АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  НОВОСИБИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А45-23336/2021

25 мая 2023 года

г. Новосибирск

Резолютивная часть решения объявлена 18 мая 2023 года

Полный текст решения изготовлен 25 мая 2023 года                                                                                                                    

 

          Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи  Рубекиной И.А., при ведении протокола   судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению  общества с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск 

третье лицо - 1) общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Новосибирске; 2) ГБУЗ НСО НОККД (ИНН 

<

***>); 3) ГБУЗ НСО «Станция скорой медицинской помощи» (ИНН 

<

***>); 4) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 13» (ИНН 

<

***>); 5) ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 4 имени B.C. Гераськова», ИНН 

<

***>; 6) ГБУЗ НСО «ГКБСМП №2», (ИНН 

<

***>); 7) ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 25» (ИНН 

<

***>); 8) ГБУЗ НСО «Центральная клиническая больница» (ИНН 

<

***>); 9) ФКУЗ «МСЧ МВД России по Новосибирской области» (ИНН 

<

***>); 10) ГБУЗ НСО «НОВОСИБИРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ГОСПИТАЛЬ №2 ВЕТЕРАНОВ ВОЙН» (ИНН 

<

***>); 11) ГБУЗ НСО «ГКП№ 7» (ИНН 

<

***>); 12) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 2» (ИНН 

<

***>); 13) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 22» (ИНН 

<

***>); 14) ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 29» (ИНН 

<

***>); 15) ГБУЗ НСО «Венгеровская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 16) ГБУЗ НСО «Доволенская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 17) ГБУЗ НСО «Здвинская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 18) ГБУЗ НСО «Каргатская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>), 19) ГБУЗ НСО «Колыванская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), 20) ГБУЗ НСО «Коченевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 21) ГБУЗ НСО «Куйбышевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 22) ГБУЗ НСО Кыштовская ЦРБ (ИНН 

<

***>); 23) ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 24) ГБУЗ НСО «НОВОСИБИРСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА» (ИНН 

<

***>), 25) ГБУЗ НСО «Северная ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 26) ГБУЗ НСО «Убинская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 27) ГБУЗ НСО «Усть-Таркская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 28) ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 29) ГБУЗ НСО «Линевская районная больница» (ИНН 

<

***>); 30) ГБУЗ НСО «Чистоозерная ЦРБ» (ИНН 

<

***>); 31) ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая районная больница № 1» (ИНН 

<

***>), 32)  Министерство здравоохранения Новосибирской области.

 о признании недействительными акта, решения 

 

при участии представителей сторон:

заявителя: ФИО2, доверенность от 01.08.2022, паспорт, ФИО3 доверенность от 01.08.2022, паспорт, диплом; ФИО4, доверенность от 09.01.2023,удостоверение адвоката;

заинтересованного лица: ФИО5, доверенность №1722-07 от 03.05.2023,паспорт, диплом; 

третьих лиц: не явились, извещены.

                                                  УСТАНОВИЛ: 

общество с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением, уточненным в порядке ст.49 АПК, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области  (далее – заинтересованное лицо, фонд,  ТФОМС НСО) о признании недействительными акта повторной медико-экономической экспертизы №366 от 17.05.2021, решения ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой медицинской организацией Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Новосибирске дефекта №30-пр от 25.05.2021 в части 699 случаев оказания медицинской помощи., в том числе 35 случаев с которыми фонд согласился с необоснованным  применением дефекта в ходе  судебного разбирательства по делу.

  Представитель заявителя, поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении с учетом уточнения заявленных требований,  пояснениях,  возражениях.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, требования не признал, поддержал доводы, изложенные в отзыве, письменных  пояснениях. В ходе рассмотрения  дела фонд  признал необоснованным  применение  к заявителю  дефекта в 35 случаев оказания медпомощи.

   Третьи лица, надлежащим образом уведомленные о месте и времени рассмотрения дела,  в суд не явились.

  Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей заявителя и   заинтересованного лица,  суд установил следующие фактические обстоятельства по делу. 

На основании распоряжения губернатора Новосибирской области №77-р от 08.05.2020, письма ТФОМС НСО «О реестровом номере» № 2355-13 от 08.05.2020 ООО «МБС-Технология» 08.05.2020 включено в реестр медицинских организаций для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Новосибирской области в 2020 году (реестровый номер 540432).

Между ООО «МБС-Технология» и филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Новосибирске заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В проверяемый период, для установления обоснованности предъявленных ООО «МБС-Технология» на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги, по поручению ТФОМС НСО страховой медицинской организацией проводилась тематическая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ).

Экспертом страховой медицинской организации в результате проведения МЭЭ сделаны выводы о необоснованности включения в реестр счетов диагностических исследований на COVID-19, в количестве 1107 случаев диагностики, к медицинской организации применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Не согласившись с результатами МЭЭ 02.04.2021 ООО «МБС-Технология» направлены в ТФОМС НСО претензии о необоснованности примененного страховой медицинской организацией указанного дефекта.

ТФОМС НСО проведена повторная МЭЭ (далее - повторная МЭЭ, реэкспертиза), по результатам которой составлен акт повторной МЭЭ № 366 от 17.05.2021 (далее - Акт № 366), в котором со стороны филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» не выявлено нарушений при проведении МЭЭ.

