ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А21-5738/2021

05 июня 2023 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     30 мая 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  05 июня 2023 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Горбачевой О.В.

судей  Геворкян Д.С., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания:  ФИО1

при участии:  

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 26.05.2023

от заинтересованного лица: ФИО3 по доверенности от 26.05.2023, ФИО4 по доверенности от 13.01.2023

от 3-го лица: 1) ФИО5 по доверенности от 01.04.2023 2) не явился, извещен

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-11874/2023)  ГБУЗ "Детская областная больница Калининградской области" на решение Арбитражного суда  Калининградской области от 06.03.2023 по делу № А21-5738/2021 (судья Широченко Д.В.), принятое

 

по заявлению ГБУЗ "Детская областная больница Калининградской области"

к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

3-е лицо:  АО "СК "СОГАЗ-МЕД", Министерство здравоохранения Калининградской области

О признании решений незаконными, 

 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская областная больница Калининградской области" (далее - заявитель, Учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФОМС, Фонд, заинтересованное лицо) о признании незаконными решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.02.2021 № 95, от 26.02.2021 № 96, от 26.02.2021 № 241.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Калининградского филиала, Министерство здравоохранения Калининградской области.

Решением суда от 06.03.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе Учреждение, ссылаясь на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. В обоснование апелляционной жалобы заявитель указывает, что суд первой инстанции при вынесении решения не указал, на основании какого нормативного акта Учреждением должен быть применен код из МКБ 10, поскольку  Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств  ОМС не являются  нормативным актом и предназначены  для использования в работе территориальными фондами, а не медицинскими организациями. Кроме того,  по мнению подателя жалобы, судом первой инстанции необоснованно не учтены  вступившие в законную силу судебные акты по делам № 3а-140/2022 и № 3а-282/2022. 

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы жалобы, настаивал на ее удовлетворении.

Представители Фонда и страховой компании возражали против удовлетворения апелляционной жалобы, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Министерство, надлежащим образом извещенное о месте и времени рассмотрения дела, своего представителя в судебное заседание не направило, что в силу  ст. 156 АПК РФ не является процессуальным препятствием для рассмотрения жалобы по существу.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между Учреждением и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор от 01.01.2013 N 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.2 договора АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в общество и (или) уплаты учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 4.3 договора АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

20.01.2021  АО "СК "СОГАЗ-Мед" проведены целевые медико-экономические экспертизы, по результатам которых к учреждению применены штрафные санкции согласно актам медико-экономической экспертизы от 20.01.2021 N 390800/2-000121/25, 390800/2-000121/26, 390800/2-000121/5, 390800/2-000121/6, 390800/2-000121/10, N 390800/2-000121/11.

18.02.2021  АО "СК "СОГАЗ-Мед" проведены целевые медико-экономические экспертизы, по результатам которых к учреждению применены штрафные санкции согласно актам медико-экономической экспертизы от 18.02.2021 N 390800/2-1559/9, от 20.01.2021 № 390800/2-1559/10, 390800/2-1559/13, 390800/2-1559/14.

Не согласившись с вышеуказанными результатами медико-экономической экспертизы, оформленными актами от 20.01.2021, Учреждение направило в ТФОМС претензии.

По результатам рассмотрения указанных претензий Фондом была проведена реэкспертиза, по результатам которой составлены акты N 2341 от 26.06.2021, № 2342 от 26.02.2021, № 2380 от 11.05.2021 и вынесены решения от 26.02.2021 N 95, от 26.06.2021 № 96, от 11.05.2021 № 241 Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым к Учреждению применены санкции на сумму 1 076 005,48 рублей, в том числе сумма неоплаты в размере 1 025 340,40 рублей и штраф в размере 50 665,08 рублей.

Полагая, что решения от 26.02.2021 № 95, № 96, от 11.05.2021 № 241 не соответствуют требованиям действующего законодательства и нарушают права и законные интересы медицинского учреждения, Больница обратилась в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу о правомерности вынесенных Фондом решений.

Апелляционный суд, исследовав материалы дела, проанализировав доводы сторон, не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе, определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В силу части 1 статьи 40 Законом N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действовавшего на момент проведения реэкспертиз, (далее – Порядок № 36, действующий до 24.05.2021) Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Экспертиза проводится в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в приложении N 8 к Порядку № 36.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку № 36, основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1).

