АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

664025, г. Иркутск, бульвар Гагарина, д. 70, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, д. 36А, тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

Р Е Ш Е Н И Е

г. Иркутск                                                                                               

 

03.05.2018                                                                                              Дело  № А19-10812/2017

Резолютивная часть решения объявлена  в судебном заседании  24.04.2018.

Решение  в полном объеме изготовлено   03.05.2018.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Зволейко О.Л., при ведении протокола судебного заседания  помощником судьи  Ломаш Е.С., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению 

МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ   (ОГРН  

<

***>)

к  АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД»  (ОГРН  

<

***>)

о взыскании  денежных средств в размере 1 833 729 руб. 41 коп.,

3-и лица – Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН – 

<

***>, 664022, 

<

...>),     Министерство здравоохранения Иркутской области (664003, 

<

...>),

При участии сторон: 

при участии в судебном заседании:

от  заявителя:    ФИО1 – доверенность от 29.12.2017, удостоверение; ФИО2 – доверенность от 31.01.2017, паспорт; ФИО3 – доверенность от 28.02.2018, паспорт;  ФИО4 – доверенность, удостоверение; ФИО5 – паспорт (после перерыва); ФИО6 – доверенность 23.04.2018, паспорт (после перерыва);

от ответчика: ФИО7 – доверенность, ФИО8 – доверенность от 01.01.2018, паспорт;

от 3-го лица (Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области): ФИО9 – доверенность от 02.10.2017, паспорт; ФИО10 – доверенность 16.04.2018, паспорт;

от Министерства здравоохранения Иркутской области – ФИО11 – доверенность от 28.07.2017, паспорт;

установил:

МЕЖДУНАРОДНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ  (далее по тексту решения – Учреждение, МУЗ ДО НИИ КМ, истец) обратилось  в арбитражный суд Иркутской области к  АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (страховая компания, ответчик)  с заявлением о взыскании  денежных средств в размере 2 018 244,45 руб. 

К участию в деле в качестве 3-их лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены - Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее по тесту Фонд, ТФОМС), Министерство здравоохранения Иркутской области (далее по тексту – Министерство).

 В судебном заседании представитель истца уточнил заявленные требования, просит взыскать с ответчика денежные средства в размере 1 904 768 руб.

Уточненные требования в порядке ст. ст. 49АПК РФ приняты судом. 

В судебном заседании 17.04.2018 в порядке ст. 163 АПК РФ  объявлен перерыв 24.04.2018 до 14 час.  30 мин. После окончания перерыва судебное заседание продолжено в 14 час. 30 мин. 24.04.2018.

Истец уточнил требования, просит взыскать с ответчика денежные средства в размере 1 833 729, 41 руб. 

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме. Пояснив что, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Следовательно, оказание услуг сверх установленного объема в 2015-2017 годах подлежат оплате в заявленном размере.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал, указал, что свои обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной МУЗ ДО НИИ КМ в пределах установленных объемов по гемодиализу исполнил полностью, а  заявленная истцом стоимость оказанных услуг в части дневного стационара тем же больным с основным диагнозом ХБП, не подлежит оплате ответчиком, поскольку оказаны услуги сверх выделенного объема, т.е. данные объемы не выделялись истцу. 

По мнению Страховой компании, на момент заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи, истец знал, что в рамках Территориальной программы ОМС он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных им услуг только в отношении утвержденных ему объемов, поскольку оказанные объемы не утверждены, в удовлетворении требований необходимо отказать.

Представители ТФОМС, Министерства в судебном заседании поддержали позицию ответчика.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства. 

Международное учреждение здравоохранения и дополнительногообразования     НАУЧНО                         ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ     ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Право на осуществление деятельности подтверждено лицензиями. 

Международное учреждение здравоохранения и дополнительногообразования     НАУЧНО                         ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ     ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ является участником Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, оказывает медицинскую помощь населению, в том числе в виде планового амбулаторного гемодиализа.

В связи с чем, между истцом и ответчиком заключен договор от 11.01.2013 №53/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), в соответствии, с условиями которого, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 предметом договора является оказание истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата ответчиком медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно договору, заключенному со страховой медицинской организацией, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки.

