Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-69622/20-126-510

13 октября 2020 г.

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 05 октября 2020 года

Полный текст решения изготовлен13 октября 2020 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С. 

протокол судебного заседания вел секретарь Остроушко В.П., 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по иску ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (129090, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК ГРОХОЛЬСКИЙ, 31, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 25.10.2002, ИНН: 

<

***>) 

к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***>) 

при участии третьего лица МГФОМС (127473, 

<

...>) 

о взыскании

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1, доверенность от 26.06.2020

от ответчика: не явился, извещен

от третьего лица: ФИО2, доверенность от 10.01.2020 

У С Т А Н О В И Л :

В Арбитражный суд г. Москвы поступило исковое заявление ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***>) о взыскании задолженности в сумме 67 089,90 руб. 

Определением от 12.08.2020г. судом в порядке ст. 51 АПК РФ к участию в деле привлечено в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, МГФОМС (127473, 

<

...>).

Истец в судебное заседание явился, исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, в порядке ст. 123 АПК РФ, в связи, с чем суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие ответчика в порядке ст. 156 АПК РФ. В ранее представленном отзыве, иск не признал. 

3-е лицо в судебное заседание явилось, иск не признало по доводам, изложенным в письменных пояснениях в порядке ст. 81 АПК РФ. 

Выслушав представителей Истца и 3-го лица, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что исковые требования удовлетворению не подлежат, по следующим основаниям.

В обоснование исковых требований Истец ссылается на то, что между Федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации (далее - Истец) и Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - Ответчик) заключен договор от 30.12.2016 № 334-01/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с дополнительным соглашением к нему № 334-01/2017-К от 01.11.2018 (далее - Договор).

В соответствии с указанным Договором Истцом в период с октября 2018 года по декабрь 2019 года включительно оказывалась медицинская помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в частности, по профилю «стоматология».

Как следует из протоколов приемки счетов и актов об оплате расчетов по подушевому финансированию, медицинская помощь по профилю «стоматология» оплачена Ответчиком Истцу в указанном периоде не в полном объеме, а именно: 

Месяц, год

Оказано услуг, руб.

Оплачено, руб.

Задолженность, руб.

Октябрь 2018

10 180,77

0,00

10 180,77

Ноябрь 2018

8 980,75

0,00

8 980,75

Декабрь 2018

2 922,08

0,00

2 922,08

Январь 2019

3 221,48

1 548,38

1 673,10

Февраль2019

4 548,60

2 112,74

2 435,86

Март 2019

2 912,57

2 698,28

214,29

Апрель 2019

10316,19

3 036,43

7 279,76

Май 2019

11 270,29

3 193,62

8 076,67

Июнь 2019

9 950,82

3 364,48

6 586,34

Июль 2019

4 835,33

3 576,38

1 258,95

Август 2019

4 119,15

3 720,01

399,14

Сентябрь 2019

9 291,62

3 764,62

5 527,02

Октябрь 2019

9 483,91

3 887,19

5 596,72

Ноябрь 2019

6 079,97

3 958,58

2 121,39

Декабрь 2019

8 004,18

4 167,12

3 837,06

ИТОГО задолженность:

67 089,90

Медицинские услуги по профилю «стоматология» оказывались Истцом застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Стоимость оказанных медицинских услуг рассчитана по действующим на момент оказания тарифам, установленным для оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и указана в строке «итого» подраздела «ПМСП по профилю «стоматология» (стоматологический участок)» раздела «Заявлено МО» протокола приемки счета за соответствующий месяц.

Размер произведенной ежемесячной оплаты оказанных медицинских услуг по профилю «стоматология» определяется как сумма пунктов 1.2 и 5.2 акта об оплате расчетов по подушевому финансированию за соответствующий месяц.

Сумма задолженности определяется как разность между заявленной и оплаченной стоимостью медицинских услуг и составляет по итогам 15-ти месяцев (с октября 2018 года по декабрь 2019 года) 67 089 (шестьдесят семь тысяч восемьдесят девять) рублей 90 копеек.

Указанная выше задолженность возникла из неоплаты Ответчиком счетов Истца в части стоимости законченных случаев оказания медицинской помощи лицам, обратившимся за медицинской помощью к Ответчику самостоятельно, без направления другой медицинской организации.