25.05.2021 ТФОМС НСО вынесено Решение №30-пр (далее - Решение №30-пр) об обоснованности примененного страховой медицинской организацией филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Новосибирске дефекта 5.3.1. к ООО «МБС-Технология» в 1107 случаях ПЦР-диагностики.

Согласно указанному Решению оплате за счет средств ОМС не подлежали: 539 случаев  лечения  контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывающих из субъектов РФ или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания; 568 случаев лечения работникам медицинских организаций, имеющим риск инфицирования при профессиональной деятельности.

21.07.2021 ООО «МБС-Технология» направило в ТФОМС НСО протокол разногласий на Акт № 366, который был рассмотрен фондом и результаты рассмотрения направлены в адрес заявителя.

  Заявитель, считая  незаконными акт и решение  в части случаев,  обратился в арбитражный  суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд находит требования заявителя подлежащими удовлетворению частично  ввиду следующего.

  Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности. 

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются федеральным Законом от 29 ноября 2010 года№326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ,  Закон об ОМС).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-Ф3 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)», утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, определены категории лиц, которым лабораторное обследование на COVID-19 проводится в обязательном порядке.

К данной категории в первую очередь относятся лица, с наличием симптомов инфекционного заболевания, а именно при появлении признаков острой респираторной инфекции.

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, установлен частью 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ.

В перечень случаев, при наступлении которых медицинская помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС (за счет средств ОМС) входят в том числе инфекционные болезни - к числу которых относится новая коронавирусная инфекция COVID-19.

Как указывает фонд, согласно представленной на экспертизу ООО «МБС-Технология» медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у спорных категорий застрахованных лиц на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил).

Таким образом,  обследование на COVID-19 данной категории граждан к страховому случаю не относится, в связи с чем, не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования. 

За счет средств обязательного медицинского страхования обследование на COVID-19 проводится всем лицам с признаками инфекционного заболевания по направлению врача.

Заявитель указывает на то, что «ООО МБС-Технология» осуществляло исследование биоматериала на наличие коронавирусной инфекции COVID- 19 по направлениям медицинских организаций, входящих в систему ОМС в соответствии с нормативно-правовыми актами:

   Приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»;

   Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ № 9 от 30.03.2020 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-19»;

Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 № 15;

- Приказами Минздрава Новосибирской области «Об организации проведения лабораторных исследований на COVID-19 в Новосибирской области» № 873 от 13.04.2020, № 973 от 25.04.2020, № 1238 от 28.05.2020 и №3022 от 27.11.2020.

ТФОМС НСО не оспаривая обязанность исполнения требований данных нормативно-правовых актов участниками системы обязательного медицинского страхования Новосибирской области, ссылается на то, что нормативно-правовые акты определяют требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на территории Российской Федерации, однако порядок оплаты и источник финансирования проведения тестирования различным категориям пациентов данные нормативно-правовые акты не определяют.

Согласно пункту 1 статьи 83 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет:        средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования); иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Исходя из положений статей 16, 81 Закона №323-Ф3 органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья разрабатывают, утверждают и реализуют территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее -Программа).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Программы.

В разделе 3 Программы указан перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Согласно 4 разделу территориальной программы ОМС новая коронавирусная инфекция COVID-19 относится к числу инфекционных заболеваний, при наступлении которых медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы ОМС (за счет средств ОМС).

Таким образом, исходя из положений Закона 326-ФЗ, Постановления Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п финансовое обеспечение проведения ПЦР-тестов за счет средств обязательного медицинского страхования может осуществляться при наличии у застрахованного лица инфекционного заболевания (признаков инфекционного заболевания).

Довод заявителя о том, что все  оспариваемые тестирования должны были осуществляться за счет средств ОМС является несостоятельным, противоречащим  законодательству в сфере ОМС.

Согласно представленной на экспертизу ООО «МБС-Технология» медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у застрахованных лиц на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил).

 Данное обстоятельство свидетельствует о том, что обследование на COVID-19 данной категории граждан к страховому случаю не относится, в связи с чем, не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования.

Обследование на COVID-19 контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывших из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, не относится к страховому случаю и не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования. Обследование  на COVID-19  работникам организаций, в том числе медицинских, имеющим риски инфицирования COVID-19, но не имеющим симптомов инфекционного заболевания, проведения обследования на COVID-19 осуществляется за счет средств работодателя.

Довод заявителя о том, что оплата обследования на COVID-19 категории: «работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности» должна осуществляться за счет средств ОМС - также является необоснованным, поскольку на работодателя распространяются требования нормативных актов об обязательном проведении тестирования работников на коронавирус с целью обеспечения безопасных условий труда.

Согласно статье 212 Трудового кодекса РФ, работодатель обязан обеспечивать безопасные условия и охрану труда.

Согласно пункту 2 статьи 25 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны осуществлять санитарно-эпидемиологические (профилактические) мероприятия по обеспечению безопасных для человека условий труда и выполнению требований санитарных правил и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в целях предупреждения в том числе инфекционных заболеваний.