Согласно пунктам 5.1, 5.2 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона 326-ФЗ, а также Положение о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии, с которым на страховую компанию «Согаз – Мед» возложены обязанности по  проведению надлежащего контроля предоставленных медицинских услуг, в установленный срок. Сроки проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества установлены приказом №230 от 01.12.2010 «Об утверждении порядка и организации проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС». Согласно п. 14, 24 вышеуказанного приказа, сроки для проведения медико –экономической экспертизы, и экспертизы качества установлены в течение месяца, со дня предоставления счетов на оплату и реестров. 

В период с января 2015 года по апрель 2017года МУЗ ДО НИИ КМ были оказаны услуги медицинской помощи  лицам, застрахованным в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно гемодиализ, а так же услуги по предоставлению дневного стационара этим же лицам.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец выставил ответчику счета, реестры, акты МЭК (л.д. 104-115 т.1, л.д. 114 т.5).

Оказанные МУЗ ДО НИИ КМ услуги по договору от 11.01.2013 №53/13 ответчиком оплачены в пределах  объемов  медицинской помощи, установленных истцу решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (только за гемодиализ), однако сумма в размере  2 018 244,45 руб., составляющая услуги дневного стационара, не оплачена. 

 Задолженность страховой компании за услуги в рамках договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи по территориальной программе медицинского страхования за период с января 2015года по апрель 2017 года составила 2 018 244,45 руб.

Учреждением в адрес АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» 31.05.2017 была направлена претензия,  с просьбой погасить образовавшуюся задолженность по договору от 11.01.2013 №53/13 в размере  2 018 244,45 руб.

Неуплата страховой компанией задолженности указанной суммы явилась основанием для обращения МУЗ ДО НИИ КМ в суд с настоящим иском. 

В рамках настоящего дела сумма задолженности истцом уточнена в порядке ст. 49АПК РФ и составила 1 833 729,41 руб.

Как следует из материалов дела, основанием к отказу послужило то, что МУЗ ДО НИИ КМ не утверждены объемы  по оказанию застрахованным лицам услуг дневного стационара. По представленным счетам  и реестрам, подтверждающих оказание услуг ответчиком проведены меры медико-экономического контроля. Соответствующие  акты представлены в материалы дела.

Возражая на иск, ответчик сослался на то, что решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области был установлен планируемый объем медицинской помощи по проведению гемодиализа в амбулаторных условиях. Оказание же услуг в условиях дневного стационара учреждению Территориальными программами на 2015-2017 гг. не предусмотрено.  

Также ответчик ссылается  на то, что истец документально не подтвердил факт оказания медицинской помощи по спорным случаям. Не представил амбулаторные карты, первичную медицинскую документацию, следовательно, не подтвердил факт оказанных услуг. 

Исследовав материалы дела, выслушав представителей сторон, суд считает, что требования истца подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст.ст.779,781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

В силу статей 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В соответствии с п. 1, 4, 5 ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 п. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подп. 1, 2, 3 п. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 4, 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Пунктом 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Из материалов дела усматривается, что виды медицинской  помощи (гемодиализ и дневной стационар), оказанной застрахованным лицам, предусмотрены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017г. утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 г. № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов". По договору от 11.01.2013 №53/13 оказаны медицинские услуги – гемодиализ, по обязательному медицинскому страхованию. Кроме того истцом оказаны услуги дневного стационара, лицам, проходившим в МУЗ ДО НИИ КМ процедуру гемодиализ, поскольку в рамках Территориальной программы  было предусмотренного бесплатное оказание гражданам медицинской помощи в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, предусмотренных территориальной программой  Иркутской области.  

Судом установлено, что Истец,  является медицинской организацией, которая осуществляет  оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой Иркутской области,  и входит в перечень  медицинских организаций,   которой выделены объемы для проведения  застрахованным лицам  гемодиализа в рамках Территориальной программы  ОМС Иркутской области.  Истец включен в реестр  медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Право на осуществление деятельности  подтверждено лицензиями (л.д. 162-174 т. 2, т. 6).

 Территориальной программой  на 2015-2017гг.  установлено, что  первичная медико-санитарная помощь  оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах, а специализированная  медпомощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Услуги дневного стационара также  подпадают  в рамки вышеуказанной программы.  Учреждение имеет лицензии  на право осуществлять медицинскую деятельность,  в том числе  в условиях дневного стационара в спорные периоды.

Согласно утвержденным Тарифным соглашениям на 2015-2017гг. были предусмотрены  способы оплаты  медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара.

Таким образом,  в спорный период в рамках Территориальной программы Иркутской области  было предусмотрено  оказание медицинской помощи, оказанной  в условиях  дневного стационара и ее оплата в размере, предусмотренном  Тарифными соглашениями   2015-2017гг.

