ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-4172/2021

г. Киров

13 октября 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 октября 2021 года.  

Полный текст постановления изготовлен 13 октября 2021 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

 

при участии представителя истца: ФИО2 по доверенности от 11.08.2021,

 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 31.05.2021 по делу

№ А82-4172/2021

 

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

(ОГРН: 

<

***>, ИНН:  

<

***>)

о взыскании денежной суммы, 

 

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), 

 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (далее – истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ответчик, Общество) 9 322 099 рублей 60 копеек задолженности по договору от 29.12.2018 № 3/2019.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 31.05.2021 исковые требования удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Заявитель жалобы указывает, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации, законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснования корректировки распределенного объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Заявитель жалобы ссылается на то, что истцом не доказано, что он обращался в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) и обжаловал ее решение об отказе в корректировке выделенного объема медицинской помощи. Заявитель жалобы указывает на отсутствие доказательств экстренности медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам сверх установленных истцу территориальной программой объемов медицинской помощи.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Фонда не согласился.

Ответчик отзыв на апелляционную жалобу не представил.

В судебном заседании, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи с Арбитражным судом Ярославской области, представитель истца поддержал свою позицию по делу.

Ответчик, третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей указанных лиц. 

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 29.12.2018 между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (организация) заключен договор № 3/2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Согласно пункту 4.1. договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией в ТФОМС счетов и реестров счетов, в течение первых двух рабочих дней месяца.

Истец в декабре 2019 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 39 733 077 рублей 90 копеек и выставил Обществу счет от 14.01.2020 № 00000002 на оплату услуг. 

Ответчик отказал в оплате медицинских услуг в сумме 9 322 099 рублей 60 копеек, поскольку счел, что истец оказал медицинские услуги сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался пунктом 1 статьи 779, пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 5 статьи 10, частью 1 статьи 11, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», частью 1 статьи 4, частью 7 статьи 14, частями 1, 6 статьи 38, частями 1, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-Ф), пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, и исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пункта 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Как следует из материалов дела, лицами, участвующими в деле, не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом, в том числе на спорную сумму, оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Не установлено фактов и отсутствуют доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

Из материалов дела следует и третьим лицом не оспаривается, что Учреждение представило в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам и являющиеся основанием для их оплаты Обществом на спорную сумму. При этом Обществом и Фондом не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как «сверх территориальной программы ОМС» (акт медико-экономического контроля от 29.01.2020 № 44). 

В связи с этим доводы заявителя жалобы о том, что отсутствуют доказательства экстренности медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам сверх установленных истцу территориальной программой объемов медицинской помощи, подлежат отклонению, как несостоятельные. Кроме того, данные доводы Фонда не принимаются во внимание, поскольку занимая позицию о том, что больные могли ожидать оказания медицинской помощи, Фонд не оценивает ни особенности заболевания, помощь при котором оказывает Учреждение, ни виды медицинских процедур при данном заболевании, и не представляет доказательств о возможном перерыве в лечении конкретного пациента и (или) перенаправлении его в другое медицинское учреждение. Позиция Фонда о том, что Учреждение имело право отказать гражданам в оказании бесплатной медицинской помощи, не соответствует нормам права.   

Довод заявителя жалобы о том, что истцом не доказано, что он обращался в Комиссию и обжаловал ее решение об отказе в корректировке выделенного объема медицинской помощи, подлежат отклонению, поскольку сами по себе правомерность позиции Фонда не подтверждают.

Кроме того, в соответствии с пунктом 151 Правил № 108н страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Кроме того, из материалов дела видно, что ранее установленные объемы предоставления медицинской помощи для Учреждения, отраженные в протоколе от 19.12.2019 № 16 были уменьшены решением Комиссии 30.12.2019 (протокол № 17), то есть уже после оказания медицинской помощи.

Ссылка заявителя жалобы на апелляционной определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 судом апелляционной инстанции не принимается. В указанном определении содержится вывод, что предписание, предусматривающее в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласуется с приведенными нормами действующего законодательства Российской Федерации и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Остальные доводы Фонда, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку в рассматриваемом случае основанием для отмены решения суда не являются.

С учетом изложенного отсутствуют основания для отказа в выплате Учреждению денежной суммы в размере 9 322 099 рублей 60 копеек.

Решение Арбитражного суда Ярославской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 31.05.2021 по делу №А82-4172/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий                               

 

Судьи

 

Л.И. Черных

 

О.Б. Великоредчанин

 

М.В. Немчанинова