г. Владимир                                                      

«30» июня 2022 года                                                   Дело № А79-10508/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23.06.2022.

Полный текст постановления изготовлен 30.06.2022.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Назаровой Н.А., 

судей Насоновой Н.А., Тарасовой Т.И., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики на решение Арбитражного суда Чувашской Республики - Чувашии от 29.03.2022 по делу № А79-10508/2021, принятое по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики к акционерному обществу «Страховая компания «Чувашия-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) об обязании уплатить штраф в размере 150 806 руб. 14 коп.,

 

при участии:

от истца (заявителя) - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики  - ФИО2 по доверенности от 10.01.2022;

от ответчика - акционерного общества «Страховая компания «Чувашия-Мед» - ФИО3 по доверенности от 10.01.2022, 

 

у с т а н о в и л :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее – Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Чувашской Республики - Чувашии с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Чувашия-Мед» (далее – Общество, ответчик) об обязании уплатить штраф в размере 150 806 руб. 14 коп., начисленный по результатам проведения повторного медико-экономического контроля, зафиксированным в акте от 27.03.2019 № 212407-21002-7, за период с 01.01.2018 по 31.12.2018.

Исковые требования основаны на статьях 34, 38, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон об ОМС) и мотивированы оказанием ответчиком медицинской помощи гражданам по диагнозу, не подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Решением от 29.03.2022 Арбитражный суд Чувашской Республики - Чувашии удовлетворил исковые требования частично: взыскал с Общества в пользу Фонда штраф в размере 15 081 руб.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном размере.

Оспаривая законность судебного акта, заявитель указывает, что суд неполно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, нарушил права и законные интересы Фонда, допустил несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, о том, что Фонд не представил доказательств соответствия заявленной суммы штрафа характеру и тяжести допущенных ответчиком нарушений, не учел, что полученный штраф не является выгодой заявителя, будет направлен на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; законодатель не возлагает на заявителя обязанность представлять доказательства соразмерности заявленной неустойки; нарушен принцип равенства сторон.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, считает решение суда первой инстанции необоснованным и незаконным, просил его отменить. 

Представитель ответчика в судебном заседании и в отзыве возразил против доводов  апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции обоснованным и законным, апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2018 между Фондом и Обществом заключен договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2018 год, по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36, и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

Пунктом 6.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за неисполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, 

В пункте 6.4 договора установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 договора страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления на расчетный счет территориального фонда обязательного медицинского страхования в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В приложении № 3 к договору утвержден перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе: за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (пункт 11.2.) (т.1 л.д.27-29).

01.01.2018 между Обществом и бюджетным учреждением Чувашской Республики «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее – Учреждение) на 2018 год заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 06-13/38 (т.1 л.д.30-35).

В соответствии с условиями вышеназванных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Общество в течение 2018 года проводило медико-экономический контроль случаев оказания медицинской помощи Учреждением за период с 01.01.2018 по 31.12.2018.

Приказом Фонда от 22.03.2019 № 94-од «О проведении повторного медико-экономического контроля» экономическому отделу было поручено в срок до 01.04.2019 организовать проведение повторного медико-экономического контроля случаев оказания медицинской помощи за период с 01.01.2018 по 31.12.2018 с диагнозом по МКБ-10 «Z31.5 Генетическое консультирование» п в представленных Учреждением реестрах счетов (т.1 л.д.36).

27.03.2019 Фондом проведен повторный медико-экономический контроль случаев оказания медицинской помощи Учреждением за период с 01.01.2018 по 31.12.2018 с диагнозом по МКБ-10 «Z31.5 Генетическое консультирование», предъявленных в Общество, и составлен акт от 27.03.2019 № 212407-21002-7 (в редакции от 03.03.2021).

Актом от 27.03.2019 № 212407-21002-7 оформлен повторный медико-экономический контроль реестров счетов от 01.02.2018 № 103, от 02.03.2018 № 207, от 03.04.2018 № 319, от 04.05.2018 № 377, от 04.06.2018 № 517, от 03.07.2018 № 630, от 03.08.2018 № 718, от 03.09.2018 № 830, от 04.09.2018 № 891, от 03.10.2018 № 985, от 02.11.2018 № 1084, от 04.12.2018 № 1205, от 02.01.2018 № 1286, от 04.01.2019 № 14.

К оплате предъявлено 3420 позиций реестра на сумму 1 508 061 руб. 38 коп. По данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, принято к оплате Обществом 3420 позиций реестра на сумму 1 508 061 руб. 38 коп.

Фонд направил в адрес Общества письмо от 17.03.2021 № 464 с актом повторного медико-экономического контроля от 27.03.2019 № 212407-21002-7 (в редакции от 03.03.2021) и письмом от 17.03.2021 № 466 с претензией об уплате финансовых санкций в размере 150 816 руб. 14 коп. (т.1 л.д.37-39).

