ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А21-5738/2021

03 июля 2024 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     25 июня 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме  03 июля 2024 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Горбачевой О.В.

судей  Денисюк М.И., Зотеевой Л.В.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем с/з Казаковой К.Е.

при участии:  

от заявителя: ФИО1 по доверенности от 25.01.2024, ФИО2 по доверенности от 09.01.2024

от заинтересованного лица: ФИО3 по доверенности от 13.01.2024

от 3-го лица: 1) ФИО4 по доверенности от 01.04.2024, 2) не явился, извещен

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационный номер  13АП-15879/2024, 13АП-15880/2024)  АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на решение Арбитражного суда Калининградской области от 01.04.2024 по делу № А21-5738/2021, принятое 

по заявлению ГБУЗ "Детская областная больница Калининградской области" 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области 

3-е лицо: 1) АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала, 2) Министерство здравоохранения Калининградской области 

о признании незаконными решений, 

 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области", адрес: 236017, Калининград, ул. Д.Донского, д. 23, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании незаконными решений Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, адрес: 236003, Калининград, Московский пр., д. 174, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд), от 26.02.2021 N 95, 96, от 11.05.2021 N 241 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Фонд по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), Министерство здравоохранения Калининградской области, адрес: 236007, Калининград, ул. Д.Донского, д. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Министерство).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 143 АПК РФ определением от 02.07.2021 Арбитражный суд Калининградской области приостановил производство по настоящему делу до вступления в законную силу судебного акта по делу N А21-1350/2021. Протокольным определением от 11.08.2022 производство по делу возобновлено.

Решением суда первой инстанции от 06.03.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 05.06.2023, в удовлетворении заявления Учреждения отказано.

Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18.10.2023 решение Арбитражного суда Калининградской области от 06.03.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2023 по делу N А21-5738/2021 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калининградской области.

Решением суда первой инстанции от 01.04.2024 решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) от 26 февраля 2021 года № 95, от 26 февраля 2021 года № 96, от 11 мая 2021 года № 241 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию признаны незаконными.

В апелляционных жалобах Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ссылаются на неправильное применение судом норм материального права и не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просят решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании  представители ТФОМС Калининградской области и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" поддержали доводы  апелляционной жалобы, настаивали на ее удовлетворении.

Представители  больницы с жалобой не согласились, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, по условиям заключенного Учреждением и Обществом 01.01.2013 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор) Учреждение обязалось оказать застрахованному лицу необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а Общество - ее оплатить.

Калининградский филиал Общества 21.12.2020, 20.01.2021, 18.02.2021 в соответствии с подпунктом 1 пункта 17 ранее действовавшего Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), провел целевые медико-экономические экспертизы на соответствие объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, по результатам которых составил акты от 21.12.2020 N 390800/2-000197/5, 390800/2-000197/10, 390800/2-000197/11, от 20.01.2021 N 390800/2-000121/5, 390800/2-000121/6, 390800/2-000121/10, 390800/2-000121/11, 390800/2-000121/25, 390800/2-000121/26, от 18.02.2021 N 390800/2-1559/9, 390800/2-1559/10, 390800/2-1559/13, 390800/2-1559/14.

В ходе экспертиз Общество выявило и зафиксировало в актах некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы (код нарушения - 4.6.1 приложения N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи" к Порядку N 36).

Согласно актам медико-экономических экспертиз от 21.12.2020, 20.01.2021, 18.02.2021 не подлежали оплате за счет средств ОМС медицинские услуги общей стоимостью 297 671 руб. 97 коп., 407 297 руб. 04 коп., 320 371 руб. 43 коп. соответственно.

По актам медико-экономических экспертиз в связи с выявленными нарушениями Учреждению начислено в общей сложности 76 136 руб. 15 коп. штрафов.

Не согласившись с актами Общества, Учреждение направило Фонду претензии, не урегулированные со страховой медицинской организацией, по которым Фонд провел реэкспертизы и по их результатам реэкспертиз Фонд составил акты от 26.02.2021 N 2341, 2342, от 11.05.2021 N 2380, вынес решения от 26.02.2021 N 94, 65, от 11.05.2021 N 241 о признании претензий Учреждения необоснованными.