Лица,  получившие медицинскую помощь, являются застрахованными,  что не оспаривается сторонами.   Оказанные медицинским учреждением  услуги  по гемодиализу и  госпитализации при наличии  показаний,  в условиях дневного стационара,  являются страховыми случаями, следовательно, подлежат оплате в заявленном размере. 

При этом судом не принимается во внимание довод представителя ТФОМС, а также ответчика по данному делу, в том, что  оказанная медицинская помощь,  в условиях  дневного стационара, исходя из состояния пациентов, по их жизненным показаниям, непредставление которой могло  повлечь причинение вреда здоровью, либо летальный исход,   является экстренной и  неотложной, в связи, чем должна быть оказана  скорой помощью соответствии  ч. 2 ст. 35 ФЗ № 323-ФЗ. Так как Истец в указанный период не имел лицензии на право оказания скорой медицинской помощи, он не мог  осуществлять данный вид деятельности, и должен был направить пациентов, после проведения гемодиализа не в дневной стационар МУЗ ДО НИИ КМ, а  в отделение скорой  помощи, которая находится в одном здании с истцом, на 1-ом этаже.

Поскольку,  в силу  приказа  Минздрава от 13.08.02г № 254  диализ является  методом заместительного лечения  почечной  недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных.  Как установлено из представленных  выписных эпикризов каждый пациент, которому проводилась услуга гемодиализа, имеет сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертонию и другие),  многие являются инвалидами I, II, III гр., и состояние больного напрямую зависит от  данных сопутствующих заболеваний, и влияет на состояние  пациентов, как  в момент проведения  гемодиализа, так и после него.  

Оказанные услуги дневного стационара при проведении  гемодиализа, должны быть нераздельны и оказываться комплексно с учетом  сопутствующих заболеваний, при соответствующих показаниях. В данном случае оказанные услуги по предоставлению дневного стационара, лицам проходивших гемодиализ,  составляют часть мероприятий по оказанию услуг гемодиализа, необходимость которых обусловлена  спецификой заболевания  при проведении самой процедуры, которая не может быть начата в одном лечебном учреждении и  закончена  в другом лечебном учреждении.

Проведение необходимых лабораторных исследований (нормализация уровня сахара крови,  артериального давления и т.д.) для проведения гемодиализа и впоследствии, наблюдение узкими специалистами после проведения гемодиализа, по показаниям, назначение  лечебной терапии, возможно и необходимо в условиях дневного стационара. 

Истец неоднократно обращался с заявлением  в Комиссию   по   разработке Территориальной программы  ОМС (далее Комиссия)  за выделением соответствующих объемов оказания услуг в условиях   дневного стационара. Однако решением Комиссии  было отказано.  При этом  истец не может  отказать  в оказании дополнительных медицинских услуг, обратившимся к МУЗ ДО НИИ КМ  гражданам, которым  назначен   гемодиализ, поскольку в данном случае наступает ответственность, предусмотренная гражданским, административным и уголовным законодательством.   

Довод  ответчика в том, что  решением суда, МУЗ ДО НИИ КМ  отказано в удовлетворении требований по оспариванию результатов Комиссии о выделении соответствующих объемов, не влияет на выводы суда  по настоящему делу, поскольку  учитывая наличие медицинских показаний для выполнения  застрахованным лицам лабораторных и инструментальных исследований, а также для проведения им  лекарственной терапии, при  невозможности  проведения данных  мероприятий в медицинских учреждениях по месту жительства, МУЗ ДО НИИ КМ при наступлении страхового случая  на основании договора от 11.01.2013 №53/13 было обязано в 2015-2017гг. бесплатно оказывать  лицам, застрахованным ответчиком,  медицинскую помощь  в условиях дневного стационара в рамках территориальной  программы  ОМС Иркутской области.

В материалах дела имеются также документы, подтверждающие,  направление  дефектных карт  Истцом в отношении  пациентов, которым не оказаны медицинские услуги  лечебными учреждениями по месту их жительства, данные учреждения    впоследствии Росздравнадзором Иркутской области были привлечены к административной ответственности.

Росздравнодзором осуществлена проверка медицинских учреждений, к которым прикреплены пациенты по месту жительства, проходившие диализ в МУЗ ДО НИИ КМ. В представленном письме от 06.11.2015, по фактам нарушений в оказании медицинской помощи пациентам, подтвержден факт проведения проверок медицинских учреждений и факт привлечения к административной ответственности медицинских организации и должностных лиц в сфере здравоохранения.  