В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» к приоритету 1-го уровня относится проведение лабораторных исследований работников медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при профессиональной деятельности.

Согласно абзацу 12 части 2 статьи 212 и части 2 статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, работодатель за счет собственных средств обязан организовать проведение, в том числе обязательных периодических (в течение трудовой деятельности) и внеочередных медицинских осмотров, некоторых категорий работников, в том числе работников медицинских организаций, в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.

Таким образом, работникам организаций, в том числе медицинских, имеющим риски инфицирования COVID-19, но не имеющим симптомов инфекционного заболевания, проведение обследования на COVID-19 осуществляется за счет средств работодателя.

К примеру, в 2020 году в условиях реализации комплекса ограничительных и иных мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) финансовому обеспечению подлежали    расходы    работодателя    на    проведение    лабораторного обследования работников на COVID-19 за счет сумм страховых взносов (пункт 3.1 Приказа Минтруда России от 10.12.2012 № 580н «Об утверждении Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами»; Приказ Минтруда России от 23.06.2020 № 365н.

Следует отметить, что в 2021 году в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» Постановлением Правительства РФ от 19.11.2021 № 1979 утверждены изменения, которые внесены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» -в раздел IV (Базовая программа обязательного медицинского страхования) внесены изменения и определены категории пациентов и случаи, при которых данное исследование проводится за счет средств ОМС:

«В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальных программ обязательного медицинского страхования осуществляется проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции в случае:

- наличия у застрахованных граждан признаков острого простудного заболевания неясной этиологии при появлении симптомов, не исключающих наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

- наличия у застрахованных граждан новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе для оценки результатов проводимого лечения;

 положительного результата исследования на выявление возбудителя новой коронавирусной инфекции (COVID-19), полученного с использованием экспресс-теста (при условии передачи гражданином или уполномоченной на экспресс-тестирование организацией указанного теста медицинской организации).

Субъекты Российской Федерации вправе установить в рамках реализации территориальных программ дополнительный перечень случаев, при которых проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, включая проведение указанных исследований в случае обследования в эпидемических очагах (бытовых и (или) семейных) застрахованных граждан, контактировавших с больным новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)».

Таким образом, постановлением Правительства РФ от 19.11.2021 № 1979 «О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», также подтверждается правовая позиция письма ФФОМС от 09.07.2020 №9071/26- 1/и о том, что лабораторные исследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) в пробах, отобранных у застрахованных лиц, не имеющих признаков инфекционного заболевания за счет средств обязательного медицинского страхования, не оплачиваются.

        Закон № 326-ФЗ определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей (статья 1 Закона № 326-ФЗ), то есть в системе законодательства об ОМС этот Закон является специальным.

В соответствии со статьей 3 Закона №326-Ф3 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 4 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением, санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, установлен частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Согласно приложению №8 к Тарифному соглашению Новосибирской области, нарушения заявителя выражаются в необоснованном предъявлении обществом на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи, которая не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в связи с чем страховой медицинской организацией в ходе первоначальной медико-экономической экспертизы к заявителю применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Фактически имело место оказание диагностических услуг пациентам на иных условиях, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п. ПЦР-диагностика проводилась лицам, в отсутствии у них симптомов  инфекционного  заболевания,  или  наличия  диагноза  COVID-19.

Данные исследования проводились категориям - контактные лица, с больным COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, лица, прибывающие из субъекта или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности.

В связи с этим, действующими нормативными правовыми актами в системе обязательного медицинского страхования финансирование диагностических услуг за счет средств обязательного медицинского страхования предусмотрено только при наличии симптомов инфекционного заболевания, или диагноза COVID-19.

Оплата медицинской помощи в рамках ОМС осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного в соответствии с Порядком контроля.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в том числе нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, а именно дефект 5.3.1. включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС, предусматривает возврат медицинской организацией 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 7 статьи 323 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Согласно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)» (утв. Минздравом России) (далее - Временные методические рекомендации) при наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится комплекс клинического обследования, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Таким образом, согласно разделу 4 «Диагностика коронавирусной инфекции» Временных методических рекомендаций, постановка диагноза COVID-19 складывается не только на основании результата исследования на наличие РНК SARS-CoV-2, но и на основании данных клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза, результатов других лабораторных исследований.

В свою очередь, согласно разделу 2 Временных методических рекомендаций, подтвержденный случай COVID-19 - это положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.

При этом, данное положение Временных методических рекомендаций, указывает на эпидемиологическую характеристику определения случая COVID-19, поскольку новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Случай положительного результата исследования при отсутствии клинических проявлениях инфекционного заболевания, является основанием придерживаться режима самоизоляции, а также основанием для обследования лиц, которые контактировали с инфицированным человеком, в целях предупреждения распространения инфекции.

Вместе с тем, случай положительного результата исследования с имеющимися проявлениями болезни при наличии клинических проявлений заболевания предполагает комплекс лечебно-диагностических мероприятий по случаю заболевания COVID-19 в результате которых наступает выздоровление, улучшение, реабилитационные мероприятия.