Положениями части 8 статьи 14 Закона 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор между Истцом и Ответчиком - страховщиком но обязательному медицинскому страхованию был заключен в соответствии со статьей 39 Закона 326-ФЗ и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 года №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Данный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

При этом сам факт обращения застрахованных лиц за медицинской помощью Ответчиком не оспаривается и под сомнение не ставится. Претензий со стороны Ответчика к срокам, объемам и качеству медицинских услуг не предъявляется. Ответчик не оспаривает факт выставления Истцом требований по оплате за оказанные услуги, а также не оспаривает и не ставит под сомнение расчет сумм к оплате по выставленным Истцом требованиям.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у Ответчика не имеется. Фактов наличия нарушения Истцом условий договора, освобождающих Ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, также не имеется.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора Ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Обязательный досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный частью 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). Истцом соблюден. Меры досудебного урегулирования спора, предпринятые Истцом, результатов не дали.

Указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в Арбитражный суд города Москвы.

В соответствии со ст. 309-310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В силу статей 779 и 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг Исполнитель обязуется по заданию Заказчика оказать услуги, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги, в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Соответственно, на этот договор должны распространяться положения Общей части Гражданского кодекса РФ об определении цены договора. В соответствии с п.1 ст.424 ГК РФ, договор исполняется по цене, установленной соглашением сторон, соответственно, цена договора должна быть согласована сторонами.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно требованиям ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Судом установлено, что в соответствии с условиями Договора 30.12.2016 № 334-01/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с дополнительным соглашением к нему № 334-01/2017-к от 01.11.2018 (далее - Договор) и требованиями действующего законодательства РФ, регулирующего правоотношения в сфере ОМС, ООО «Капитал МС» (далее - Филиал) оплачивает медицинскую помощь, оказанную в рамках Территориальной программы ОМС на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов", то есть с соблюдением обозначенных ею условий, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

ФГБУ ««Поликлиника №3» УДП получает денежные средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенного Договора в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год" и на плановый период 2018 и 2019 годов" и способами оплаты медицинской помощи, утвержденными Постановлением ПравительстваМосквы от 23.12.2016 № 935-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" (далее - Территориальная программа ОМС).

Предметом Договора является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая устанавливает способы оплаты медицинской помощи, а также содержит отсылочную норму на Тарифное соглашение, заключенное в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326 - ФЗ. Тарифным соглашением установлен способ оплаты медицинской помощи оказанной истцом, в соответствии с условиями Территориальной программы ОМС.

Поскольку положения Тарифного соглашения распространяются на неопределенный круг лиц, Тарифное соглашение отвечает всем признакам нормативного правового акта, так как содержит правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределенного круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение, направленные на урегулирование общественных отношений, в связи, с чем подлежит обязательному исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, в том числе обязательным для истца, как участника, принявшего добровольное решение об участии в системе ОМС.

Медицинская организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая, среди прочего, устанавливает способы оплаты медицинской помощи, а также содержит отсылочную норму на Тарифное соглашение, заключенное в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326 - ФЗ.

Таким образом, способ оплаты медицинской помощи установлен нормативными правовыми актами.(Определением Верховного суда РФ от 17 декабря 2015 г. N 306-КГ15-17001 заявителю ФГБУ «Клиническая больница № 172 ФМБА РФ» отказано в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации. Как следует из Определения, судами сделан вывод о том, что Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение 201 года могут изменяться.)

К участникам ОМС, в соответствии со ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ, на территории города Москвы относятся: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС), страховые медицинские организации (далее - СМО), включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские организации (далее - МО), включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования МО получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными Тарифным соглашением и способами оплаты медицинской помощи, утвержденными Территориальной программой ОМС на соответствующий год.

СМО оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, установленных Тарифным соглашением и способов оплаты медицинской помощи, утвержденных Территориальной программой ОМС на соответствующий год.

В соответствии с положением о Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы -Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется следующими способами:

-по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи

-за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), и с включением расходов за единицу объема медицинской помощи при оказании медицинской помощи в иных медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в расчетах за оказанную медицинскую помощь (далее - горизонтальные расчеты).

Согласно Постановления Правительства 17 декабря 2018 г. N 1576-ПП "О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 14 декабря 2017 г. N 1011 -ПП и Дополнительным соглашением № 6 от 17.09.2018 г. Тарифного соглашения на 2018-2019 г.г. исключается оплата по горизонтальным расчетам.

Согласно Положения о Порядке оплаты медицинской помощи при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю «стоматология» осуществляется следующим способом:

-по подушевому нормативу финансирования по профилю «стоматология» на прикрепившихся лиц к медицинской организации, согласно приложения № 1.6.1 к Тарифному соглашению.