Согласно п.п. 2 п. 8 ст. 33 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 1 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц, следовательно, при создавшейся ситуации, страховая компания должна была обратиться в ТФОМС и Комиссию по разработке Территориальной программы. Следовательно, и ТФОМС и стразовая компания наделены полномочиями по решению соответствующих вопросов, в том числе корректировки объемов оказания медицинских услуг в рамках территориальной программы. 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 №1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 г.

Данной  Программой  не предусмотрены  ограничения  в  отношении  общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования. Поскольку Территориальная  программа  обязательного  медицинского страхования  является  гарантией  обеспечения  граждан  бесплатной  медицинской помощью, лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно части 6 статьи 38 Закона No326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Ответчик не представил доказательств того, что обращался к ТФОМС за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ. Довод ответчика и третьего лица о том, что оснований для оплаты спорного объёма медицинской помощи за счёт средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не имелось, признается судом несостоятельным.

 При этом, подтвержденный материалами дела факт, обратившихся застрахованных лиц (до или после проведения процедуры гемодиализа) в МУЗ ДО НИИ КМ для получения медицинских услуг  - необходимых консультаций врачей-специалистов, в связи со сложным протеканием хронического заболевая почек, так как больные с данным диагнозом имеют иные сопутствующие заболевания, а так же с  необходимостью проведения дополнительных лабораторных исследований (анализов крови на проверку уровня различных ферментов), не опровергнут ответчиком. 

Указанные лабораторные исследования, а так же консультации врачей-специалистов должны проводиться в медицинских учреждениях по месту жительства пациентов, которым назначен гемодиализ. Однако застрахованные лица за оказанием медицинских услуг обращаются к истцу, а так же в связи с отсутствием возможности получением указанных услуг по месту жительства пациентов. Истцом назначаются необходимые дополнительные мероприятия медицинского характера для проведения процедуры гемодиализа, что подтверждается представленными в материалы дела: заявлением пациента (л.д. 165 т.5), протоколом заседания врачебной комиссии (л.д. 157-160 т.5), из которых усматривается необходимость госпитализации пациентов в условиях дневного стационара. Указанными документами подтверждается порядок в целом основания оказания медицинских услуг и госпитализации пациентов в дневной стационар. Ответчиком данные обстоятельства не опровергнуты. 

Материалами дела, подтверждается, что истец неоднократно уведомлял ТФОМС и Комиссию территориальной программы ОМС Иркутской области о включении истца в программу  на оказание бесплатной медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара, поскольку Территориальная программа Иркутской области на 2015-2017 г. предусматривает бесплатное оказание медицинской помощи гражданам в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, предусмотренной программой Иркутской области. Однако учреждению было отказано. 

Вместе с тем, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу, что оказанные истцом в 2015-2017 г. медицинские услуги сверх установленного объёма являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Факт оказания услуг гемодиализа не оспаривается и  оплачен ответчиком.  Факт оказания услуг дневного стационара  подтверждается заявлениями пациентов, заключением врачебной комиссии,  статистическими  талонами и выписными эпикризами, соответствующими счетами на оплату и реестрами. Данные доказательства в совокупности судом оценены и не вызывают сомнений  в своей  достоверности. В соответствии со ст. 67-71 АПК РФ принимаются  в качестве доказательств по данному делу. 

Учреждением, на основании тарифных соглашений на 2015-2016г. (т.4 л.д.74), по минимальному тарифу был произведен расчет стоимости оказанной медицинской помощи  гражданам, находящихся в условиях дневного стационара в МУЗ ДО НИИ КМ, после проведенной процедуры гемодиализа, в  адрес страховой компании выставлены счета на оплату. Представленный расчет взыскиваемой суммы в суд, не опровергнут ответчиком. 

Ответчик  считает, что контррасчет суммы на услуги дневного стационара не может быть им представлен, поскольку, МУЗ ДО НИИ КМ не выделены объемы по дневному стационару. При этом не оспаривает, что истец входит в Территориальную программу ОМС, как медицинское учреждение. Услуги дневного стационара так же входят в указанную программу. Однако, поскольку Комиссией по разработке территориальной программы не выделены истцу объемы на оказание услуг дневного стационара,  то невозможно применить коэффициент, согласно тарифному соглашению,   для расчета оплаты выполненных истцом услуг дневного стационара, соответствующий порядок не предусмотрен. 