ТФОМС НСО  в ходе рассмотрения дела сделан вывод о необоснованном применении  в решении  и акте  дефекта 5.3.1   в 35 случаях, из них: 23 случая контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания; 12 случаев работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности

 Заявитель,   оспаривая  акт и  решение    указывает 8 случаев тестирования пациентов  относящихся к спорным категориям,  в отношении которых  по его мнению  неправомерно применен  дефект и   тестирование  должно быть оплачено за счет ОМС.

       Направление по ФИО6  В направлении от 28.10.2020 в отношении ФИО6 ( в решении ТФОМС НСО - № 324) сведения о наличие клинических признаков, характерных для COVID-19, а также какого-либо другого инфекционного заболевания, отсутствуют. В разделе «Диагноз» указано: «контакт c COVID-19».

Согласно исследованной карте амбулаторного больного записей об обращении за медицинской помощью в 2020 году не имеется. Кроме того, согласно Федеральному регистру лиц, больных COVID-19, реестров счетов, а также единой базе медицинских услуг, находящейся в распоряжении ТФОМС НСО сведения о том, что данному пациенту ПЦР-диагностика проведена в рамках законченного случая лечения, отсутствуют.

Как следует из материалов дела,  в данном случае предоставлены два направления  на ПЦР-тестирования:  направление     с     датой     забора биоматериала  от 28.10.2020  признано дефектным  и не принято к оплате, направление от 26.10.2020 – оплачено за счет средств  ОМС, результат ПЦР-теста     -     положительный, подтверждено наличие COVID-19). То есть в данном случае дефектным признано  тестирование       пациента       с  ранее подтвержденным 26.10.2020  COVID-19.  В   связи   с   наличием   инфекционного заболевания   пациент   не   относился  на дату направления  28.10.2020   к спорным категориям лиц.  Оказание медицинской помощи в связи с наличием   у лица   инфекционного     заболевания  является страховым случаем, который подлежит оплате за счет ОМС. Дефект применен в рассматриваемом случае  необоснованно фондом.

По направлению ФИО7  .Обшеством  предоставлено направление с датой забора    биоматериала    30.10.2020.    Сам биоматериал поступил к обществу  от ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» 06.11.2020.

Результат ПЦР-теста получен 06.11.2020 -положительный   (подтверждено   наличие COVID-19). Согласно данным мед.карты: зафиксированы приемы       врача-терапевта       09.11.2020,  13.11.2020; жалобы: кашель, насморк. В   связи   с   наличием   инфекционного заболевания   пациент   не   относился    к спорным категориям лиц. Оказание медицинской помощи в связи с наличием   у лица   инфекционного     заболевания  является страховым случаем, который подлежит оплате за счет ОМС. Дефект применен в рассматриваемом случае  необоснованно фондом.

 По направлению ФИО8(два   случая признаны дефектными).

Как указывает фонд, в   направлениях   от   14.10.2020, 27.10.2020 отсутствуют сведения о наличии                инфекционного заболевания,                  признаков инфекционного заболевания. В амбулаторной карте сведений об обращении      за      медицинской помощью, а также направления на исследование   COVID-19  данного пациента в период сентябрь-ноябрь 2020 года не имеется. Отсутствуют сведения в реестрах счетов на оплату от направившей МО.        

Заявителем предоставлено направление с датой забора    биоматериала    14.10.2020.    Сам биоматериал поступил от ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» 18.10.2020. Результат ПЦР-теста получен 20.10.2020 -положительный   (подтверждено   наличие COVID-19).

В спорном случае, лицо, которому проводилась ПЦР-диагностика, согласно исследованным экспертами в ходе медико-экономической экспертизы и реэкспертизы направлениям, а также реестрам счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, в том числе с выявленным лабораторно РНК SARS-CoV-2, лечение в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, либо круглосуточного стационара с диагнозом «новая коронавирусная инфекция COVID-19», не проходило.

Так, в направлении от 14.10.2020 в отношении ФИО8 в графе «диагноз» указано «Контакт», сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют.

В другом спорном направлении от 27.10.2020 в отношении указанного лица в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют, указано: «Контакт».

В реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в период проведения данных исследований сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания в отношении ФИО8 - отсутствуют.

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в направлениях, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данные диагностические исследования проводилось не в рамках заболевания, а в рамках предотвращения распространения инфекционного заболевания, относятся к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», в связи с чем, данное исследование оплате за счет средств ОМС не подлежит. Дефект применен обоснованно.

По направлению ФИО9 В   направлении   от   30.10.2020   в   графе «Диагноз»   зачеркнуто   слово   «контакт», оставлено только «COVID-19» от 22.10.2020. Результат   ПЦР-теста   от   30.10.2020   - отрицательный.

Согласно   мед. карте   имелись   признаки инфекционного     заболевания,     пациент обращался за мед. помощью. Имеется запись от 06.10.2020 о жалобах на боль     в     горле,     повышенную температуру.   В     связи     с     наличием     признаков инфекционного заболевания  до обращения  за тестированием, пациент направлен  не  как контактный , до тестирования он обращался за медпомощью, в данном случае ФИО9, вопреки доводам фонда, не относится к спорным категориям лиц.    Дефект применен  фондом необоснованно.