В письме от 22.03.2021 № 555 Общество направило Фонду подписанный с возражениями акт повторного медико-экономического контроля от 27.03.2019 № 212407-21002-7 (т.1 л.д.40-200).

Учреждение обратилось в Арбитражный суд Чувашской Республики с заявлением от 19.06.2019 № 395 к Фонду о признании недействительным акта повторного медико-экономического контроля от 27.03.2019 № 212407-21002-7. 

Решением Арбитражного суда Чувашской Республики от 01.04.2021 по делу № А79-7197/2019 в удовлетворении заявления Учреждения отказано.

Общество было привлечено к участию в деле № А79-7197/2019 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

По результатам рассмотрения дела № А79-7197/2019 суд пришел к выводу, что в спорных правоотношениях подлежит применению Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденная 

постановление

м Правительства Российской Федерации 19.12.2016 № 1403, а не положения Тарифного соглашения. Довод об оплате любого генетического консультирования за счет средств Фонда судом был отклонен.

Претензией от 17.03.2021 № 466 Обществу предложено в срок не позднее 30.06.2021 представить план мероприятий по устранению выявленных нарушений, перечислить финансовые санкции в сумме 150 816 руб. 14 коп. по указанным в требовании реквизитам, направить в адрес Фонда уведомление об уплате финансовых санкций, информацию о проведенных мероприятиях и принятых мерах.

Неисполнение ответчиком требования Фонда послужило ему основанием для обращения в арбитражный суд с иском.

Суд первой инстанции, установив ненадлежащее исполнение ответчиком договорных обязательств и наличие оснований для взыскания с него штрафа, приняв во внимание объем невыполненных мероприятий, компенсационный характер неустойки, высокий размер штрафа, установленный договором, удовлетворил исковые требования частично, руководствуясь статьями 330, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 14, 15, 34, 38, 39, 40 Закона об ОМС.

Повторно рассмотрев в открытом судебном заседании дело, проверив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не нашел оснований для отмены или изменения судебного акта.

Данными повторного медико-экономического контроля, проведенного Фондом, решением по делу № А79-7197/2019, имеющим преюдициальное значение для разрешения настоящего спора в силу статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подтверждается наличие допущенного Обществом нарушения в части невыявления необоснованного предъявления Учреждением к оплате 3420 позиций реестра оказанной медицинской помощи на сумму 1 508 061 руб. 38 коп. с кодом нарушения 61 «Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования», что не оспаривается ответчиком.

На основании статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с пунктом 11.1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2018 № 1 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля предусмотрен штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Установив ненадлежащее исполнение Обществом договорного обязательства, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о наличии оснований для привлечения ответчика к ответственности в виде уплаты штрафа.

Сумма штрафа, исчисленная Фондом по условиям договора, составляет 150 806 руб. 14 коп. (1 508 061 руб. 38 коп. * 10%).

Рассмотрев ходатайство Общества о снижении размера неустойки на основании 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, предоставляющей суду право уменьшить подлежащую уплате неустойку в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, руководствуясь разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», положениями пункта 2 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», правовой позицией, изложенной в постановлениях Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, от 19.01.2016 № 2-П, принимая во внимание правовые позиции, изложенные  в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954, учитывая объем невыполненных Обществом мероприятий по проведению медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, компенсационный характер неустойки, существенно высокий размер штрафа, установленный договором, суд первой инстанции правомерно снизил размер финансовых санкций до 15 081 руб.

Апелляционная инстанция считает решение суда законным и обоснованным и не находит оснований для его отмены.

Выводы суда являются верными, сделаны на основании анализа фактических обстоятельств, имеющих значение для дела, установленных судом при полном, всестороннем и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств, с учетом всех доводов и возражений участвующих в деле лиц, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права.

Установленный судом размер штрафных санкций, подлежащий уплате ответчиком, достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца и соответствует принципам добросовестности и разумности, является адекватным и определен судом с учетом всех обстоятельств спора, необходимости установления баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба.

При этом апелляционный суд считает, что Общество, обоснованно ссылаясь на нормативные акты и приобщенные к материалам дела документы, подтвердило исключительность случая вменяемого нарушения обязательства и явную несоразмерность взыскиваемого штрафа наступившим последствиям.

В нарушении, вменяемом Обществу в вину, и его последствиях не усматривается причинение существенного вреда деятельности истца, застрахованным лицам, системе ОМС, а заявленная сумма штрафа является явно завышенной и не отвечающей принципам соразмерности последствиям нарушения обязательств.

С учетом изложенного апелляционная жалоба Фонда не подлежит удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебного акта, при рассмотрении дела апелляционным судом не установлено.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Чувашской Республики – Чувашии от 29.03.2022 по делу № А79-10508/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

 

Председательствующий  судья    

Н.А. Назарова

 

Судьи

Н.А. Насонова

 

Т.И. Тарасова