Как следует из Приложения № 3 к Дополнительному соглашению № 6 от «17» сентября 2018 года к Тарифному соглашению на 201 8 год от «29» декабря 2017 года " Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации по профилю «стоматология»: указан в п.5 Расчет суммы средств к оплате за оказанную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология».

В соответствии с п. 5.1. Расчет суммы средств к оплате МО за оказанную в отчетном периоде медицинскую помощь, осуществляется на основании Акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (приложение 4), исходя из расчетного объема подушевого финансирования с учетом:

-суммы средств за медицинскую помощь по профилю «стоматология», оказанную лицам, не прикрепившимся к МО из Перечня МО (Приложение № 1.6.1 к Тарифному соглашению.

ФГБУ "Поликлиника № 3м указано в Перечне МО приложения № 1.6.1. следовательно оплата Филиалом произведена верно, а требование по уплате - 67 089.90 руб. не законно и подлежит удовлетворению.

Доводы истца о том, что в рамках заключенного между истцом и ответчиком договора истец оказал услуги, подтверждаемые Актами медико-экономического контроля, судом рассмотрены и отклонены, в связи с нижеследующим. 

Согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326 - ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Аналогичная норма содержится в п. 6 Порядка организации контроля.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифа на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Федерального закона № 326 -ФЗ). Аналогичная норма установлена п. 7 Порядка организации контроля.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326 - ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Таким образом, Акт медико-экономического контроля является документом первичного контроля, проводимого страховой медицинской организацией, и не относится к первичной медицинской документации, подтверждающей оказание медицинских услуг.

При этом, суд также учитывает, что в целях реализации задач в сфере обязательного медицинского страхования, а также во исполнение положений ст. 4 и ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) между истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 334-01/2017 (далее - Договор).

Форма типового договора является обязательной и утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Таким образом, все существенные условия Договора, заключенного между истцом и ответчиком, не определяются сторонами, а предписаны нормативным правовым актом.

К правоотношениям сторон по настоящему спору применяются положения Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о договоре возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) с учетом особенностей, регламентированных специальными правовыми нормами.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу положений ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу п. 1 ст. 432 ГК РФ существенными условиями договора, помимо его предмета, являются условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида. Договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Договор не признан недействительным, истцом не оспорен, соглашение по всем существенным условиям сторонами достигнуто, таким образом, Договор считается заключенным.

Как следует из п. 1 Договора, предметом Договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 3.1 Договора (в редакции Соглашения от 19.12.2017) медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы, и способами оплаты медицинской помощи, утвержденными Территориальной программой обязательного медицинского страхования города Москвы.

В соответствии с п. 4.12.2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 14.12.2017 № 1011-ПП (далее - Территориальная программа на 2018 год), и п. 4.12.2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП (далее - Территориальная программа на 2019 год), при их реализации применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по профилю «стоматология»:

по подушевому нормативу финансирования по профилю «стоматология» на прикрепившихся лиц к медицинской организации;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, лицам, не прикрепленным к медицинским организациям, в которых применяется способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования по профилю «стоматология» на прикрепившихся лиц к медицинской организации, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц и включенных в утвержденный Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2018год (далее - Тарифное соглашение на 2018 год), Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год (далее - Тарифное соглашение на 2019год), перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология», применяющих способ оплаты медицинской помощи по профилю «стоматология» за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

При этом согласно п. 4.13 Территориальной программы на 2018 год и п. 4.13 Территориальной программы на 2019 год формирование перечней медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология», применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология», применяющих способ оплаты медицинской помощи по профилю «стоматология» за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы.

ФГБУ «Поликлиника № 3» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании добровольно направленного в соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ в адрес МГФОМС уведомления.

В соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы с 01.10.2018 для истца был установлен новый способ оплаты медицинской помощи, оказанной по профилю «стоматология», - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, что подтверждается Дополнительным соглашением от 17.09.2018 № 6 к Тарифному соглашению на 2018 год (приложения № 1 и № 2).

Тарифным соглашением на 2019 год истцу также был установлен способ оплаты медицинской помощи, оказанной по профилю «стоматология», - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (приложение № 3).

Таким образом, истцу с 01.10.2018 был установлен способ оплаты медицинской помощи по профилю «стоматология» - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации.

