АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, 14

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

г. Владимир                                                                   Дело № А11-13020/2017

10.04.2018  

Резолютивная часть решения объявлена 03.04.2018

Полный текст решения изготовлен 10.04.2018 

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи                        Щавлёвой А.Л., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Райтер-Рожковой О.Э., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Первый клинический медицинский центр" (601900, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

 к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания                 "Ингосстрах-М" (117997, 

<

...>,                        ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>) в лице филиала в городе                        Владимир (600000, 

<

...>) 

о взыскании 5 814 844 руб. 08 коп.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского              страхования Владимирской области (600005, 

<

...>),

при участии в судебном заседании представителей: 

от истца – ФИО1 по доверенности № 148/2017 от 25.09.2017                 (сроком на пять лет); ФИО2 по доверенности от 26.03.2018                     № 195/2-18 (сроком на 5 лет);

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 12.02.2018                               № 402/18 (сроком действия до 31.12.2018);

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 05.03.2017 № 05-737                 (сроком на один год),

установил, что истец – общество с ограниченной ответственностью "Первый клинический медицинский центр", Владимирская  область,                       г. Ковров (далее – ООО "Первый КМЦ") обратился в Арбитражный суд Владимирской области с иском к ответчику – обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", г. Москва в лице филиала в городе  Владимир, г. Владимир (далее – ООО "СК "Ингосстрах-М") о взыскании задолженности в сумме 5 814 844 руб. 08 коп.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязанности по оплате оказанных в период с 01.12.2016 по 31.12.2016  медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области.

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме.

ООО "СК "Ингосстрах-М" возразило против удовлетворения исковых требований. В отзыве от 15.01.2018 № 51 общество указало на то, что Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, а также договор определяют, что оплата медицинской помощи может быть произведена только в пределах установленных объемов медицинской помощи. Также указало, что общество не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх согласованных объемов за счет целевых средств ОМС, предназначенных для медицинских организаций.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области в отзыве от 19.01.2018 просил отказать в  удовлетворении исковых требований, указав на то, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит установленный на год объем предоставления медицинской помощи. Оплата оказанной истцом медицинской помощи произведена ответчиком в пределах утвержденных решением комиссии объемов в полном размере, а оспариваемая по иску сумма была обоснованно снята с оплаты ответчиком в соответствии с законодательством ОМС, условиями заключенного договора по результатам медико-экономического контроля, в связи с выставлением счетов на оплату сверх распределенного для ответчика объема предоставления медицинской помощи.   

Исследовав материалы арбитражного дела, суд установил следующее. 

ООО "Первый КМЦ" включено в Реестр медицинских организаций Владимирской области (реестровый номер 330368) и действует на основании лицензий на осуществление медицинской деятельности № Ло-33-01-002257 от 28.10.2016, выданной Департаментом здравоохранения администрации Владимирской области и лицензии № ФС-33-01-001203               от 27.01.2017, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

01.08.2015 между ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) и ООО "Первый КМЦ" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 109/15-ИГС-М, согласно пункту 1 которого, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно; до 01 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от оганизации.

Настоящий договор вступает в силу с 01 августа 2015 года и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен (пункт 9 договора).

Действие настоящего договора продлевается на следующей календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Во исполнение условий договора в декабре 2016 года истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы ОМС на сумму 5 862 227 руб. 57 коп., на основании чего выставил ООО "СК "Ингосстрах-М" к оплате счета, в том числе:

- медицинские услуги по стационарной помощи – 86 законченных случаев лечения на сумму 4 129 673 руб. 78 коп. (счет № 0000002 от 10.01.2017);

- медицинские услуги по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – 12 законченных случаев лечения на сумму 1 702 047 руб. (счет              № 0000003 от 10.01.2017).

Сводным актом контроля объема и качества медицинской помощи за декабрь 2016 года (исх. № 823 от 25.01.2017) ООО "СК "Ингосстрах-М" приняло сумму счетов № 0000002, № 0000003 от 10.01.2017 в полном объеме к оплате. 

В дальнейшем, как пояснил истец, руководство ООО "СК "Ингосстрах-М" в устной форме обратилось к руководству ООО "Первый КМЦ" с просьбой повторно выставить счета за медицинские услуги декабря 2016 года дополнительными счетами в январе 2017 года в связи с превышением выделенных объемов за 2016 год.

ООО "Первый КМЦ" повторно выставило счета за оказанные в декабре 2016 года медицинские услуги в дополнение к текущим счетам за январь 2017 года:

- счет № 0000017 от 03.02.2017 на сумму 4 160 180 руб. 57 коп. (87 законченных случаев лечения по стационарной помощи);

- счет № 0000026 от 03.02.2017 на сумму 1 702 047 руб. 00 коп. (13 законченных случае лечения по ВМП).

Сводным актом контроля объема и качества медицинской помощи за январь 2017 года (исх. № 33 от 17.02.2017) ООО "СК "Ингосстрах-М" приняло в полном объеме к оплате сумму всех поступивших счетов, в том числе счет № 0000017 от 03.02.2017 на сумму 4 160 180 руб. 57 коп. и счет № 0000026 от 03.02.2017 на сумму 1 702 047 руб. 00 коп., что также было подтверждено двусторонним подписанием акта сверки взаимных расчетов по состоянию на 28.02.2017.

В соответствии с проведенным страховой организацией медико-экономическим контролем за декабрь 2016 года с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 5 814 844 руб. 08 коп. Как пояснил ответчик, отказы мотивированы предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи, сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема.