 

          По направлениям ФИО10 (два   случая признаны дефектными).

            Фонд указывает, что в   направлениях   от   06.07.2020, 08.07.2020   сведения   о   наличии клинических признаков, характерных для COVID-19, а также какого-либо другого инфекционного заболевания, отсутствуют. В   амбулаторной   карте   сведений наличии      об      обращении      за медицинской помощью  в рамках инфекционного    заболевания    не имеется. Отсутствуют сведения в реестрах счетов на оплату от направившей МО.      

        Заявитель ссылается на то, что в направлениях с датой забора биоматериала от 06.07.2020, 08.07.2020 указана маркировка направления - желтая.

В соответствии с маркировкой пациент является лицом с ранее подтвержденным COVID-19. Также в направлениях указано: отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19, контроль КВИ.

Наличие как минимум двух направлений на ПЦР-тестирование      подтверждает, по мнению заявителя,       что пациенту оказывалась медицинская помощь в направившей медицинской организации. Отсутствие   соответствующих  сведений   в медицинской    карте    пациента    является нарушением     оформления     медицинской документации   направившей   медицинской организацией. В       соответствии  с    маркировкой направления   пациент   не   относится   к спорным категориям лиц. 

Доводы заявителя судом не принимаются, поскольку сама по себе маркировка  направления в данном случае не  обосновывает   тестирование указанного лица в соответствии с признаками  заболевания и страхового случая. 

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в направлении, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование проводилось не в рамках заболевания, а в рамках предотвращения распространения инфекционного заболевания, относится к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», в связи с чем, данное исследование оплате за счет средств ОМС не подлежит. Дефект применен обоснованно.

 

По направлению    ФИО11      В    направлении    от    17.11.2020 сведения о наличии клинических признаков, характерных для COVID-19, а также какого-либо другого инфекционного           заболевания, отсутствуют. Отсутствуют сведения в реестрах счетов на оплату от направившей МО.     

Заявитель ссылается на то, что  в    направлении   от    17.11.2020    указана маркировка направления - желтая. В соответствии с маркировкой пациент является лицом с ранее подтвержденным COVID-19. Также в направлении указано: отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19, контроль КВИ.

Суд,  рассмотрев довод заявителя о том, что ПНР-исследования, в направлениях которых отмечено «отягощенный эпидемиологический анамнез» «КВИ-контроль» подлежат оплате за счет средств ОМС,  пришел к следующим выводам.

Временными методическими рекомендациями, предусмотрены мероприятия по профилактике коронавирусной инфекции, в число которых входят: специфическая профилактика COVID-19 и неспецифическая профилактика COVID-19 (раздел 7).

Специфическая профилактика COVID-19 предполагает вакцинацию населения.

Неспецифическая профилактика COVID-19 представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больного человека), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком) (пункт 7.1 раздела 7).

   Мероприятия в отношении потенциального источника инфекции:

   Ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами;     

   Изоляция больных и лиц с подозрением на заболевание.

Как было указано выше, согласно Временным методическим рекомендациям при наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования, включающий сбор анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно.

Таким образом, к отягощенному эпиданамнезу по COVID-19 относится:

-         посещение пациентом за 14 дней до первых симптомов эпидемически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов,

-         наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находившимися под наблюдением в связи с подозрением на COVID-19- инфекцию,

-         наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19- инфекции.

Пунктом 7 приказа Минздрава Новосибирской области от 31.07.2020 № 1861 «Об утверждении схемы маршрутизации пациентов с подозрением и подтвержденным COVID-2019» (далее - Приказ Минздрава НСО №1861) установлено - руководителям государственных медицинских организаций Новосибирской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь организовать медицинское наблюдение за:

-   пациентами с бессимптомным или легким течением COVID-19-инфекции, не госпитализированными в медицинские организации, в связи с письменным отказом пациента от госпитализации;

-   лицами без респираторных проявлений с отягощенным эпидемическим анамнезом по COVID-2019 (прибывшие на территорию Новосибирской области из эпидемиологически неблагополучных территорий по COVID-19, близкий контакт с подтвержденным случаем по COVID-19).

Из положений Временных методических рекомендаций, Приказа Минздрава НСО №1861, а также представленным направлениям с отметкой: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-2019» следует, что данные диагностические исследования проводились лицам, которые прибыли на территорию Новосибирской области из неблагоприятных территорий с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по COVID-2019, и лицам, не имеющим признаков инфекционного заболевания, контактным с больными COVID-2019, которые находились на карантине или самоизоляции.

Таким образом, направления, в которых в разделе «Группа риска» отмечено: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19» относятся к спорной категории «Контактные лица с больными COVID-2019, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Кроме того, указание в направлениях на «КВИ-контроль» не может означать наличие диагноза «Новая коронавирусная инфекция COVID-2019», аббревиатура «КВИ-контроль» не относится к общепринятым сокращениям диагнозов, согласно Временным методическим рекомендациям и может означать контроль проведения необходимых мероприятий при случае, подозрительном на COVID-19.

