АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

10 июня 2020 года                                                                                        Дело №А83-18613/2019

 

Резолютивная часть решения объявлена 04 июня 2020 года. Полный текст решения изготовлен 10 июня 2020 года.

 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лукачева С.О. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел материалы заявления общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>; ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>, бульв. Франко, 12-14, г. Симферополь, 

<

...>)

о признании незаконным акта,

при участии:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 23.10.2019 б/н, представитель;

от заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 20.08.2019 №134, представитель.

УСТАНОВИЛ:

15.10.2019 общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – заявитель, ООО «Этель», общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым (далее - суд) с требованием о признании незаконным акта медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым  от 27.06.2019 №347/06/19-ФМТР/МЭЭ.

Заявленные требования ООО «Компания «Этель» мотивирует тем, что наличие наряду с протоколом консилиума по спорному страховому случаю протокола консилиума врачей в отношении другого пациента является следствием технической ошибки, которая после экспертизы устранена, что не является препятствием оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи и проведению оценки качества оказанной медицинской помощи. Действующее законодательство не содержит требований, предъявляемых к оказанию медицинской помощи, согласно которым медицинская организация в спорном страховом случае могла оказывать медицинскую помощь только в случае наличия результатов исследований, проводимых на стадии постановки диагноза проводимого ранее лечения, в частности, протоколов гистологического исследования либо вправе отказать застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи со ссылкой на отсутствие или невозможность предоставления исследований, полученных при первичной установке диагноза. При поступлении пациента в ООО «Компания «Этель» впервые 08.10.2018 для получения препарата «Энзалутамид» предоставлена выписка ГБУЗ РК «Крымский Республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова», в который вписан диагноз и рекомендации, в том числе и по приему вышеназванного препарата 160 мг/сутки длительно. Также предоставлена выписка из истории болезни, в которой также указан диагноз, анамнез жизни и заболевания, рекомендации. Информация, указанная в выписках перенесена обществом в графу «анамнез», в последующем в выписной эпикриз и медицинскую документацию за каждый формируемый помесячно период лечения. Обращение пациента в ООО «Компания «Этель» для получения лекарственной терапии не предполагало проведения мероприятий по проверке достоверности диагноза или установления диагноза вновь. Более того, в спорном страховом случае медико-экономическая экспертиза проводилась специалистом-экспертом, то есть лицом, не уполномоченным делать вывод с целью применения финансовых санкций по вопросу оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таки образом, выводы по примененному коду дефекта выходят за пределы компетенции специалиста-эксперта.

Во время судебного заседания представитель ООО «Компания «Этель» требования, изложенные в заявлении (л.д. 6-14), дополнительных пояснениях (л.д. 88-91), поддержал в полном объеме.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Республики Крым, фонд) против удовлетворения заявленных обществом требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве (л.д. 47-50), дополнениях к отзыву (л.д. 115-118), ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого акта медико-экономической экспертизы от 27.06.2019 №347/06/19-ФМТР/МЭЭ, принятого по факту наличия в медицинской карте больного со злокачественным образованием предстательной железы №433 протокола консилиума врачей ООО «Компания «Этель» другого пациента, отсутствия полного протокола гистологического исследования, а также данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты), вследствие чего к данному страховому случаю применен код дефекта 4.2, предполагающий 10% неоплаты стоимости за данный случай оказания медицинской помощи. К тому же, у специалиста-эксперта ТФОМС Республики Крым имеются полномочия по выявлению дефектов и применения соответствующих кодов нарушений при проведении медико-экономической экспертизы. Действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено раздельное применение нарушений (кодов нарушений) в зависимости от проведенного контроля (МЭЭ и/или ЭКМП).

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

26.12.2018 между Министерством здравоохранения Республики Крым, ТФОМС Республики Крым, страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и иными лицами в целях обеспечения финансовой устойчивости сферы ОМС Республики Крым заключено тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год (далее – тарифное соглашение).

В силу п. 2 тарифного соглашения его предметом является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа государственных гарантий), утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым, в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, а также структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на оплату медицинской помощи (п. 3 тарифного соглашения).

Пунктами 4 и 5 тарифного соглашения установлено, что тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой ОМС застрахованным лицам на территории Республики Крым, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями застрахованным лицам за пределами территории Республики Крым, в которой выдан полис ОМС, по условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС. Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при реализации Территориальной программы ОМС.

Между тем, на основании полученных от ООО «Компания «Этель» реестров счетов ТФОМС Республики Крым произведен контроль при осуществлении обществом расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по результатам которого 27.06.2019 фондом составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая №347/06/19-ФМТР/МЭЭ. Так, в первичную медицинскую документацию больного (полис №8673050848000026, медицинская карта №433) с диагнозом - злокачественное новообразование предстательной железы вклеен протокол консилиума врачей клиники «Этель» другого пациента, отсутствует полный протокол гистологического исследования, нет данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты). Не подлежит оплате 28 154,07 рублей, код нарушения 4.2, подлежит оплате 253 386,63 рубля (л.д. 30-31).

Не согласившись с названным актом медико-экономической экспертизы страхового случая №347/06/19-ФМТР/МЭЭ, 23.07.2019 ООО «Компания «Этель» обратилось в фонд с претензией, в которой указало на несогласие с выводами экспертизы и просило назначить повторную независимую экспертизу (л.д. 32-35).

