АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-3028/2020

20 августа 2020 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 18 августа 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 августа 2020 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей В.А. Гребенщиковой, С.Н. Новиковой

при участии:

без явки представителей лиц, участвующих в деле

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

на решение от 28.02.2020, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 04.06.2020

по делу №  А51-21947/2019

Арбитражного суда Приморского края

по иску общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» 

к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» 

о взыскании 4 078 198 руб.

Общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>, адрес: 690002, 

<

...>; далее – истец, ООО СМО «Восточно-страховой альянс», страховая организация, общество) обратилось в Арбитражный суд Приморского края к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 690091, 

<

...>; далее – ответчик, ГУ ТФОМС ПК, учреждение) с исковым заявлением о взыскании 4 078 198 руб. убытков (с учетом уточнения размера исковых требований и заявленного отказа от иска в части взыскания 11 242 447 руб. 51 коп. убытков, принятых судом первой инстанции к рассмотрению в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)).

Решением Арбитражного суда Приморского края от 28.02.2020, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 04.06.2020, исковые требования удовлетворены частично, производство в части требования о взыскании 11 242 447 руб. 51 коп. убытков прекращено на основании пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ.

ГУ ТФОМС ПК, не согласившись с принятыми по делу судебными актами в части удовлетворения заявленных требований, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В обоснование своих возражений заявителем кассационной жалобы приведены доводы о недоказанности противоправности действий ответчика в части отказа в выделении денежных средств нормативного страхового запаса (далее – НСЗ) страховой организации.  Считает, что включение суммы неустойки и государственной пошлины в состав убытков, взысканных судами с ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в рамках дел №А51-6000/2019, №А51-4558/2019, №А51-5792/2018, является необоснованным в отсутствие причинно-следственной связи между действиями ГУ ТФОМС ПК и понесенными обществом расходами в указанной части. Кроме того, в обоснование взыскания в составе убытков государственной пошлины по делу №А51-5792/2018 истец ссылается на заявки №772 от 23.08.2019, №1133 от 15.12.2016, которыми страховой организацией запрашивались средства НСЗ в связи с повышенной заболеваемостью в июне, июле 2016 года, в то время как в рамках указанного дела спорным являлся иной период.

ООО СМО «Восточно-страховой альянс» представило отзыв на кассационную жалобу, в котором просило оставить обжалуемые судебные акты без изменения, жалобу – без удовлетворения. 

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте  судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечили, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие. 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и возражений на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между ГУ ТФОМС ПК (территориальный фонд) и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) заключен договор от 28.12.2011 №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

В дальнейшем между КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника» (организация) и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 №87, в рамках которого учреждением здравоохранения оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также сверх запланированного объема, которые страховщиком оплачены не были, что послужило основанием для взыскания указанных средств в судебном порядке в рамках дела №А51-4558/2019.

Постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 15.08.2019 по делу №А51-4558/2019 со страховой организации в пользу КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника» взыскано 3 958 362 руб. 76 коп., из котрорых 3 074 854 руб. 55 коп. страховое возмещение, 883 508 руб.21 коп. неустойка за период с 10.01.2017 по 21.05.2019, а также неустойка, начисляемая на сумму долга в размере 3 074 854 руб. 55 коп. за период с 22.05.2019 по дату погашения основной задолженности, исходя из ключевой ставки ЦБ РФ - 10 процентов годовых, и 38 346 руб. 70 коп. судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску.

В рамках дела №А51-6000/2019 по иску КГБУЗ «Дальнереченская центральная городская больница» к ООО СМО «Восточно-страховой альянс» с привлечением ГУ ТФОМС ПК в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, о взыскании 8 127 959 руб. 67 коп. задолженности, 2 315 340 руб. 84 коп. пени по аналогичным договорным обязательствам (договор от 01.02.2013 №79, заключенный между страховщиком и учреждением здравоохранения) вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Приморского края от 06.06.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме, на ответчика возложены судебные расходы истца по оплате государственной пошлины по иску в размере 75 217 руб.