Не согласившись с решениями Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

При первоначальном рассмотрении спора суды первой и апелляционной инстанций отказали в удовлетворении заявления.

Суд кассационной инстанции, отменяя судебные акты по настоящему делу и направляя дело на новое рассмотрение указал на то, что довод Учреждения о правомерном указании им кодов МКБ-10 D59.3, M08.2, M31.9 при госпитализации несовершеннолетних пациентов с орфанными заболеваниями для введения им лекарственных препаратов не был надлежаще оценен судами двух инстанций с учетом выводов судов общей юрисдикции, изложенных в решении Калининградского областного суда от 07.07.2022 по делу N 3а-140/2022, оставленном без изменения апелляционным определением Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22.12.2022 по делу N 66а-3674/2022 и кассационным определением Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 12.07.2023 по делу N 88а-12095/2023

При новом рассмотрении дела судам с учетом судебных актов судов общей юрисдикции, неоспаривания Учреждением указанной Обществом в актах медико-экономических экспертиз, Фондом в оспоренных решениях стоимости медицинских услуг, не подлежащих оплате, необходимо установить, каким образом указание Учреждением в счетах на оплату медицинских услуг кодов D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода Z51.8 повлияло на расчеты с Обществом.

Так же судом кассационной инстанции указано на необходимость исследования судами нижестоящих инстанций правомерности применения к медицинской организации штрафов за некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы, тогда как исходя из положений Закона N 326-ФЗ допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, в связи с чем подлежат установлению наличие или отсутствие  в действительности фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых Обществом Учреждению вменены нарушения.

Суд первой инстанции, при новом рассмотрении, с учетом указаний суда кассационной инстанции, оценив доводы сторон, исследовав правомерность начисления Учреждению штрафов, принял во внимание судебные акты судов общей юрисдикции, пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных учреждением требований.

Апелляционный суд, изучив материалы дела, оценив доводы жалоб, не находит оснований для их удовлетворения в виду следующего.

Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе, определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В силу части 1 статьи 40 Законом N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действовавшего на момент проведения реэкспертиз, (далее - Порядок N 36, действующий до 24.05.2021) Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Экспертиза проводится в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в приложении N 8 к Порядку N 36.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку N 36, основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1).

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи во всех рассматриваемых случаях явилось нарушение по коду дефекта 4.6.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны на медико-экономическую экспертизу в связи с повторной госпитализацией пациента в течение 30 календарных дней (подпункт 1 пункта 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года N 36).

По всем спорным случаям дети, страдающие орфанными (редкими генетическими) заболеваниями, являющиеся федеральными льготниками, получающими лекарственные препараты за счет средств федерального бюджета, госпитализируются два, три раза в месяц в учреждение для однократного введения полученного по федеральной льготе препарата. Иного лечения пациенту не проводится.

В ходе экспертиз было установлено следующее.

По решению от 26.02.2021 N 95 (три случая).

В реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 08.10.2020 по 12.10.2020 с диагнозом: D59.3 - Гемолитико-уремический синдром. Ребенок поступил для планового введения препарата "Экулизумаб". При этом КСГ (клинико-статистическая группа) ST05.002 с коэффициентом затратоемкости 5,32 и коэффициентом сложности лечения 1.05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного), стоимость персонифицированных расходов составила 239,51 рублей. В персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Использовался лишь раствор NaCl 0,9% и глицин, а препарат Экулизумаб получен в рамках программы "Ребенок-инвалид". Препарат Экулизумаб за счет средств ОМС не приобретался. Со стороны медицинской организации имело место некорректное кодирование повода госпитализации (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Аналогичный случай госпитализации данного пациента с 22.10.2020 по 26.10.2020. По данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного), стоимость персонифицированных расходов составила 231,98 рублей. В этих двух случаях стоимость оплаты по выставленным медицинской организацией реестрам составила 140 580,89 рублей за каждый случай.

