ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, https://10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП-20169/2024

Дело № А41-104986/23

09 декабря 2024 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена  03 декабря 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме  09 декабря 2024 года 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Панкратьевой Н.А.,

судей: Марченковой Н.В., Немчиновой М.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Мехтиевым М.Ш.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 02.09.2024 по делу № А41-104986/23, по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании, третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Бурятия, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области, 

при участии в заседании:

от ООО «Центр Диализа» - ФИО1 по доверенности от 01.07.2024;

от ТФОМС МО - ФИО2 по доверенности от 31.07.2024;

от МГФОМС - ФИО3 по доверенности от 13.12.2023, ФИО4 по доверенности от 05.11.2024;

от других третьих лиц - извещены, представители не явились,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» (далее – истец, общество, ООО «Центр Диализа») обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ответчик, территориальный фонд, ТФОМС МО) о взыскании задолженности с января по июнь 2021 года в размере 19 347 280 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 02.09.2024 по делу № А41-104986/23 заявленные требования удовлетворены в части взыскания 14 037 442 руб., в удовлетворении остальной части требований отказано.

В апелляционной жалобе территориальный фонд просит решение суда первой инстанции отменить в удовлетворенной части требований, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, неполное выяснение обстоятельств по делу, неправильное применение судом норм права, и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме. 

Представители ТФОМС МО, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее – МГФОМС) в судебном заседании поддержали доводы апелляционной жалобы.

Представитель ООО «Центр Диализа» в судебном заседании возражал против доводов апелляционной жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве на нее, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в отсутствие представителей иных третьих лиц.

В силу части 5 статьи 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

В соответствии с разъяснениями, изложенными пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции», отсутствие в данном судебном заседании лиц, извещенных надлежащим образом о его проведении, не препятствует арбитражному суду апелляционной инстанции в осуществлении проверки судебного акта в обжалуемой части.

Поскольку от лиц, участвующих в деле, соответствующих возражений не поступало, законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверяется апелляционным судом только в обжалуемой части - в части удовлетворения заявленных требований.

Изучив апелляционную жалобу, отзывы на нее, материалы дела, выслушав представителей участвующих в деле лиц, суд апелляционной инстанции с учетом требований статьи 71 АПК РФ установил следующие обстоятельства.

ООО «Центр Диализа» осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии от 12.03.2020 № ЛО41-01162-50/00572908, в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). 

Истец включен в реестры медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования на территории как Московской области за № 509603, так и города Москвы № 774744. 

Между истцом и ТФОМС МО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 509603/21, на основании которого истец оказывает медицинскую помощь на территории Московской области застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, а также застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, то есть за пределами Московской области. 

По условиям пункта 1.2 типового договора истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором. 

Истец на территории Московской области оказал медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории города Москвы, на сумму 14 037 442 руб.

Поскольку ответчик в добровольном порядке указанную сумму истцу не оплатил, истец обратился в арбитражный суд. 

Удовлетворяя заявленные требования частично, суд первой инстанции исходил из того, что обязанность медицинских организаций при реализации территориальных программ нескольких субъектов разделять счета и реестры счетов на оплату по таким территориальным фондам возникла только 01.07.2021, в то время как период оказания медицинской помощи определен март-июнь 2021 года.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела доказательства, обсудив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд считает решение решения суда первой инстанции подлежащим отмене в части удовлетворения требований.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь по ОМС оказывается застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС (в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) и в рамках базовой программы ОМС (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС). 

Действительно, на основании части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, (далее - межтерриториальные расчеты) в объеме, установленном базовой программой ОМС, осуществляет территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи. 

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

В случае если медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, на территории нескольких субъектов Российской Федерации, то на территории каждого из указанных субъектов Российской Федерации заключается отдельный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в рамках которого реализуется территориальная программа обязательного медицинского страхования каждого конкретного субъекта Российской Федерации и оказывается медицинская помощь лицам, застрахованным на территории указанного субъекта Российской Федерации.

Как установлено судом, следует из материалов дела и не оспаривается истцом, в 2021 году ООО «Центр Диализа» участвовало в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы и Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

На территории каждого из указанных субъектов Российской Федерации ООО «Центр Диализа» был заключен отдельный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории соответствующего субъекта Российской Федерации. 

В силу пункта 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

ООО «Центр Диализа» в 2021 году заключило договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию лицам, застрахованным на территории города Москвы, с МГФОМС и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории города Москвы, в соответствии с которым на медицинскую организацию была возложена обязанность оказывать лицам, застрахованным на территории города Москвы, медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы в соответствии с установленными объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенными решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

С учетом изложенного медицинская помощь, оказанная истцом лицам, застрахованным на территории города Москвы, является медицинской помощью, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования вне зависимости от того на территории какого субъекта Российской Федерации она фактически оказана, поскольку ООО «Центр Диализа» заключен самостоятельный договор с МГФОМС и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории города Москвы, на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным на территории города Москвы, по условиям которого оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории города Москвы, вне зависимости от места ее оказания оплачивается МГФОМС через страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории города Москвы. 