Суд, проанализировав представленный расчет и установил, что истец при расчете суммы, подлежащей взысканию с ответчика, применил минимальный коэффициент из тарифного соглашения, в связи, с чем расчет не превысил средних и максимальных показателей (т. 4 л.д. 64-74), и, следовательно, истец правомерно применил минимальный коэффициент в соответствии с тарифным соглашением для расчета, с учетом того, что истцу не выделен объем на дневной стационар оказываемых услуг по гемодиализу, поскольку отсутствие установленного порядка в данном случае не может являться основанием для отказа  в возмещении затрат на лечение в условиях дневного стационара. Представленный расчет проверен судом и согласуется с представленными доказательствами, подтверждающих оказания данных услуг (справка о предоставлении мед. услуг, статистические карты, выписные эпикризы). 

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан, превышение истцом такого объёма не может быть отнесено на его финансовые результаты. Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена частями 7-9 статьи 39 Закона №326-ФЗ. Ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи данными нормами не установлена, а значит отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, фактически оказанной истцом застрахованным гражданам в рамках базовой программы ОМС, неправомерен. 

Кроме того, отказ ответчика от оплаты спорных медицинских услуг нельзя признать обоснованным, поскольку истцом обслуживались граждане, в пользу которых был заключен договор, и которым были выданы направления соответствующих врачей  МУЗ ДО НИИ КМ, а так же необходимы были консультации узких специалистов, в связи с сопутствующими заболеваниями,  и проведение лабораторных исследований, дополнительных медицинских услуг для проведения процедуры гемодиализа и нахождения в условиях дневного стационара. 

В материалы дела представлены статистические карты выбывших из стационара,  выписки из медицинских карт стационарных больных - выписные эпикризы, а так же список больных проходивших гемодиализ, с указанием даты прохождения лечения.

Представленные документы суд находит надлежащими и достаточными для подтверждения факта оказания медицинской помощи. Утверждение ответчика, что такими доказательствами может служить только первичная медицинская документация (медицинские карты), не основано на нормах права и условиях договора. 

В представленных документах указаны ФИО пациентов, персональные данные,  основной диагноз, сопутствующий, время нахождения на лечении (дата поступления, дата выбытия), лабораторные исследования, назначение лечебной терапии, подпись врача. Данные документы подтверждают факт оказанных услуг. Указанные доказательства в совей совокупности оценены судом, согласуются с представленными в материалами дела со счетами на оплату, реестрами и не вызывают у суда сомнений в достоверности, в связи с чем принимаются в качестве доказательств в соответствии со ст. 69-71 АПК РФ.

Таким образом, принимая во внимание,  что  все пациенты получившие гемодиализ и находящиеся на дневном стационаре, застрахованы в рамках программы ОМС от общего объема, запланированного Территориальной программой ОМС.  Факт оказания услуг подтвержден, следовательно, заявленные медицинские услуге подлежат оплате. 

В судебном заседании представитель ответчика пояснила, что в адрес страховой компании от истца не поступала претензия и реестры на оплату задолженности в размере 1 904 768 руб. 

Указанные доводы ответчика не принимается судом, поскольку истцом в судебном заседании заявлено ходатайство об уменьшении требований, что является его исключительным правом, уточнения приняты судом, кроме того направленные в адрес ответчика реестры на оплату  содержат  сумму 2 018 244. 5руб., включают сумму  1 904 768 руб. В судебном заседании истец скорректировал сумму до 1 833 729,41  руб.

Ответчиком в материалы дела представлены дополнения по делу от 24.04.2018, в которых страхования компания указывает, что при исследовании выписных эпикризов, представленных истцом в материалы дела, застрахованным лицам оказывалась медицинская помощь, которая им противопоказана, в связи с основным диагнозом – заболевание почек (гломерулонефрит, поликистоз почек, хбп), либо оказывалась медицинская помочь, которая входит в процедуру гемодиализа.

Данный довод не принимается во внимание, поскольку застрахованным лицам в частности ФИО12, ФИО13, ФИО14,  ФИО15, ФИО16, применялся препарат октолипен, который назначается при диабетической или алкогольной полинейропатии. Согласно выписным эпикризам, статистическим картам выбывших больных из стационара, пациентам назначен гемодиализ в связи с нефропатией сочетанного генеза, либо ХБП,  в выписках из медицинской карты – выписных эпикризов,  данных пациентов указан сопутствующий диагноз – сахарный диабет, в связи, с чем и был назначен  указанный препарат для понижения сахара в крови. Суд не усматривает противоречий в данных медицинских документах. 