Таким образом, спорные исследования, в направлениях которых отмечено «КВИ-контроль», в разделе «группа риска» указано «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-2019» проводились лицам, которые относились к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Забор мазка данной категории лиц проводился не в рамках заболевания, а в целях предотвращения распространения инфекционного заболевания COVID-2019, в связи с чем, доводы заявителя о том, что отметка в направлении «Отягощенный эпидемиологический анамнез COVID-2019» и «КВИ-контроль» свидетельствует о наличие диагноза COVID-2019, является не состоятельным. Согласно реестров счетов, сведения о том, что пациенты проходили лечение по случаю инфекционного заболевания - отсутствуют.

Таким образом,   случаи ПЦР-диагностики (за исключением 3 случаев указанных  судом в настоящем решении ( ФИО6, ФИО7, ФИО9)   и 35  случаев  признанных  в ходе рассмотрения дела необоснованно включенными в решение  и акт  фондом ,  проводились не в рамках законченного случая лечения, а в рамках профилактики коронавирусной инфекции COVID-19.

Указанные мероприятия не входили в Территориальную Программу ОМС по Новосибирской области, действующей в 2020 году, в связи с чем, оплате за счет средств ОМС не подлежат.

По  остальным оспариваемым  случаям конкретных возражений в порядке ст.65 АПК РФ  не представлено заявителем,    эти случаи  по мнению суда обоснованно   квалифицированы фондом  как  не подлежащие оплате за счет средств фонда   ввиду наличия дефекта, претензия заявителя  отклонена.

ООО «МБС-Технология», оспаривая результаты реэкспертизы ТФОМС НСО, заявляет о нарушении фондом процедуры контроля, установленой Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее -Приказ №36), а именно указывает на: отсутствие плана деятельности страховой медицинской организации, не направление письменного уведомления о проведении повторной МЭЭ, не направление акта повторной МЭЭ до вынесения решения по ее результатам, не привлечение медицинской организации к рассмотрению протокола разногласий на акт повторной МЭЭ до вынесения решения.

По доводу об отсутствии плана деятельности страховой медицинской организации суд отмечает  следующее.

Между ТФОМС НСО и ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Новосибирске (далее - СМО) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансовом обеспечении), в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В соответствии с пунктом 4.11 договора о финансовом обеспечении фонд осуществляет контроль деятельностью страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

В соответствии с пунктом 6.3 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Между заявителем и ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Новосибирске был заключен договор на оказание оплату медицинской помощи, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать в 2020 году необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заявитель - оплатить оказанную медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 11 статьи 40 Закона №326-Ф3  территориальный фонд в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона №326-Ф3 территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 2 части 7 статьи 34 Закона №326-Ф3 территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, а также обеспечивает финансовую устойчивость обязательного медицинского страхования. В данном рассматриваемом случае в результате анализа реестров счетов, предъявленных медицинскими организациями на оплату в 2020 году за оказанные диагностические услуги, в ООО «МБС-Технология» в 39% выявлены случаи проведения диагностических исследований на COVID-19 при отсутствии законченного случая лечения.

Из анализа вышеуказанных норм следует, что фонд, являясь распорядителем денежных средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования, имеет право в рамках осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций давать им поручения по организации контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В связи этим, поскольку в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счёт которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение и особый правовой режим, ТФОМС НСО проинформировал страховые медицинские организации о необходимости проведения медико-экономической экспертизы в целях установления обоснованности проведения ПЦР-тестирования ООО «МБС-Технология» за счет средств ОМС, с учетом позиции Федерального фонда обязательного медицинского страхования (письмо ФФОМС от 09.07.2020 №9071/26-1/и, Письмо ТФОМС НСО на имя руководителей СМО от 19.01.2021 №240-11).

Страховой медицинской организацией была проведена плановая медико-экономическая экспертиза, поскольку в соответствии с пунктом 21 Порядка контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок №36) данный вид медико-экономической экспертизы предполагает контроль в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам. В данном случае, медико-экономической экспертизе подлежали случаи диагностики с учетом отсутствия в базе страховой медицинской организации законченных случаев лечения в медицинских организациях Новосибирской области у тестируемых лиц по поводу инфекционного заболевания.

Пункт 70 Порядка № 36, действовавшего в проверяемый период, предусматривает координацию взаимодействия субъектов контроля со стороны территориального фонда. Территориальный фонд согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую   помощь   по   договорам   по   обязательному   медицинскому страхованию, в течение года по согласованию с территориальным фондом могут вноситься изменения и дополнения.

В данном случае, поскольку страховой медицинской организацией медико-экономическая экспертиза проводилась на основании поручения ТФОМС НСО, то в план  ее деятельности в части организации и проведения контроля в отношении ООО «МБС-Технология» данная медико-экономическая экспертиза не вносилась.

Кроме того, Порядком контроля обязанность направления плана-графика деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля в медицинские организации, не установлена.

Таким образом, нарушения пункта 70 Порядка №36, выразившегося в отсутствии плана деятельности страховой медицинской организации, не имеется.

Довод о не направлении письменного уведомления о проведенииповторной МЭЭ рассмаотре и отклонен судом.

Уведомление о проведении реэкспертизы направляется сторонам для того, чтоб они представили все имеющиеся документы, необходимые для проведения реэкспертизы.

