Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172; e-mail: info@fasvso.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А19-15569/2021

16 ноября 2022 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 09 ноября 2022 года 

Полный текст постановления изготовлен 16 ноября 2022 года

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.М.,

судей: Белоножко Т.В., Тютриной Н.Н., 

с участием представителей акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО1 (доверенность от 01.04.2022), ФИО2 (доверенностьот 01.04.2022), международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования «Научно-исследовательский институт клинической медицины»ФИО3 (решение от 15.06.2016 № 003), ФИО4 (доверенностьот 28.04.2022), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области ФИО5 (доверенность от 21.10.2021),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 июня 2022 года по делу № А19-15569/2021 Арбитражного суда Иркутской области,

установил:

международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования «Научно-исследовательский институт клинической медицины» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Иркутск, далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Москва, далее – общество «СОГАЗ-Мед») о взыскании 797 343 рублей 10 копеек задолженности за оказанную медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области. 

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 16 февраля 2022 годав удовлетворении иска отказано. 

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 июня2022 года указанное решение отменено, исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым судом апелляционной инстанции постановлением, ответчик обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит его отменить в связи с неправильным применением норм материального права (статьи 309, 310, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019№ 108н (далее – Правила № 108н)) и процессуального права, несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам спора.

По мнению заявителя, требования не подлежали удовлетворению, поскольку медицинская помощь Учреждением оказана застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх объемов финансового обеспечения, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец представил письменный отзыв на кассационную жалобу, в котором просил обжалуемый судебный акт оставить без изменения, полагая его законными обоснованным. 

Третье лицо в письменном отзыве поддержало доводы, изложенныев кассационной жалобе. 

В судебном заседании 03.10.2022 представители ответчика ФИО1, ФИО2 и третьего лица ФИО6 поддержали доводы, изложенныев кассационной жалобе, а представители истца ФИО3 и ФИО7 их отклонили по мотивам, приведенным в письменном отзыве.

На основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 03.10.2022 объявлялся перерыв до 10.10.2022. После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе судей с участием представителей ответчика, истца и третьего лица.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 08.11.2022в порядке статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судей Железняк Е.Г., Ламанского В.А. на судей Белоножко Т.В.и Тютрину Н.Н.

В судебном заседании представители ответчика, истца и третьего лица, поддержали свои правовые позиции, изложенные в кассационной жалобе и письменных отзывах на нее.

Проверив законность обжалуемого судебного акта в пределах доводов кассационной жалобы в соответствии с полномочиями, предоставленными статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как следует из материалов дела и установлено судом апелляционной инстанции, между Учреждением и обществом «СОГАЗ-Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 53/19.

Согласно пункту 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствиис территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощипо территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифовна оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхованияот территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов,до 19 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1).

Пунктом 4.3. договора предусмотрено, что страховая организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организациии проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления, медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствийс пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пунктам 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 договора медицинская организация обязана обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев), предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В обоснование иска истец указал на то, что в 2019 году им оказаны услуги медицинской помощи гражданам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно: медицинская помощь по плановому амбулаторному гемодиализу, а также медицинская помощь в условиях дневного стационара нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.

Поскольку ответчиком услуги в период с января по декабрь 2019 года оплачены частично в пределах объемов медицинской помощи, установленных истцу решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (только за гемодиализ), а услуги дневного стационара стоимостью 797 343 рубля 10 копеек не оплачены, истец обратился в арбитражный судза их взысканием.

Из материалов дела видно, что отказ в оплате оказанных услуг медицинской страховой организацией связан с результатом проведенного медико-экономического контроля, по итогам которого установлен факт превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции, удовлетворяя исковые требования, пришелк выводу о том, что услуги должны быть оплачены за счет средств обязательного медицинского страхования при наличии у медицинской организации правана корректировку объемов медицинской помощи с учетом потребности у застрахованных лиц в медицинской помощи и наличием у этих лиц права на выбор медицинской организации.

Суд кассационной инстанции соглашается с выводами суда апелляционной инстанции и считает доводы заявителя жалобы несостоятельными в связи со следующим.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерациипо договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лицв медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Законаоб ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Более того, в силу части 5 статьи 15 Закона об ОМС, части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья гражданв Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в гарантированном объеме без взимания платы.

Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 Закона об ОМС).

На основании части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям заключенного между сторонами спора договора медицинская организация вправе направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи (пункт 5.16.1 договора от 01.01.2019).

Несмотря на то, что объемы предоставления медицинской помощи определяются для медицинской организации на год, возможность их корректировки в течение года предусмотрена на основании пунктов 121, 139 Правил № 108н (действовавший на момент спорных правоотношений).

Судом установлено, что истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке территориальной программы с целью перераспределения финансовых объемов обеспечения медицинской помощью лиц, застрахованных в обществе «СОГАЗ-Мед». Комиссией решений по данным обращениям принято не было.

С учетом того, что основной целью взаимодействия территориальных органов фонда обязательного медицинского страхования, медицинских страховых организацийи медицинских организаций является оказание бесплатной медицинской помощи для лиц, нуждающихся в этой помощи, при наличии самостоятельного права у граждан на выбор медицинской организации и отсутствия у последней права на отказ от оказания такой помощи, а также отсутствие мотивированного решения по вопросам перераспределения предусмотренного для истца объема медицинской помощи в пределах финансовых средств ФОМС, предусмотренных на 2019 год, вывод суда апелляционной инстанциис учетом конкретных обстоятельств данного дела о наличии у страховой компании обязанности по перечислению медицинской организации за оказанную медицинскую помощь, вызванную необходимостью проведения совместных медицинских манипуляций при оказании услуг диализа является правомерным. Оснований для отмены судебного акта суда апелляционной инстанции суд кассационной инстанции не усматривает.

Суд кассационной инстанции считает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судом установлены, все доказательства исследованыи оценены в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права,а содержащиеся в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствами имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу положенийстатьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями для отмены судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемый судебный акт на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа 

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 июня2022 года по делу № А19-15569/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу –без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок,не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренномстатьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Л.М. Соколова

Судьи 

Т.В. Белоножко

 

Н.Н. Тютрина