Арбитражный суд Московской области

       107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

МОТИВИРОВАННОЕ 

РЕШЕНИЕ

по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства

Дело № А41-12723/19

20 мая 2019 года

г. Москва

Арбитражный суд Московской области в составе судьи М.П. Горшковой, рассмотрев в порядке упрощенного производства дело №А41-12723/19 по заявлению  Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 84 279 руб. 30 коп.

третьи лица: ООО «Центр Диализа», ГБУЗ МО «Михневская районная больница»

о взыскании денежных средств по договору № 46-2012 от 30.12.2011 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 84 279 руб. 30 коп,

без вызова сторон

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд установил:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании денежных средств по договору № 46-2012 от 30.12.2011 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 84 279 руб. 30 коп.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ООО «Центр Диализа», ГБУЗ МО «Михневская районная больница».

Определением Арбитражного суда Московской области от 25.02.2019 настоящий иск принят к производству, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, сторонам установлен срок для предоставления доказательств и отзыва на исковое заявление до 18.03.2019, объяснений по существу заявленных требований и возражений в обоснование своей позиции до 08.04.2019.

Уведомление о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства направлено лицам, привлеченным к участию в деле, по известным суду адресам, указанным в Едином государственном реестре юридических лиц. В соответствии со ст. 123 АПК РФ истец и ответчик считаются извещенным надлежащим образом.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором не согласен с заявленными требованиями и просит отказать в их удовлетворении, указав, что спорная сумма не является задолженностью Ответчика перед Истцом для оплаты медицинской помощи, оказанной ГБУЗ МО «Михневская районная больница», поскольку территориальный фонд ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны СМО при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. В целевые средства, необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной ГБУЗ МО «Михневская районная больница» в размере  1 783 776 руб. 50 коп. истец включил не только средства, необходимые для расчетов с ГБУЗ МО «Михневская районная больница», но и средства в размере 84 279 руб. 30 коп., возвращенные в ТФОМС МО в результате неправильно проведенной им ЭКМП.

В обоснование отсутствия задолженности территориального фонда перед страховой организацией в размере 84 279 руб. 30 коп. Ответчик представляет акт сверки расчетов от 01.09.2018 № 6.

Не согласившись с указанными доводами, Истец представил возражения на отзыв, приобщены к материалам дела.

Все поступившие в арбитражный суд документы по данному делу опубликованы в «Картотеке арбитражных дел».

19.04.2019 года судом вынесена резолютивная часть решения об удовлетворении исковых требований.

В суд поступило заявление истца ТФОМС МО об изготовлении мотивированного решения по делу № А41-12723/2019 в соответствии с ч. 2 ст. 229 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, полно и всесторонне исследовав представленные доказательства, изучив их в совокупности, арбитражный суд установил следующее:

30.12.2011 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Общество, СМО) в соответствии со ст. 38 Закон № 326-ФЗ заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 46-2012 (далее - Договор о финансовом обеспечении), согласно которому ТФОМС принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности Общества в сфере обязательного медицинского страхования, а Общество приняло на себя обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

Также, между Обществом и ООО «Центр Диализа» (далее - медицинская организация, МО) 01.02.2013 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 334, в соответствии с которым медицинская организация приняла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Общество приняло на себя обязательство производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с территориальной программой ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального Фонда обязательного медицинского страхования.

Аналогичный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключен с ГБУЗ МО Московской области «Михневская районная больница» от 01.02.2013 № 240.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 2.23 Договора о финансировании № 46-2012, пункта 4.3 Договора на ООМП АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля) (ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 4.1 Договора на ООМП установлено, что СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, в соответствии с п. 2.8.2.2 Договора о финансовом обеспечении Общество сформировало целевые средства на оплату медицинской помощи в размере 70 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате   медицинскими   организациями, выявленные  в  результате  проведения  экспертизы  качества  медицинской помощи - 84 279 руб. 30 коп.

В соответствии с п. 2.9.2 Договора о финансовом обеспечении Общество также сформировало собственные средства на ведение дела в размере 30 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи - 36 119 руб. 70 коп.

ООО «Центр Диализа», не согласившись с результатами проведенных Истцом ЭКМП, обжаловало их результаты в Арбитражном суде г. Москвы.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 13.07.2018 по делу № А40-68807/18-43-474 с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Центр Диализа» взыскана сумма, удержанная СМО по результатам ЭКМП, в размере 120 399 руб.