Повторная медико-экономическая экспертиза ТФОМС НСО проводилась по претензии самой медицинской организации, необходимая документация для проведения  заявителем была направлена одновременно с претензией, в связи с чем, направление уведомления о проведении повторного контроля в адрес медицинской организации ООО «МБС-Технология» не требовалось.

Не направление уведомления о проведении повторной медико-экономической экспертизы не могло нарушить права заявителя на обжалование ненормативных актов фонда в данном случае. Тем более, у заявителя какой-либо другой документации, которая бы подлежала исследованию в ходе проверки, отсутствовала.

Относительно  доводов о  не направлении акта повторной МЭЭ до вынесения решения по ее результатам.

На основании норм статьи 42 Федерального закона №326-Ф3, главы XI Порядка №36 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются Решением территориального фонда.

Согласно пункту 93 Порядка № 36 Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, направляется сторонам в сроки, установленные пунктом 61 Порядка.

В свою очередь, согласно пункту 61 Порядка №36 территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте акты в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Из положений данных норм следует, что фонд в указанные сроки вправе направить одновременно и акт повторной медико-экономической экспертизы и Решение.

В данном рассматриваемом случае, приказ ТФОМС НСО «О проведении повторной медико-экономической экспертизы» вынесен 04 мая 2021 года.

Претензия от ООО «МБС-Технология» поступила в ТФОМС НСО 02.04.2021.

В рамках рассмотрения претензии медицинской организации ТФОМС НСО:

- 07.04.2021 был направлен запрос в страховую медицинскую организацию о предоставлении материалов проверки.

-   14.04.2021 в адрес ТФОМС НСО поступила информация от страховой медицинской организации о невозможности предоставления копий актов МЭЭ, в связи с тем, что данные документы находятся в медицинской организации;

-    05.05.2021 ТФОМС НСО повторно направлен запрос в страховую медицинскую организацию о предоставлении необходимых документов в течение пяти рабочих дней.

В указанный период филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в ТФОМС НСО по защищенному каналу связи представлены результаты проверки - акты МЭЭ;

-   17.05.2021 оформлен акт повторной МЭЭ;

-   25.05.2021 ТФОМС НСО по результатам реэкспертизы принято Решение;

-  06.07.2021 акт повторной МЭЭ направлен в медицинскую организацию.

Общий срок от даты получения необходимой документации для проведения МЭЭ до направления акта повторной МЭЭ, предусмотренный пунктом 61 Порядка контроля (сорок рабочих дней) - ТФОМС НСО не нарушен.

Таким образом, общий срок от даты получения необходимой документации для проведения заинтересованным лицом реэкспертизы, до направления результатов повторной МЭЭ (от 05.05.2021 до 06.07.2021) - не превышает сорока рабочих дней, что свидетельствует о том, что срок направления Акта повторной МЭЭ, предусмотренный пунктом 61 Порядка № 36 ТФОМС НСО не нарушен.

При этом, в данном рассматриваемом случае каких-либо препятствий для рассмотрения результатов реэкспертизы в установленный Порядком срок (10 рабочих дней с даты их получения от территориального фонда) у заявителя не имелось.

Таким образом, сроки направления результатов реэкспертизы, предусмотренные Порядком №36, ТФОМС НСО не нарушены.

Доводы о не привлечении медицинской организации к рассмотрениюпротокола разногласий на результаты повторной МЭЭ до вынесения решения судом рассмотрены.

Обязанность фонда проводить реэкспертизу в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, предусмотрена статьей 42 Федерального закона №326-Ф3, главой XI Порядка №36.

Направление претензии, либо протокола разногласий медицинской организацией на результаты реэкспертизы, вынесенные в рамках рассмотрения ее претензии данными нормами не предусмотрено.

В данном случае фонд проводил повторную медико-экономическую экспертизу в рамках обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля. В связи с чем, данный довод заявителя относительно не привлечения заявителя к рассмотрению протокола разногласий на результаты реэкспертизы фонда также не имеет обоснованного подтверждения, и не может нарушать его права и законные интересы.

При этом, несмотря на то, что направление протокола разногласий на результаты повторной медико-экономической экспертизы (экспертизы качества оказания медицинской помощи) его рассмотрение Федеральным законом №326-ФЗ, Порядком №36, не предусмотрено, протокол разногласий ООО «МБС-Технология» в ТФОМС НСО был направлен и рассмотрен фондом.

Более того, рассмотрение протокола разногласий без участия заявителя никоим образом не ограничило права медицинской организации, так как ее позиция была полностью изложена в протоколе разногласий, представлена в фонд и соответственно рассмотрена фондом.

Довод Общества о неуведомлении отклонен, поскольку это не повлияло на результат реэкспертизы и решение.

Действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения со стороны медицинской организациии отсутствии доказательств нарушения его прав со стороны Территориального фонда.  Нарушения прав заявителя судом не установлено, фонд  все претензии и возражения были рассмотрены фондом и выражена  правовая позиция.

Таким  образом, нарушения Порядка контроля припроведении повторной медико-экономической экспертизы со стороны ТФОМСНСО отсутствуют, в связи с чем, доводы заявителя о нарушении фондомпроцедуры принятия оспариваемых Акта №366 и Решения фонда подлежатотклонению за необоснованностью.