Кроме того, 27.06.2019 ООО «Компания «Этель» обратилось в ТФОМС Республики Крым с протоколом разногласий на акт №347/06/19-ФМТР/МЭЭ (л.д. 36-38), в ответ на который фонд сообщил о законности и обоснованности санкций по принятому решению (л.д. 11-12).

ООО «Компания «Этель» полагая, что названный акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.06.2019 №347/06/19-ФМТР/МЭЭ, нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, обратилось в суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив фактические обстоятельства, на которых основывается заявление, суд пришел к выводу, что последнее удовлетворению не подлежит ввиду нижеследующего.

В силу ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Применительно к ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления недействительными являются одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившегося в суд. Аналогичная правовая позиция изложена в п. 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации №8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Кроме того, поскольку оспариваемый акт медико-экономической экспертизы ТФОМС по Республике Крым представляет собой итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительное предписание, обязательное к исполнению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе вынесения предписания на оплату штрафа, суд пришел к выводу, что последний является ненормативным правовым актом в понимании вышеназванных норм.

Согласно ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок №230).

Частью 2 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 78 Порядка № 230 в соответствии с ч. 5 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу п. 79 Порядка №230 основными задачами специалиста-эксперта являются контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации; участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Как установлено в п. 80 Порядка №230, основными функциями специалиста-эксперта являются: выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Согласно п. 19 Порядка №230 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к Порядку №230.

В соответствии с ч. 9 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку №230), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (абзацы 2, 3, 4 пункта 19 Порядка №230).

Применительно к ч. 1 ст. 41 Федерального закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с указанным Порядком (п. 65 Порядка №230).

Пунктом 66 Порядка №230 установлено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениями при оказании медицинской помощи признаются нарушения, предусмотренные п. 67 Порядка №230, в том числе дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Путем системного анализа вышеуказанных норм во взаимосвязи с имеющимися материалами дела суд пришел к выводу, что у специалиста-эксперта ТФОМС Республики Крым применительно к спорным правоотношениям имелись полномочия по выявлению дефектов и применению соответствующих кодов нарушений при проведении медико-экономической экспертизы, что опровергает доводы общества об обратном.

Суд дополнительно отмечает, что действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено раздельное применение нарушений (кодов нарушений) в зависимости от проведенного контроля медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

Одновременно согласно п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №323-ФЗ) медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 3.1 раздела III Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, установленных письмом ФФОМС от 30.08.2018 №10868/30/и (далее – Методические рекомендации), все случаи (100%) с признаком лечения онкологического заболевания лекарственной терапией (химиотерапией) и/или при наличии заполненных полей раздела «Сведения о КСГ/КПГ», отобранным по соответствующим кодам КСГ, подвергаются тематической медико-экономической экспертизе.

Выявленные в рамках медико-экономической экспертизы нарушения соответствуют п. 4.2 приложения №41 к тарифному соглашению.

Код нарушения 4.2 представляет собой отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с п. 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 №915н, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Согласно разделу VII Методических рекомендаций выявляемые дефекты оказания медицинской помощи онкологическому больному, которые соответствуют коду нарушения 4.2, являются: отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов; отсутствие протокола консилиума; отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

В пункте 18 Порядка №915н, утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012, указано, что в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов; решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Однако судом установлено и ООО «Компания «Этель» не оспаривается, что в медицинскую документацию больного (полис №8673050848000026, медицинская карта №433) с диагнозом - злокачественное новообразование предстательной железы вклеен протокол консилиума врачей другого пациента, что является нарушением поименованных выше императивных норм и образует код дефекта 4.2. Более того, последующее устранение обществом выявленного в ходе медико-экономической экспертизы нарушения не опровергает наличие фактов, зафиксированных в акте, и не свидетельствует об отсутствии такого нарушения.

К тому же, обществом не представлено суду каких-либо доказательств в понимании ст. 64 АПК РФ, подтверждающих установление консилиумом врачей-специалистов на момент проверки и составления оспариваемого акта тактики медицинского обследования и лечения больного (полис №8673050848000026, медицинская карта №433), зафиксированных в соответствующем протоколе консилиума.

В результате медико-экономической экспертизы фондом также установлено отсутствие полного протокола гистологического исследования, а также данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты). Данное обстоятельство подтверждается представленной заявителем медицинской документацией больного (полис №8673050848000026, медицинская карта №433), в которой не отражены реквизиты протокола гистологического исследования, а также информация о данных о приеме препаратов сопровождения, что, по мнению суда, также образует код дефекта оказания медицинской помощи 4.2.

Таким образом, все выявленные ТФОМС Республики Крым в результате проведения соответствующей экспертизы страхового случая нарушения образуют код дефекта оказания медицинской помощи 4.2.

Учитывая изложенное, оспариваемый акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.06.2019 №347/06/19-ФМТР/МЭЭ составлен уполномоченным лицом, в полной мере согласуется с нормами действующего законодательства, права и законные интересы ООО «Компания «Этель» не нарушает, вследствие чего правовые основания для удовлетворения заявленных обществом требований у суда отсутствуют.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления отказать.

 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

 

Судья                                                                                                                         С.О. Лукачев