По третьему случаю в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар со 02.10.2020 по 06.10.2020 с диагнозом: М31.9 - Другие некротизирующие васкулопатии/Некротизирующая васкулопатия неуточненная. Ребенок поступил для планового введения препарата Актемра. При этом КСГ (клинико-статистическая группа) ST24.001 с коэффициентом затратоемкости 1.78 и коэффициентом сложности лечения 1.05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной 11 медицинской документации (медицинской карты стационарного больного) в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Персонифицированные расходы составили 153 рубля, а препарат Актемра получен в рамках программы "Ребенок-инвалид". Препарат Актемра за счет средств ОМС не приобретался. Со стороны медицинской организации имело место некорректное кодирование повода госпитализации (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоемкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. Стоимость оплаты по данному случаю составила 35 837,31 рублей.

Выводы ТФОМС, изложенные в решениях от 26.02.2021 N 96 и от 11.05.2021 N 241, аналогичны выводам, изложенным в решении от 26.02.2021 N 95. Нарушения, установленные в ходе экспертного контроля, также аналогичны.

Суд первой инстанции, оценив представленные сторонами доказательства, с учетом выводов суда кассационной инстанции по настоящему делу изложенных в постановлении от 18.10.2023, а также в решении Калининградского областного суда от 07.07.2022 по делу N 3а-140/2022, оставленном без изменения апелляционным определением Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22.12.2022 по делу N 66а-3674/2022 и кассационным определением Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 12.07.2023 по делу N 88а-12095/2023, признал не обоснованными выводы страховой медицинской организации и ТФОМС о неверном кодировании повода к госпитализации и некорректном применении тарифа.

Так в решении Калининградского областного суда от 07.07.2022 по делу N 3а-140/2022, оставленном без изменения апелляционным определением Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22.12.2022 по делу N 66а-3674/2022 и кассационным определением Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 12.07.2023 по делу N 88а-12095/2023, отмечено, что присвоение основному диагнозу кодов Z51 и Z51.8 для целей формирования группы КСГ исключительно исходя из источника оплаты лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, противоречит федеральному законодательству, обладающему большей юридической силой.

Суд общей юрисдикции пришел к выводу, согласно которому в силу положений Методических рекомендаций, Правил N 108н баланс в системе ОМС обеспечивается посредством указания медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи кода оказанной медицинской услуги и ее стоимости при одновременном указании основного диагноза по МКБ-10 и отнесении заболевания (состояния), по поводу которых была оказана медицинская услуга, к определенной КСГ исходя из комплекса классификационных критериев, предусмотренных федеральным законодательством, в том числе Методическими рекомендациями.

Таким образом, с учетом судебных актов судов общей юрисдикции и неоспаривания учреждением указанной обществом в актах медико-экономических экспертиз, Фондом в оспоренных решениях стоимости медицинских услуг, не подлежащих оплате, необходимо установить, каким образом указание учреждением в счетах на оплату медицинских услуг кодов D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода Z51.8 повлияло на расчеты с обществом.

Из материалов дела следует, что в рассмотренных Обществом в ходе медико-экономических экспертиз случаях оказания медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями с кодами D59.3, M08.2, M31.9, значительную часть тарифа на оплату медицинской помощи составляли расходы на приобретение лекарственных препаратов.

Из материалов дела видно и Учреждением не оспорено, что Учреждение не понесло расходов на приобретение введенных пациентам лекарственных препаратов, поводом для госпитализации являлось введение лекарственных препаратов, полученных пациентами по федеральной льготе до даты поступления в Учреждение.

В период оказания медицинской помощи детям по оспариваемым случаям, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области не был разработан соответствующий тариф, однако такая возможность в отдельных случаях предусмотрена действующим законодательством.

Уполномоченные органы на территории субъекта Российской Федерации не наделены правом ограничивать ни в территориальной программе обязательного медицинского страхования, ни тем более в тарифном соглашении классификационные критерии отнесения заболевания, состояния, по поводу которого оказана подлежащая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь, в том числе не вправе установить источник оплаты лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи (услуги), в качестве единственного критерия отнесения заболевания, состояния к определенной КСГ. 