Не принимается судом довод ответчика, в том, что при исследовании выписных эпикризов, а именно пациентки ФИО17, установлено, что оказанные услуги в рамках дневного стационара, уже были оказаны при проведении процедуры гемодиализа. Относительно пациента ФИО17 установлено, что согласно представленной выписки из  медицинской карты стационарного больного, пациент находился на лечении с артериальной гепертонией (кризисное течение), основной диагноз ХБП. Госпитализирована на дневной стационар для проведения курса вазоактивной терапии после проведения гемодиализа, поскольку пациенту необходимо наблюдение по сопутствующему заболеванию в связи, с чем ФИО17 находилась на дневном стационаре. Указанные обстоятельства не свидетельствуют о нахождении пациента на  дневном стационаре для проведения ему процедуры гемодиализа, поскольку больному  проводилась иная терапия. 

Кроме того, ответчик  считает, что в расчет включены необоснованно следующие застрахованные лица,  а именно:  ФИО18, Валик К.Б., ФИО19 проходившие лечение по профилю – инфекционные болезни. 

Представитель истца в судебном заседании в порядке ст. 49АПК РФ скорректировал требования, уменьшив сумму подлежащей ко взысканию с ответчика до  1 833 729 руб. 41 коп.,   путем исключения из реестров на оплату вышеперечисленных пациентов. 

Следует отметить, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Указанные документы ответчику были представлены. Страховая компания в соответствии с установленными сроками, должна была провести экспертизы: медико-экономического контроля, эксперты качества медицинских услуг. Однако ответчик не воспользовался своим правом и отказал учреждению в выплате денежных средств, на основании, того что истцу не утверждены соответствующие объемы.  При этом, доводы страховой компании в том, что необходима первичная медицинская документация в подтверждение факта оказанных услуг, которая не была  представлена по требованию медицинским учреждением в ходе  рассмотрения данного спора в суде, и соответствующее ходатайство судом не удовлетворено,   не принимается во внимание,   поскольку суд, отказывая в судебном заседании в ходатайстве об истребовании соответствующих  доказательств, исходил из того, что в  материалы  дела  представлено достаточно доказательств, позволяющих суду  в их  совокупности,  сделать вывод  о фактически оказанных услугах.

Ответчиком в материалы дела представлена информация о случаях, представленных к оплате по дневному стационару застрахованным лицам МУЗ ДО НИИ КМ,  согласно которой имеются пересечения данных пациентов, которые в одно и то же время находились на консультации в ином медицинском учреждении. 

Судом исследованы и оценены данные документы, однако установлено, что  из представленной информации (таблицы) невозможно установить в какой конкретно день и с какой целью находился больной в другом лечебном учреждении. Кроме того в МУЗ ДО НИИ КМ пациенты, после прохождения гемодиализа, находились на дневном стационаре, то есть наблюдение не было круглосуточно. В связи, с чем  суд не исключает возможности нахождения пациентов в один и тот же день в других медицинских учреждениях. Доказательств, подтверждающих, что пациент находился  на дневном стационаре с проведением гемодиализа и получении аналогичных процедур, назначенных в рамках дневного стационара, не представлено. 

Таким образам,  представленные таблицы, без документального подтверждения (запросов медицинской документации с иных медицинских учреждений, выписок из медицинских карт) не могут быть приняты в качестве доказательств по делу. 

Территориальный фонд в своих пояснениях указывает на отсутствие подписанных приложений к договору за 2015, 2016, 2017 года, следовательно, договорных отношений между сторонами не возникло. Данный довод не может быть принят судом во внимание, поскольку, как указывает истец и не отрицает ответчик и ТФОМС, учреждение с 2015-2017 г. включено в программу медицинского обязательного страхования граждан, для МУЗ ДО НИИ КМ установлены услуги амбулаторного гемодиализа. Данные услуги страховой компанией оплачены в полном объеме по договору от 11.01.2013 №53/13.

На основании изложенного, суд считает данный довод подлежит отклонению, поскольку факт оплаты гемодиализа признан по договору от 11.01.2013 №53/13 без дополнительных соглашений, не оспаривается сторонами, следовательно, указанный договор действует, кроме того не признан недействительным и фактически исполнен.