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи во всех рассматриваемых случаях явилось нарушение по коду дефекта 4.6.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны на медикоэкономическую экспертизу в связи с повторной госпитализацией пациента в течение 30 календарных дней (подпункт 1 пункт 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36).

По всем спорным случаям дети, страдающие орфанными (редкими генетическими) заболеваниями, являющиеся федеральными льготниками, получающими лекарственные препараты за счет средств федерального бюджета, госпитализируются два, три раза в месяц в учреждение для однократного введения полученного по федеральной льготе препарата. Иного лечения пациенту не проводится. 

В ходе экспертиз было установлено следующее. 

По решению от 26.022021 № 95 (три случая). 

В реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 08.10.2020 по 12.10.2020 с диагнозом: D59.3-Гемолитико-уремический синдром. Ребёнок поступил для планового введения препарата «Экулизумаб». При этом КСГ (клинико-статистическая группа) ST05.002 с коэффициентом затратоёмкости 5,32 и коэффициентом сложности лечения 1.05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного), стоимость персонифицированных расходов составила 239,51 рублей. В персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Использовался лишь раствор NaCl 0,9% и глицин, а препарат Экулизумаб получен в рамках программы «Ребёнок- инвалид». Препарат Экулизумаб за счет средств ОМС не приобретался. Со стороны медицинской организации имело место некорректное кодирование повода госпитализации (должен быть применён код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоёмкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. 

Аналогичные случай госпитализации данного пациента с 22.10.2020 по 26.10.2020. По данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного), стоимость персонифицированных расходов составила 231,98 рублей. В этих двух случаях стоимость оплаты по выставленным медицинской организацией реестрам составила 140 580,89 рублей за каждый случай. 

По третьему случаю в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар со 02.10.2020 по 06.10.2020 с диагнозом: М31.9 - Другие некротизирующие васкулопатии / Некротизирующая васкулопатия неуточненная. Ребёнок поступил для планового введения препарата Актемра. При этом КСГ (клиникостатистическая группа) ST24.001 с коэффициентом затратоёмкости 1.78 и коэффициентом сложности лечения 1.05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной 11 медицинской документации (медицинской карты стационарного больного) в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Персонифицированные расходы составили 153 рубля, а препарат Актемра получен в рамках программы «Ребёнок- инвалид». Препарат Актемра за счет средств ОМС не приобретался. Со стороны медицинской организации имело место некорректное кодирование повода госпитализации (должен быть применён код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоёмкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. Стоимость оплаты по данному случаю составила 35 837,31 рублей. 

Выводы ТФОМС, изложенные в решениях от 26.02.2021 № 96 и от 11.05.2021 № 241, аналогичны выводам, изложенным в решении от 26.02.2021 № 95. Нарушения, установленные в ходе экспертного контроля, также аналогичны.

Суд первой инстанции, оценив  представленные сторонами доказательства, с  учетом  выводов судов по ранее рассмотренному делу № А21-1350/2021 с аналогичными обстоятельствами и между  теми же  сторонами,  признал обоснованными выводы страховой медицинской организации и ТФОМС о неверном кодировании повода к госпитализации и некорректном применении тарифа.

Согласно пункту 3.3.1 подраздела 3 раздела II Тарифного соглашения в системе ОМС на 2020 год (подписано 30 декабря 2019 года) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в соответствии с Программой ОМС, применяются следующий способ оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу заболеваний), оплата которого осуществляется в соответствии с «Методическими рекомендациями» в рамках базовой Программы ОМС. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). 

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Пунктом 186 Правил установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя:

1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона;

2) дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Федерального закона;

3) расходы, определенные территориальной программой в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

Таким образом, тариф на оплату медицинской помощи рассчитывается исходя из структуры затрат и набора используемых ресурсов. Нормами действующего законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования не предусмотрено софинансирование из других источников части затрат, при оказании медицинской помощи в рамках терпрограммы ОМС.

Основной составляющей при формировании тарифа является КЗ - коэффициент затратоемкости. Данный коэффициент различен для разных КСГ (клинико-статистических групп), в зависимости от стоимости затраченных на лечение лекарственных средств или изделий медицинского назначения. Чем меньше их стоимость, тем меньше величина КЗ.