Согласно акту МЭК № 46404 по счету № 0000017 от 03.02.2017 сумма счета в размере 4 160 180 руб. 57 коп. не была принята к оплате в полном объеме.

Согласно Акту МЭК № 46405 по счету № 0000026 от 03.02.2017 из предъявленной суммарной стоимости услуг в размере 1 702 047 руб. к оплате принята сумма 47 383 руб. 49 коп.

Как указал истец, ООО "Первый КМЦ" направило в адрес ООО "СК "Ингосстрах-М" формальные протоколы разногласий. 

В ответ было получено письмо № 1318 от 16.08.2017, в котором                  ООО "СК "Ингосстрах-М" проинформировало ООО "Первый КМЦ" о том, что письмом ТФОМС от  11.05.2017 № 07-1451  страховым компаниям, работающим на территории области, предъявлена претензия из-за оплаты сверхобъемных случаев ссылкой на законодательство, а также поручено провести повторный МЭК с целью снятия данных случаев и недопущения в будущем подобных нарушений. В связи с тем, что сумма выставленных ООО "Первый КМЦ" счетов за декабрь 2016 года превысила распределенные объемы на сумму 5 814 844 руб. 08 коп., ООО "СК "Ингосстрах-М" сняло указанную сумму с оплаты.

Одновременно с протоколами разногласий в ООО "СК "Ингосстрах-М" в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации направило претензию № 05.01.09/6630 от 16.08.2017 в Территориальный фонд ОМС Владимирской области.                        В данной претензии ООО "Первый КМЦ" заявило о необоснованности суммы взаиморасчета с ООО "СК "Ингосстрах-М" в сумме 5 814 844 руб. 08 коп. по сводному акту контроля объема и качества медицинской помощи за январь 2017 года, полученного от ООО "СК "Ингосстрах-М" 09.08.2017, в том числе по акту МЭК № 0000017 от 03.02.2017 –                               4 160 180 руб. 57 коп., по акту МЭК № 0000026 от 03.02.2017 -                                1 654 663 руб. 51 коп.

В рамках рассмотрения указанной претензии ТФОМС Владимирской области провел повторный медико-экономический контроль счетов                    № 0000017, № 0000026 от 03.02.2017 (письмо № 03-2777 от 23.08.2017). По результатам повторного МЭК ТФОМС Владимирской области представил ООО "Первый КМЦ" следующие документы:

- акт № 09-1 от 11.09.2017 повторного МЭК счета № 0000017 от 03.02.2017, по которому из 87 законченных случаев лечения по стационарной помощи на общую сумму 4 169 180 руб. 27 коп. к оплате была принята сумма в размере 30 506 руб. 79 коп. за 1 законченный случай лечения по стационарной помощи по размере  4 129 673   руб.  78  коп.  за  86 стационарной помощи. Сумм в размере 4 129 673 руб. 78 коп. за 86 законченных случаев лечения по стационарной помощи была исключена из оплаты счета. Код дефекта/нарушения – 5.3.2. Формулировка: "Включение в реестр МП сверх тер. Программы ОМС";

- акт № 09-2 от 11.09.2017 повторного МЭК счета № 0000026 от 03.02.2017, по которому отказано в оплате счета в полном объеме за все 12 законченных случаев лечения по ВМП. Код дефекта/нарушения – 5.3.2. Формулировка: "Включение в реестр МП сверх тер. Программы ОМС".

ООО "Первый КМЦ" выразило несогласие с результатами повторного медико-экономического контроля и подписало акты повторного МЭК                  №№ 09-1, 09-2 от 11.09.2017 с протоколами разногласий.

Решением от 20.10.2017 Комиссия по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию постановила:

- по акту МЭК от 03.02.2017 № 0000017 ООО "СК "Ингосстрах-М"  уменьшить финансирование ООО "Первый КМЦ" на сумму 4 129 673 руб. 78 коп.;

- по акту МЭК от 03.02.2017 № 0000026 ООО "СК "Ингосстрах-М"  уменьшить финансирование ООО "Первый КМЦ" на сумму 1 685 170 руб. 30 коп. 

Не согласившись с позицией ООО "СК "Ингосстрах-М" и ТФОМС Владимирской области, ООО "Первый КМЦ" претензией от 04.10.2017                    № 05.01.09/6927, направленной в адрес ответчика, потребовало оплатить задолженность ООО "СК "Ингосстрах-М" перед ООО "Первый КМЦ" в сумме 5 831 720 руб. 78 коп. Претензия осталась без удовлетворения.

Ссылаясь на неисполнение ответчиками обязательств по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Арбитражный суд, всесторонне проанализировав и оценив в совокупности все представленные документы, считает иск обоснованным. 

На основании статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Вместе с тем положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 - 14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона                 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Закон № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиками при проведении медико-экономического контроля.

Так как программа ОМС является гарантией обеспечения граждан предусмотренной программой ОМС бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона                 № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов.

Принимая во внимание изложенное, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ страховой компании от оплаты фактически оказанных медицинских услуг являются необоснованными.

При указанных обстоятельствах арбитражный суд счел требования истца подлежащими удовлетворению.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на ответчиков и взыскиваются в пользу истца. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями  110, 167 - 171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд       

Р Е Ш И Л :

взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", г. Москва в пользу общества с ограниченной ответственностью "Первый клинический медицинский центр", Владимирская  область, г. Ковров задолженность в сумме 5 814 844 руб.     08 коп. и расходы по государственной пошлине в сумме 52 159 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, через  Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

 Судья                                 А.Л.Щавлёва