Довод заявителя о том, что выявление нарушений, связанных с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, должно осуществляться в рамках МЭК, а не МЭЭ со ссылкой на  Письмо федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2017 № 15297/30/и (далее - Письмо ФФОМС), судом рассмотрен и  отклонен .

Письмо ФФОМС было издано Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в целях реализации положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом от 01.12.2010 №230 (далее - Приказ №230). Данное письмо ФФОМС не применяется с 2019 года, поскольку утратило силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36, признавшего Приказ №230 утратившим силу.

Рекомендации, по реализации положений вновь принятого Порядка контроля №36 ФФОМС в рамках применения раздела 5 Приложения №8 Федеральным фондом не издавались, что свидетельствует об изменении позиции Федерального фонда.

Сам Порядок контроля №36 не имеет прямого указания по применению дефектов раздела 5 Приложения №8 исключительно по результатам МЭЭ, и не содержит запрета на выявление нарушений данного раздела при проведении МЭЭ.

Согласно пункту 13 действовавшего в проверяемый период Порядка контроля №36, результаты МЭК могут являться основанием для организации и проведения повторной МЭЭ территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Кроме того, письмо ФФОМС, на которое ссылается заявитель, также не содержит прямого запрета на выявление дефектов раздела 5 на этапах МЭЭ, и предполагает возможность фондом контролировать результаты проведенного МЭК.

Как указано в данном письме, случаи выявления дефектов раздела 5 Приложения №8 страховой медицинской организацией на МЭЭ и ЭКМП являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда.

Довод заявителя о том, что выявление нарушений, связанных с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, должно осуществляться в рамках МЭК, а не МЭЭ является необоснованным,  поскольку МЭК - это автоматизированная экспертиза реестров счетов, на этапе которой контролируется корректность ввода данных в том числе: по объемам и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи; по полису обязательного медицинского страхования застрахованного лица, по соответствию персональных данных застрахованного лица, которые приведены в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц; проверяется корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации и т.д.

МЭЭ - подразумевает выявление несоответствий предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении МЭК первичная документация не исследуется, в связи с чем на этапе МЭК невозможно выявить нарушения, связанные с включением в реестров счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС.

Заявитель также  ссылается на  положение Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н о том, что при наличии отклоненных счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (пункт 156).

В спорный период (2020 год), все счета, которые были предъявлены заявителем на оплату были оплачены в полном объеме, каких-либо нарушений, которые бы повлекли отклонение счетов не выявлено, в связи с чем корректировки (исправлению) со стороны ООО «МБС-Технология» не требовали.

В связи с этим, довод заявителя о том, что со стороны страховой медицинской организации при проведении МЭК допускались нарушения, которые привели к тому, что ООО «МБС-Технология» было лишено права на исправление (корректировку) реестров счетов - является не обоснованным.

Ссылка ООО «МБС-Технология»  на  то, что реэкспертиза ТФОМС НСО проводилась в течение одного дня 14.05.2021, что свидетельствует о фактической невозможности поведения экспертизы с учетом достижения ее цели, а также задач и функций специалиста-эксперта несостоятельна и противоречит материалам дела.

Сроки проведения реэкспертизы территориальным фондом регламентированы Порядком контроля №36н, действующим на момент проведения реэкспертизы.

Согласно пункту 93 Порядка контроля №36 Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Формой Акта о результатах повторной МЭЭ не предусмотрен раздел с указанием интервала проведения проверки. В Акте повторной МЭЭ предусмотрено указание даты проведения проверки, которую фонд указывает при завершении контроля.

В ТФОМС НСО претензия от 00 «МБС-Технология» поступила 02.04.2021.

04.05.2021 руководителем ТФОМС НСО издан приказ о проведении реэкспертизы № 107. Согласно Акта № 366  проведение повторной МЭЭ завершено 17.05.2021. Решение ТФОМС НСО по результатам реэкспертизы № 30-пр принято 25.05.2021.

 Сроки проведения повторной экспертизы и ее оформления Фондом соблюдены. Права заявителя не нарушены,  указываемые заявителем нарушения   не являются основанием для отмены оспариваемых решения и заключения Фонда. Законодательством об обязательном медицинском страховании такие последствия (безусловная отмена решений и заключений) не предусмотрены.

Общество реализовало свое право на защиту своих прав и законных интересов путем обращения с настоящим заявлением в арбитражный суд. 

 Исходя из  изложенного, требования подлежат частичному удовлетворению.

  Госпошлина  распределяется по правилам  ст.110 АПК РФ.

             руководствуясь  статьями   110, 167- 170,   201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

                                              РЕШИЛ:

  требования удовлетворить частично. 

        Признать недействительными акт повторной медико-экономической экспертизы № 366 от 17.05.2021, решение ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой медицинской организации филиал ООО «СК «Ингосстрах» в г.Новосибирске дефекта № 30-пр от 25.05.2021 в части 38 случаев оказания медицинской помощи.

           В остальной части в удовлетворении требований  отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 6000 руб.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск).

            Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

            Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области. 

 

Судья

И.А. Рубекина