Сумма в размере 36 119 руб. 70 коп. перечислена СМО ООО «Центр Диализа» в счет исполнения решения суда добровольно.

13.08.2018 СМО обратилось с письмом в адрес ТФОМС (исх. № И-1476/Р-87/18) о выделении целевых средств для оплаты ООО «Центр Диализа» оказанных медицинских услуг, взысканных с Общества по вышеуказанному решению суда в сумме 84 279 руб. 30 коп.

ТФОМС письмом от 31.08.2018 № 8503-ИСХ отказал в выделении денежных средств. 

Денежные средства в размере 84 279 руб. 30 коп. списаны с расчетного счета Истца на основании исполнительного листа ФС № 024594502 от 27.08.2018 инкассовым поручением № 11215 от 20.09.2018.

26.09.2018 в связи с нехваткой целевых средств для оплаты медицинской помощи, оказанной ГБУЗ МО «Михневская районная больница» в августе 2018 в сумме 1 783 776,50 руб., Обществом в адрес ТФОМС направлено письмо (№ И-1824/Р-97/18) с просьбой дополнительного выделения целевых средств для проведения окончательного расчета за счет возвращенных остатков целевых средств.

Пунктами 2.8, 2.8.1 договора предусмотрена Обязанность СМО формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором.

Обществом в адрес ТФОМС 24.10.2018 направлена претензия об оплате спорной суммы, на которую от ТФОМС 09.11.2018 получен отказ.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Согласно статьям 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Как установлено Законом № 326-ФЗ ТФОМС осуществляет отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ в пределах базовой программы ОМС.

Статьей 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с положениями ч. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО от территориального фонда по договору о финансовом обеспечении ОМС, являются средствами целевого финансирования.

Пунктами 2.8, 2.8.1 договора предусмотрена Обязанность СМО формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором.

Ответчиком не документально не обосновано наличие обстоятельств для уменьшения платежей на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, возможность уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств установлена в перечне санкций к договору о финансировании № 46-2012  между Истцом и ТФОМС МО.

Согласно п. 9 Договора о финансировании № 46-2012 при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Так, уменьшение платежей установлено не за все нарушения договорных обязательств, а только за те, которые поименованы в перечне санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (приложение № 3 к договору) в столбце «Уменьшение финансирования (руб.%), а именно уменьшение финансирования установлено за следующие нарушения:

-   № п/п 10: непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие несчастного случая на производстве) при наличии информации у страховой медицинской организации;

-  № п/п 11.1. невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля;

- № п/п 12: оплата медицинской помощи, оказанной незастрахованному лицу;

- № п/п 13: завышение суммы средств в заявке на получение средств от территориального фонда вследствие недостоверных данных о численности застрахованных лиц данной страховой медицинской организацией;

- № п/п 16: нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истцом была необоснованно снята спорная сумма целевых средств по результатам проведенной экспертизы с ООО «Центр диализа».

Как установлено в пункте 11.5. Перечня санкций за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля предусмотрен только штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля, а уменьшение финансирования за данное нарушение не предусмотрено.

В соответствии со ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основании своих требований или возражений. 

 Согласно п. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Ссылка Ответчика на пункт 46 Порядка контроля не состоятельна, поскольку пункт 46 Порядка контроля относится к разделу VI «Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций», а ТФОМС МО не осуществлялся контроль по спорному случаю в соответствии с требованиями данного раздела.

Тем самым ссылка на 46 пункт Порядка не относится к предмету данного спора.

Таким образом, довод ТФОМС МО о правомерности отказа в выделении спорной суммы со ссылками на часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пункта 46 Порядка контроля и пункта 9 Договора о финансировании № 46-2012 не обоснован и противоречит закону и договору о финансировании № 46-2012.

С учетом изложенного, исковые требования о взыскании денежных средств являются обоснованными и подлежащими удовлетворению с отнесением расходов по оплате государственной пошлины на ответчика.

Руководствуясь статьями  110, 167 – 171, 176, 226 – 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства в размере 84 279 руб. 30 коп. и расходы по оплате государственной пошлины в сумме  3 371 руб.

Решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению. Указанное решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение суда может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

СудьяМ.П. Горшкова