Также постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 12.09.2019 по делу №А51-5792/2018 по иску КГБУЗ «Черниговская центральная районная больница» к ООО СМО «Восточно-страховой альянс» с привлечением ГУ ТФОМС ПК в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, о взыскании 8 076 638 руб. 93 коп. задолженности по договору от 01.02.2013 №81, заключенному между указанными лицами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, взыскано 799 147 руб. 68 коп. долга и 6 272 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску.

Ссылаясь на произведенную оплату по указанным договорам на основании вышеуказанных судебных актов, ООО СМО «Восточно-страховой альянс» обратилось в суд с рассматриваемым иском.

Частично удовлетворяя заявленные требования, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно исходили из следующего.

Спорные правоотношения сторон подлежат регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ)  «Возмездное оказание услуг»  и положениями  Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –  Закон об ОМС № 326-ФЗ).

Статьей 4 Закона об ОМС № 326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об ОМС № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 указанного закона).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Закона об ОМС № 326-ФЗ).

Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона об ОМС № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об ОМС № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

При этом по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

На основании пункта 1 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства, которые определяются в соответствии со статьей 15 названного Кодекса.

В силу статьи 15 ГК РФ в состав убытков входят реальный ущерб и упущенная выгода. Если иное не предусмотрено законом или договором, убытки подлежат возмещению в полном размере: в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом (статья 15, пункт 2 статьи 393 ГК РФ).

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 №25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Из положений пункта 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» следует, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, принимая во внимание преюдициально значимые установленные в рамках дел №А51-6000/2019, №А51-4558/2019, №А51-5792/2018 обстоятельства, суды пришли к выводу о возникновении у истца убытков, связанных с оплатой услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным гражданам, а также штрафных санкций, в связи с чем пришли к обоснованному выводу о наличии правовых оснований для взыскания убытков.

При этом суд первой инстанции, установив, что истец действовал неосмотрительно и фактически содействовал увеличению убытков в отсутствие доказательств принятия достаточных и исчерпывающих мер для их уменьшения по собственной инициативе уменьшил взыскиваемый истцом размер убытков.

Несогласие заявителя кассационной жалобы в части включения в размер взыскиваемых убытков неустойки подлежит отклонению, поскольку возникновение убытков в этой части связано непосредственно с действиями ответчика, а именно уклонением от финансирования расходов медицинских учреждений, что и привело к просрочке исполнения денежного обязательства.

Возможность взыскания в качестве убытков с нарушителя обязательства или причинителя вреда суммы неустойки, подлежащей оплате контрагенту по договору в связи с действиями такого нарушителя (причинителя вреда), подтверждена правовой позицией Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, содержащейся в постановлении от 26.03.2013 №15078/12.

Довод ГУ ТФОМС ПК о неправомерности  включения в состав убытков расходов по уплате государственной пошлины получил надлежащую правовую оценку судом апелляционной инстанции и правомерно признан несостоятельным по причине  отказа в иске в указанной части.

Несогласие с данной судами оценкой фактических обстоятельств не обусловлено ответчиком ссылкой на нарушение норм, влекущих отмену судебных актов по безусловным основаниям, в связи с чем не является основанием для пересмотра обжалуемых постановлений в кассационном порядке.

Иных доводов, способных повлиять на итоговые выводы судов, кассационная жалоба не содержит. 

Неправильного применения норм материального права и нарушений норм процессуального права, в том числе влекущих отмену состоявшихся по делу судебных актов в любом случае (часть 4 статьи 288 АПК РФ), арбитражными судами также не допущено.

Таким образом, суд округа не усматривает оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 28.02.2020, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 04.06.2020 по делу № А51-21947/2019 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                               М.Ю. Бурлова-Ульянова

Судьи                                                                        В.А. Гребенщикова

                                                                                   С.Н. Новикова