В настоящем  деле рассматриваются случаи по введению лекарственных средств двум пациенткам с разными диагнозами: D59.3 (Гемолетико-уремический синдром) и М31.9 (Другие некротизирующие васкулопатии / Некротизирующая васкулопатия неуточненная). 

С диагнозом D59.3 стоимость случая составила 140 580,89 рублей. 

С диагнозом М31.9 стоимость составила 35 837,31 рублей. 

При том, что базовая ставка одинаковая для всех и на момент лечения составила 22 878,77 рублей, коэффициент затратоемкости в первом случае составляет 5,32, а во втором случае - 1,78, поскольку стоимость лекарственного препарата Экулизумаб составляет от 80 тысяч рублей до 200 тысяч рублей, стоимость лекарственного препарата Актерма составляет от 10 тысяч рублей до 30 тысяч рублей. 

Таким образом, расходы на медикаменты составляют значительную долю затрат. 

В спорных случаях медицинская организация не понесла расходы на приобретение медикаментов. Повод для госпитализации - однократное введение лекарственного препарата, полученного пациентом по федеральной льготе до начала даты поступления в медицинскую организацию.

В соответствии с позицией Верховного Суда Российской Федерации, медицинская помощь не оплачивается из средств ОМС, если хотя бы один из препаратов пациент получил по региональной или федеральной льготе, а не от медицинской организации (определение ВС РФ от 01.12.2020 года N 307-ЭС20-18455).

Из материалов дела следует, что предъявленная медицинской организацией сумма для возмещения расходов, многократно превышает фактические расходы медицинской организации по спорным случаям.

В спорных случаях услуга по введению лекарственного препарата при имеющемся диагнозе позволила устранить или предупредить рецидивы заболевания.

Таким образом, расходы на медикаменты составляют значительную долю затрат. В спорных случаях, медицинская организация не понесла расходы на приобретение медикаментов.

Пациенты, страдающие орфанными заболеваниями, имеют льготное лекарственное обеспечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета согласно главе V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07 декабря 2019 года N 1610 (далее - Программа).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 года N 1416 утвержден Порядок организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Источником финансового обеспечения выступают средства федерального бюджета.

В связи с этим лечение пациентов препаратом, приобретенным не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, примененному медицинской организацией, и не соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

Медицинская организация при проведении услуги по однократному введению лекарственного средства в организм пациента не является исполнителем полного стандарта оказания специализированной медицинской помощи (набора медицинских услуг, включая приобретение лекарственных средств), который оплачивается по соответствующему тарифу на оплату медицинской помощи для возмещения затрат медицинской организации. В связи с чем, лечение пациентов препаратом, приобретённым не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, применённому медицинской организацией, и не соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Согласно положениям Методических рекомендаций, формирование КСГ осуществляется на основе совокупности нескольких параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев), в том числе затраты на лекарственные препараты.

Оценив указанные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что  в рассматриваемой ситуации Медицинская организация, неправильно кодируя случай лечения, неосновательно приобретает целевые денежные средства обязательного медицинского страхования.

Довод  Учреждения о том, что оспариваемые решения фактически  изменяют  кодировку основного заболевания, по которому пациент проходил лечение в больнице на другое  основное заболевание для целей оплаты, признается апелляционным судом несостоятельным, поскольку в рассматриваемом случае указано на неправильное применение кодов повода  для госпитализации, при этом  основной клинический диагноз  пациента остается неизменным. 

В актах реэкспертизы отражено, что основной диагноз пациента является обоснованным. Неверно определен  код МКБ-10 в спорных случаях  при оказании  услуги по однократному  введению лекарственного препарата, что привело  к необоснованному  увеличению  тарифа, выставленного к оплате за счет средств ОМС.

Доводы апелляционной жалобы о необоснованности применения  в случаях, когда поводом для госпитализации  является исключительно  введение препарата, при отсутствии  иного лечения, КСГST (стационар) 36.004, подлежат отклонению.

Согласно подпункту 3.3.1 подраздела 3 раздела 11 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2021 год (от 30.12.2020), при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в соответствии с Программой ОМС, применяется следующий способ оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу заболеваний), оплата которого осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями в рамках базовой Программы ОМС.