Ссылки Фонда и общества на положения пункта 186 Правил ОМС, которым установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов и тому подобное, не касаются способов оплаты медицинской помощи. Положения пункта 186 Правил ОМС в данной части должны учитываться Комиссией при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (определение Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22 декабря 2022 года по делу № 66а-3674/2022). 

Отсутствие подгруппы КСГ с учетом дополнительного (по отношению к установленным федеральным законодательством) классификационного критерия по оспариваемым случаям не может являться основанием для вменения учреждению подобного нарушения, которое в свою очередь приведет к применению санкций. Факт того, что заявитель признал, что тариф для оспариваемых случаев завышен, не является основанием для рассмотрения в рамках настоящего дела вопроса о размере неоплаты сумм возмещения ввиду недоказанности совершенного заявителем нарушения. Указанный размер неоплаты для оспариваемых случаев должен быть определен нормативным актом.

Как правильно указал суд первой инстанции рассмотрение требования учреждения по существу должно повлечь восстановление права, не противоречить правовосстановительному и пресекательному механизму правопорядка, не допускать подмены функции органа, наделенного полномочиями по разработке тарифов обязательного медицинского страхования судебными органами.

Общество и Фонд не привели доводов со ссылкой на конкретные нормы права, по каким причинам оспариваемые случаи госпитализаций должны быть закодированы другим кодом МКБ-10, а именно кодом Z 51.8.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции, выполняя указания кассационной инстанции, пришел к правомерному выводу о том, что общество и Фонд неправомерно вменили учреждению нарушение, не основанное на нормах права, указав при этом единственный классификационный критерий - источник оплаты лекарственных препаратов, использованных при оказании медицинской помощи, отнесения заболевания, состояния, по поводу которого оказана подлежащая оплате за счет средств ОМС медицинская помощь, к определенной КСГ.

Как следует из материалов дела, в соответствии с составленными обществом актами медико-экономических экспертиз по факту выявленных нарушений учреждению начислены штрафы; оспоренными решениями Фонда претензии учреждения к актам медико-экономических экспертиз от 21 декабря 2020 года № 390800/2-000197/5, 390800/2- 000197/10, 390800/2-000197/11, от 20 января 2021 года № 390800/2-000121/5, 390800/2- 000121/6, 390800/2-000121/10, 390800/2-000121/11, 390800/2-000121/25, 390800/2- 000121/26, от 18 февраля 2021 года № 390800/2-1559/9, 390800/2-1559/10, 390800/2- 1559/13, 390800/2-1559/14 признаны необоснованными. 

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 указанного Закона. 

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в рассматриваемый период, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ФФОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ. 

В рассматриваемом случае учреждению вменено нарушение с кодом 4.6.1 приложения № 8 к Порядку № 36, а именно: некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы.

Вместе с тем, как правильно указал суд первой инстанции, исходя из приведенных положений Закона № 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный правовой подход изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03 октября 2022 года № 309-ЭС22-11221.

В данном случае не установлено наличие в действительности фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых обществом учреждению вменены нарушения. 

В оспариваемых решениях, а также в актах медико-экономических экспертиз, не содержатся сведения о неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества учреждением (заявителем). 

Таким образом, применение к медицинской организации штрафов за спорные нарушения является неправомерным и необоснованным. 

Учитывая изложенное, следует признать, что выводы суда первой инстанции соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам, а также сделаны с учетом указаний суда вышестоящей инстанции.

Приведенные Фондом и обществом доводы в апелляционных жалобах отклоняются апелляционным судом, поскольку  противоречат вышеуказанным выводам судов общей юрисдикции.

Принимая во внимание, что дело рассмотрено судом первой инстанции полно и всесторонне, указания кассационной инстанции выполнены, нормы материального и процессуального права не нарушены, выводы суда о применении норм права соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся доказательствам, у апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для отмены принятого решения.

Руководствуясь статьями 269 - 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области  от 01.04.2024 по делу N А21-5738/2021 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление  может  быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

О.В. Горбачева

Судьи

 

Д.С. Геворкян

 Л.В. Зотеева