В свою очередь медицинской помощью, оказанной в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, признается медицинская помощь, оказанная ООО «Центр Диализа» на территории Московской области лицам, застрахованным на территориях тех субъектов Российской Федерации, в которых медицинской организацией не заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории конкретного субъекта Российской Федерации, где застрахованы указанные лица.

ООО «Центр Диализа» добровольно приняло решение о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы, и об оказании медицинской помощи лицам, застрахованным на территории города Москвы, именно по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а не в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Таким образом, медицинская помощь, оказанная ООО «Центр Диализа» лицам, застрахованным в городе Москве, оказана не в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и должна была быть предъявлена для оплаты в МГФОМС в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между ООО «Центр Диализа», МГФОМС и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории города Москвы.

Порядок осуществления межтерриториальных расчетов определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). 

В силу пункта 175 Правил ОМС (в применимой редакции) не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы. 

Вопреки выводам суда первой инстанции, указанный пункт включен в Правила ОМС с момента их утверждения и предусматривают прямой запрет на оплату по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы.

Данное положение законодательства Российской Федерации направлено на исключение дублирования источников финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, и предотвращение неконтролируемой двойной оплаты страховых случаев, а также на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования в целом.

В последующем пункт 175 Правил ОМС был дополнен абзацем вторым (изменения вступили в силу с 01.07.2021), в соответствии с которым в случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, вносимые изменения не изменили правовое регулирование спорного вопроса, предусматривающего прямой запрет на оплату по межтерриториальным расчетам медицинской помощи, оказанной не в рамках базовой программы, а лишь конкретизировали положения пункта 175 Правил ОМС посредством указания на порядок действий в таких случаях.

Таким образом, на момент оказания спорной медицинской помощи была законодательно предусмотрена обязанность медицинской организации предъявлять случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным в городе Москве, для оплаты в МГФОМС.

Данная позиция корреспондирует позиции Арбитражного суда Московского округа, изложенной в постановлениях от 21.10.2024 по делу № А40-290727/23, от 31.07.2023 по делу № А41-61534/22, от 22.09.2022 по делу № А41-62958/21, от 22.08.2022 по делу № А40-221807/21, от 20.09.2022 по делу № А41-75174/21, а также позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 05.12.2022 № 305-ЭС22-22717, по спорам об оказании медицинской помощи до 01.07.2021.

Несмотря на то, что истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, он, в нарушение пункта 175 Правил ОМС, частей 2, 2.1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, выставил в ТФОМС МО в рамках базовой программы ОМС (межтерриториальные расчеты) счета и реестры счетов на оплату за период январь – июнь 2021 года за пациентов, застрахованных в городе Москве, на общую сумму 14 037 442 руб.

Как было указано выше и не оспаривается лицами, участвующими в деле, случаи оказания медицинской помощи на сумму 14 037 442 руб. не относятся к базовой программе ОМС, оплата данных случаев должна производиться в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, и не подлежат оплате истцу ТФОМС МО.

При этом МГФОМС пояснил, что техническая возможность предъявления для оплаты в МГФОМС счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в городе Москве, на территории Московской области, реализована в полном объеме.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы от 17.02.2022 № 86 объем финансового обеспечения медицинской помощи для ООО «Центр Диализа» на 2021 год установлен в размере 270 934 593, 12 руб., что соответствует фактически выполненному истцом в 2021 году объему финансового обеспечения медицинской помощи. 

ООО «Центр Диализа» в 2021 году использован весь объем финансового обеспечения медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, в отношении лиц, застрахованных на территории города Москвы.

Предъявление ООО «Центр Диализа» счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории города Москвы, для оплаты в ТФОМС МО направлен на незаконное получение оплаты за медицинскую помощь сверх объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, незаконно получив при этом оплату за медицинскую помощь, оказанную с превышением установленных объемов. 

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что результаты медико-экономического контроля, в соответствии с которыми признаны не подлежащими оплате случаи оказания в 2021 году медицинской помощи лицам, застрахованным на территории города Москвы, в связи с применением кодов дефектов 5.3.3 и 1.6.4, вопреки позиции суда первой инстанции, являются законными и обоснованными.

Кроме того, ч. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено обжалование заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Вместе с тем доказательств того, что истец воспользовался данным правом, в материалы дела не представлено, на наличие таких обстоятельств и доказательств общество не ссылалось.

Таким образом, денежная сумма в размере 14 037 442 руб. является правомерно удержанной из оплаты счетов истца за март-июнь 2021 года (счета медицинской организации уменьшены в оплате) на основании результатов экспертиз (акты МЭК). 

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения требований о взыскании с ТФОМС МО в пользу истца суммы 14 037 442 руб. у суда не имеется.

Учитывая изложенное выше, решение Арбитражного суда Московской области от 02.09.2024 по делу № А41-104986/23 подлежит отмене в части удовлетворения требований, в удовлетворении требований в данной части также надлежит отказать.

При этом, как было указано выше, законность выводов суда первой инстанции об отказе в удовлетворении требований не является предметом апелляционного обжалования (часть 5 статьи 268 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 02.09.2024 по делу № А41-104986/23 отменить в части удовлетворения требований.

В удовлетворении требований отказать.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий

Н.А. Панкратьева

Судьи

Н.В. Марченкова

М.А. Немчинова