в соответствии с п. 11 приложения 8 к Тарифному соглашению.

Вместе с тем счета на оплату медицинской помощи за декабрь 2016 года, направленные истцом в адрес страховых медицинских организаций, не прошли форматно-логический контроль в ТФОМС Ростовской области.

Суд принимает довод ответчиков о том, что вопрос об обоснованности требований истца об увеличении объема медицинских услуг, подлежащих оплате за счет целевых средств ОМС в 2016, и доводы против такого увеличения должны первоначально рассматриваться комиссией по разработке территориальной программы ОМС и только в случае отрицательного решения - судом в рамках дела об оспаривании решения этой комиссии и с её участием.

В данном случае решение об  увеличении объема медицинских услуг, подлежащих оплате за счет целевых средств ОМС комиссией по разработке территориальной программы ОМС не принималось.

Согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенных между сторонами договоров, страховая медицинская организация обязана оплатить за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;  а отказ страховой медицинской компании оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх распределенного объема территориальной программы, основан на положениях заключенных сторонами договоров, а также предусмотрен федеральным законом и иными нормативными актами и, таким образом, относится к случаям отказа от исполнения обязательств, допускаемым статьей 310 ГК РФ.

Ввиду изложенного не подлежат удовлетворению исковые требования о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование ОМС» в пользу истца задолженности по договору № 69 от 09.12.2013 в размере 1 076 188,71 руб.;

с общества с ограниченной ответственностью МСО «Панацея» в пользу истца задолженности по договору № 12 от 01.01.2016 в размере 1 680 486,87 руб.;

с общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» в пользу истца задолженности по договору № 5612101 от 01.01.2015 в размере 2 105 733,50 руб.

с акционерного общества «Макс-М» в пользу истца задолженности по договору № 51513/5612101-196 от 01.01.2015 в размере 638 919,82 руб.;

с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу истца задолженности по договору № ГМф-20-02//610181 от 23.04.2016 в размере 570 923,70 руб.;

с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области в пользу истца задолженности в размере 33 486,71 руб. по оплате оказанной медицинской помощи лицам, застрахованным ООО «МСК «Максимус» по системе обязательного медицинского страхования.

Отказывая в удовлетворении исковых требований истца о возмещении стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Ростовской области в размере 27 878,10 руб., суд руководствуется следующим.

Частью 8 ст. 34 Закона №326 - ФЗ установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (в данном случае - ТФОМС Ростовской области) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи, не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами ОМС (раздел IX), договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию вне территории страхования № 400-188 «ф» от 09.02.11г., заключенного между Истцом и Фондом (копия - том № 1л.д. № 152).

В соответствии с 134 Правил ОМС, территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пп.2 ч.б ст. 26 Закона №326 - ФЗ в составе расходов бюджета фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства в том числе и для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Согласно п. 2.1. вышеназванного договора Фонд оплачивает за счет средств нормированного страхового запаса медицинскую помощь, оказанную застрахованным вне территории Ростовской области лицам на основании предъявленных мед. организацией счетов и реестров счетов течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п. 141 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Согласно п.142 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету.

Таким образом, в случае своевременного и надлежащего выставления счета по межтерриториальным расчетам с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС счет оплачивается Фондом за счет средств нормированного страхового запаса сверх объемов медицинской помощи, распределенных Комиссией.

Истцом нарушен порядок выставления счета по межтерриториальным расчетам, что ведет к тому, что Фонд (территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи - в данном случае ТФОМС Ростовской области) лишается возможности требования возмещения расходов на оплату медицинской помощи по ОМС у Территориального фонда по месту страхования из-за законодательно установленных сокращенных сроков возмещения.

Изложенные обстоятельства являются основанием к отказу в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины  подлежат отнесению на сторон пропорционально удовлетворенным исковым требованиям.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, 

 

РЕШИЛ:

Отказать Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области в удовлетворении ходатайства об истребовании доказательств.

В иске отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Перинатальный центр» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета 5 764 руб. государственной пошлины.

Решение суда по настоящему  делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья                                                                                              В.С. Бирюкова