Довод ТФОМС об отсутствии лицензии в 2015 на осуществление экстренной, либо неотложной медицинской помощи, не принимается судом, поскольку учреждением была оказана плановая медицинская помощь, в соответствии с имеющейся лицензией, в последующем с 2016 года учреждением получена лицензия на оказание экстренной и неотложной помощи.  

Не может быть принят во внимание довод ТФОМС относительно  того, что у истца не было необходимого количества коек по профилю, поскольку из представленных документов (л.д 144 т.5) приложения № 1 к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС, истцом представлена мощность коечного фонда в разрезе профилей, из которых усматривается наличие и возможность в целом необходимого количества коек для принятия пациентов, и не влияет в данном случае конкретный профиль коек на факт оказанных услуг  спорным пациентам. Доказательств обратного в материалы не представлено. 

Так же не принимается довод ТФОМС о запрете на осуществление оказания медицинских услуг по гемодиализу по адресу 

<

...> поскольку имеется решение суда общей юрисдикции от 29.06.2015.

Как следует из пояснений руководителя МУЗ ДО НИИ КМ ФИО5, данных в судебном заседании, в представленном решении суда идет речь о дополнительном приобретенном здании по адресу: 

<

...>, в котором спорные услуги не оказывались, поскольку это подвальные помещения. Услуги оказывались в одном из помещений по указанному адресу, на которое запрет не распространялся квартира 38.

Документального подтверждения, того  что пациентам,  заявленным в реестрах на оплату,  оказывались услуги дневного стационара   и гемодиализа по адресу, указанному  в решении суда от 29.06.2015,  в соответствии с которым признаны действия  МУЗ ДО НИИ КМ по осуществлению медицинской деятельности по адресу: г. Иркутск 2-я Железнодорожная, 

<

...> 34-37, 39 незаконными, суду не представлено.  

В соответствии с указанным решением,   суд  запретил  истцу осуществлять медицинскую деятельность по указанному адресу  до получения советующей лицензии. 

Данный довод  не принимается судом во внимание, поскольку как установлено, истец осуществлял деятельность на основании выданных лицензий, доказательств  приостановления  и отзыва указанных лицензий в материалы дела не представлено. 

Учреждение имеет несколько отделений по городу, в которых оказаны спорные услуги в соответствии с лицензиями. Доказательств оборотного не представлено. 

Поскольку гемодиализ является методом заместительной почечной терапии и производится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по мотивам превышения установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования не могла. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода. Суд расценивает предоставление услуг дневного стационара неотъемлемой частью услуг по оказанию гемодиализа.

Таким образом, по мнению суда, ответчик - страховая медицинская организация имела возможность запросить у учреждения медицинскую документацию, для подтверждения факта оказания медицинских услуг, провести экспертизу медико-экономического контроля, экспертизу качества, направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом, не принимается довод ответчика, что он не является надлежащим ответчиком по делу, поскольку Страховая компания не является распределителем денежных средств. Все денежные средства, находящиеся у  Страховой компании являются целевыми и распределены по медицинским организациям в соответствии с выделенными объемами.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Президиума ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18.11.2013г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Как следует из представленных в материалы дела актов медико-экономического контроля, АО «СКСогаз-Мед» было отказано МУЗ ДО НИИ КМ в оплате услуг в связи с предъявлением учреждением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке Территориальной программы. 

Следует отметить, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период расходами не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. Государственные органы, ТФОМС, Комиссия  по разработке Территориальной программы  и страховая компания, созданы для урегулирования соответствующих вопросов, в их полномочия  входит корректировка данных объемов.

Довод об отсутствии источников финансирования так же не принимается судом во внимание, поскольку, данный вопрос, должен быть разрешен в соответствии с действующем законодательством об ОМС.

В силу положений ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (ст. 310 Гражданского кодекса РФ).

В соответствии со ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг сверх установленных объемов (не выделенных объемах дневного стационара) застрахованным лицам, подтверждается   материалами дела и не опровергнуто АО «СК Согаз-Мед».  Доказательств в данной части не представлено.

Застрахованные граждане вправе самостоятельно обращаться для получения специальной медицинской помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления, в связи, с чем  довод ответчика и ТФОМС не принимается судом во внимание,   действующее законодательство не содержит данного требования (данная позиция подтверждена ВС РФ от 01.11.2016 №305-ЭС16, так же определением  Верховного суда 21.10.2017 305-с17-15050).  