Согласно п. 2.2 Порядка расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология» в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам, на 2018 год, являющегося приложением № 12 к Тарифному соглашению на 2018 год, расчет подушевых нормативов финансового обеспечения, дифференцированных по группам населения по полу и возрасту с учетом коэффициентов дифференциации, осуществляется исходя из установленного размера годового подушевого норматива для финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология» в амбулаторных условиях, применяющих способ оплаты по подушевому нормативу финансирования по профилю «стоматология» на лиц, прикрепившихся к медицинской организации, в сроки, предусмотренные договорными отношениями. Дифференцированные подушевые нормативы являются едиными для всех медицинских организаций.

В соответствии с п. 5.1 указанного Порядка расчет суммы средств к оплате медицинской организации за оказанную в отчетном периоде медицинскую помощь осуществляется на основании акта об оплате расчетов по подушевому финансированию исходя из расчетного объема подушевого финансирования с учетом:

- суммы средств за медицинскую помощь по профилю «стоматология», оказанную лицам, не прикрепившимся к медицинской организации из Перечня медицинских организаций (приложение № 1.6.1 к Тарифному соглашению на 2018 год) (подлежит оплате первичный лечебно-диагностический прием в амбулаторных условиях или на дому);

- суммы средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП и расчетов прошлых периодов.

Аналогичные положения содержатся в Тарифном соглашении на 2019 год.

Оказанная истцом в период с октября 2018 по декабрь 2019 года медицинская помощь по профилю «стоматология» оплачена ответчиком в соответствии с Договором и установленным для истца способом оплаты медицинской помощи - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации в размере 39 027, 83 руб.

Между тем, в нарушение установленного способа оплаты медицинской помощи истец предъявляет к взысканию с ответчика дополнительно денежную сумму в размере 67 089, 90 руб., превышающую расчетный объем подушевого финансирования.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС № 108н), п. 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (действовавших до 28.05.2019) (далее - Правила ОМС № 158н), все решения, принимаемые Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Верховный Суд Российской Федерации в своем определении указал, что тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение определенного года могут изменяться (определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001).

Кроме того, установленный истцу способ оплаты медицинской помощи по профилю «стоматология» исключает горизонтальные расчеты с медицинскими организациями за пациентов, прикрепленных к другим медицинским организациям, но пролеченных у истца.

Так, согласно протоколам СМО (имеются в материалах дела) в октябре 2018 -декабре 2019 года истцом была оказана медицинская помощь на сумму в размере 67 089, 90 руб. по профилю «стоматология» застрахованным лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям, которым также был установлен способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования по профилю «стоматология».

Однако оплата таких услуг не допускается, так как влечет за собой двойное финансирование услуг за счет средств обязательного медицинского страхования, что является финансовым нарушением, так как одна и та же медицинская услуга оплачивается дважды за счет средств обязательного медицинского страхования - по подушевому финансированию (в медицинскую организацию, где прикреплен гражданин) и за ту же услугу истцу.

В соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральном органом исполнительной власти, осуществляющим права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона № 326-ФЗ.

Разделом IX Правил ОМС № 108н (разделом VIII Правил ОМС № 158н) предусмотрен порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Учитывая изложенное, условие о порядке оплаты медицинской помощи является существенным условием для Договора, заключенного между истцом и ответчиком.

Однако в нарушение требований Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС № 108н, Правил ОМС № 158н, Территориальной программы на 2019 год, Территориальной программы на 2018 год, Тарифного соглашения на 2019 год, Тарифного соглашения на 2018 год и условий Договора, заключенного между истцом и ответчиком, в нарушение установленного способа оплаты медицинской помощи истец предъявляет к взысканию с ответчика дополнительно денежные суммы, превышающие расчетный объем подушевого финансирования.

Таким образом, у ответчика в спорный период не было оснований для перечисления указанных истцом денежных средств.

В соответствии со статьями 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с пунктами 4.5 и 5.12 Договора на истца и ответчика возложена обязанность по проведению сверки расчетов ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно на конец финансового года, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между истцом и ответчиком и содержащий сведения, предусмотренные Правилами ОМС № 108н, Правилами ОМС № 158н.

При указанных обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат в полном объеме.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины распределяются по правилам ст. 110 АПК РФ.

На основании статей 15, 309, 310, 421, 929, 930, 942, 956 ГК РФ, и руководствуясь ст. 28, 9, 65, 70, 71, 110, 123, 156, 167-171, 176, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья         М.С. Новиков