АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

11.03.2022                                                                           Дело № А62-9580/2021

Резолютивная часть решения объявлена 03.03.2022

Полный текст решения изготовлен 11.03.2022

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи         Яковенковой В. В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению 

общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа"        (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания"                       (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Департамент Смоленской области по здравоохранению (ОГРН 1026701426069; ИНН 

<

***>), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области               (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>),

при участии:

от истца – ФИО2, представителя по доверенности от 01.12.2021, 

от ответчика – ФИО3, представителя по доверенности от 01.01.2022 № 28(мед),

от третьих лиц – 1) не явились, извещены надлежащим образом,                      2) ФИО4, представителя по доверенности от 10.01.2022 № 2-д,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» (далее по тексту - истец) обратилось в арбитражный суд с исковыми требованиями к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее по тексту – ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 № 69/67-15 за декабрь 2018 года в сумме 2 049 533, 57 рубля, а также судебных расходов.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - ТФОМС) и Департамент Смоленской области по здравоохранению (далее - Департамент).

В обоснование исковых требований истец указал следующее. 

Между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию     от 30.12.2015      № 69/67-15 (далее - договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25  числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора исполнитель обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в   соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктами 9, 10  договора установлено, что договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках исполнения указанного договора истцом в декабре 2018 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги.

Истцом  ответчику выставлен счет от 31.12.2018 № 0012/1 на оплату оказанных услуг на общую сумму 4 719 239, 43 рубля, ответчиком частично на общую сумму 2 669 705, 86 рубля приняты и оплачены оказанные услуги, в оплате услуг на сумму 2 049 533, 57 рубля отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В связи с неоплатой ответчиком вышеуказанного счета в установленный пунктами 4.1, 5.6 договора срок истец в адрес ответчика направил претензию от 10.06.2021 № 398/ОМС с требованиями погасить задолженность за декабрь  2018 года, которая последним оставлена без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Ответчик, третьи лица представили отзывы на исковое заявление, в которых выразили несогласие с исковыми требованиями.

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного  процессуального кодекса Российской  Федерации все имеющиеся в   материалах дела документы, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующему.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010           № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Пункт 1 часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС. 

Согласно подпункту б пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС. 

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Пунктом 1 статьи  39 указанного Закона установлено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт  2 статьи  39 Закона            № 326-ФЗ).

В силу части 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 № 255, определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией. 

При этом целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи. 

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ,  Правилами  обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава РФ от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС), на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. 

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

Согласно статьям 38, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится не за счет собственных средств ответчика, а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования. 

В соответствии с частью 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией. 

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ,  Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы. 

Из представленного акта проведения медико-экономического контроля от 11.01.2019 № 3427 следует, что в декабре 2018 года истцом ответчику к оплате были предъявлены 676 случаев оказания медицинской помощи суммарной стоимостью 4 719 239, 43 рубля, из которых 301 случай стоимостью 2 049 533, 57 рубля по результатам МЭК отклонены со ссылкой на пункт 5.3.2 Приложения № 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования в Смоленской области от 27.03.2018 № 4 «Перечень оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

По 375 случаям оказания медицинской помощи стоимостью          2 669 705, 86 рубля  ответчиком произведена оплата.      

Таким образом, все предъявленные истцом счета и реестры счетов были оплачены ответчиком в полном объеме. 

С учетом изложенного суд приходит к выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу статьи 310 ГК РФ. 

Напротив, фактические действия истца по превышению установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что в силу пункта 1 статьи 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни Гражданским кодексом  Российской Федерации, ни положениями Федерального закона               № 326-ФЗ, ни условиями заключенного договора. 

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС. 

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 129 Правил № 158н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Истцом не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 129  Правил ОМС. 

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (часть 2 статьи 11 Федерального закона № 323 -ФЗ). 

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. 

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС. 

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. 

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако истцом таких  доказательств  не представлено. 

Учитывая вышеизложенное,  исковые требования удовлетворению не подлежат. 

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

По результатам рассмотрения дела в связи с отказом в удовлетворении исковых требований понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины в размере 33 248, 00 рубля относятся на истца.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать. 

Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.  

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

 

Судья             В. В. Яковенкова