Доказательств, свидетельствующих о том, что у ответчика имелись какие-либо претензии к объемам, срокам, качеству и условиям предоставленной истцом медицинской помощи застрахованным лицам,  страховой организацией в материалы дела не представлено.

Представленная судебная практика ТФМОС  в материалы дела не тождественна обстоятельствам данного дела, в связи, с чем не может быть принята  во внимание судом. Иные доводы страховой компании  и ТФОМС рассмотрены судом и не нашли своего подтверждения. 

В судебном заседании даны пояснения представителем истца - ФИО6, которая является пациентом МУЗ ДО НИИ КМ и получает медицинские услуги в МУЗ ДО НИИ КМ по гемодиализу, в рамках программы ОМС. ФИО6 пояснила, что поскольку до процедуры гемодиализа необходимо пройти анализы, а после указанной процедуры необходимо время для восстановления организма, а прохождение необходимых врачей, получение  консультации по сопутствующим заболеваниям в поликлинике по месту жительства невозможно, в комплексе и своевременно, ФИО6  как пациент выбрала МУЗ ДО НИИ КМ в качестве организации, которая оказывает данные медицинские услуги в системе ОМС. Указанные услуги являются для нее жизненно необходимыми. 

Таким образом, при рассмотрении данного дела, суд исходит из того, что закон гарантирует гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, при этом  законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской  организацией гражданину  медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи. Поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 ст. 20 Закона № 326 –ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам,  (обращение подтверждено  материалами дела, представлены соответствующие заявления от граждан). Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая, а  оказанные медицинскими учреждениями  в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленных объемов, равно как и не  установленных объемов, но входящих в Территориальную программу (в данном случае условия дневного стационара), относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

 Кроме того, судом установлено,  и подтверждено материалами дела, что оказанные услуги истцом являются жизненно важными процедурами,  и с учетом сопутствующих диагнозов не могут быть прерваны, поскольку являются составляющей частью  процедуры гемодиализа,  и пациенты после проведения гемодиализа  с показаниями  для последующего наблюдения и проведения лечебной терапии не могут быть направлены в иные лечебные учреждения  для дальнейшего оказания медицинской помощи в силу  своего состояния здоровья, которое может повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания  медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС. Следовательно, отказ  в оказании данных услуг по мотиву превышения объемов, равно и  отсутствия таковых, но входящих в территориальную программу ОМС, в частности условий дневного стационара,  не допустим. 

Данная позиция подтверждается  и согласуется с позицией Верховного Суда Российской Федерации   отраженной в определении  ВС РФ от 12.01.17 № 306-ЭС-18359,  Определении ВС РФ  от 23.05.16г № 301-ЭС16-3997, Определении ВС РФ  от 13.01.16г № 303-ЭС-15-19633.

Принимая во внимание, вышеизложенное, а так же то обстоятельство, что ответчиком не были предприняты все предусмотренные законодательством меры для оплаты оказанных МУЗ ДО НИИ КМ услуг, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отказ АО СТРАХОВОЙ КОМПАНИЕЙ СОГАЗ-МЕД от выполнения обязательств по договору от  11.01.2013 №53/13, суд считает неправомерным.

При изложенных обстоятельствах, суд приходит к выводу в том, что требования истца о взыскании с АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» денежных средств в размере 1 833 729 руб. 41 коп., на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору от 11.01.2013 №53/13 являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме. 

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. К судебным расходам относится государственная пошлина. При этом суд, взыскивая со стороны уплаченную заявителем в бюджет государственную пошлину, возлагает на сторону обязанность не по уплате государственной пошлины в бюджет, а по компенсации заявителю денежных сумм равных понесенным им судебным расходам.

На основании части 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ с АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» в пользу НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ подлежат взысканию судебные расходы по государственной пошлине в размере 31 337 руб. уплаченной платежным поручением от 08.06.2017 №925. Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату истцу из федерального бюджета в размере  1754   руб.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с  АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД»   в пользу МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ   (ОГРН  

<

***>) денежные средства в размере 1 833 729, 41 руб.,  а так же расходы по оплате государственной пошлины в размере 31 337 руб. 

Возвратить  МЕЖДУНАРОДНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ   из федерального бюджета государственную пошлину в размере   1754  руб.   

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, и по истечении этого срока вступает в законную силу.

 

 Судья                                                                                                                       О.Л. Зволейко