Под КСГ понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

В Методических рекомендациях указано, что формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a. Диагноз (код по МКБ-10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н (далее - Номенклатура), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

c. Схема лекарственной терапии;

d. Международное непатентованное наименование (далее - МНН) лекарственного препарата;

e. Возрастная категория пациента;

f. Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10));

g. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации; индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index, PASI);

h. Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

i. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

j. Пол;

k. Длительность лечения;

l. Этап лечения, в том числе этап проведения экстракорпорального оплодотворения, долечивание пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), посттрансплантационный период после пересадки костного мозга;

m. Показания к применению лекарственного препарата;

n. Объем послеоперационных грыж брюшной стенки;

o. Степень тяжести заболевания;

p. Сочетание нескольких классификационных критериев в рамках одного классификационного критерия (например, сочетание оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации с назначением ботулинического токсина).

Перечень КСГ включает  в том числе  КСГ с одинаковым наименованием, содержащим уточнение  уровня, например,  «Аппендэктомия, взрослые (уровень 1)» и    «Аппендэктомия, взрослые (уровень 2)». В таких случаях уровень означает уровень затратоемкости группы заболеваний (чем выше  уровень, тем  выше значение  коэффициента относительной  затратоемкости), а не  уровень медицинской организации.

В Справочнике МБК-10 каждому  диагнозу соответствуют номера КСГ, который позволяет каждый случай  пролеченных больных, оплата которых  производится в рамках  системы КСГ, отнести к определенной  группе на основании  квалификационных  критериев, которые соответствуют  случаю. Детальным  группировщиком  определены наименования и группы КСГ, соответствующий им коэффициент затратоемкости и профиль  заболевания (услуги).

Основной составляющей при формировании  тарифа  является КЗ – коэффициент  затратоемкости. Данные коэффициент  различен  для разных КСГ в зависимости от стоимости затраченных  лекарственных средств, изделий медицинского назначения или в зависимости от  длительности нахождения пациента в на стационарном лечении.

 В приложении № 3 Программы государственных гарантий определена группа 355 (соответствующая КСГST (стационар) 36.004) «Факторы, влияющие на  состояние здоровья населения и обращения  в учреждения здравоохранения», обозначены коды МКБ-10 для данной группы и установлен коэффициент затратоемкости 0,32. Данная группа  включает в себя различные коды МКБ-10, в том числе  и рубрики  класса «Z», при которых оказывается специализированная  медицинская  помощь в стационарных условиях. Для данной группы  установлен коэффициент  затратоемкости 0,32, так как затраты медицинской организации  в данных  случаях минимальные.

При применении КСГST (стационар) 36.004 тариф полностью покрывает  расходы медицинской организации, связанные с однократным  введением лекарственного препарата. При этом, основной клинический диагноз пациента не изменяется, так же как  и факт пребывания в  стационаре.

 Доводы  Учреждения о приюдициальности судебных актов по делам № 3а-140/2022 и № 3а-282/2022 отклоняются апелляционным судом.

В соответствии с частью 3 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вступившее в законную силу решение суда общей юрисдикции по ранее рассмотренному гражданскому делу обязательно для арбитражного суда, рассматривающего дело, по вопросам об обстоятельствах, установленных решением суда общей юрисдикции и имеющих отношение к лицам, участвующим в деле.

Материалами дела  установлено, что решением  Калининградского  областного суда  от 07.07.2022  по делу N 3а-140/2022, оставленному без изменения определением  Первого  апелляционного суда,  пункт 3.4.7 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования в Калининградской области на 2022 год (в редакции от 31 января 2022 года), устанавливающий обязанность указания кода по МКБ-10 для формирования группы КСГ в случае предоставления пациентом или иной организацией лекарственных препаратов и изделий медицинского значения, приобретенных за счет иных источников (то есть помимо средств обязательного медицинского страхования), признан не действующим и не подлежащим применению с 1 января 2022 года.

Предметом оценки  судов общей юрисдикции являлся нормативный акт, а именно тарифное соглашение  в системе обязательного медицинского страхования в Калининградской области на 2022 год.

В рамках данного дела предметом спора являются решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.02.2021 № 95, от 26.02.2021 № 96, от 26.02.2021 № 241, принятые в отношении случаев, имевших место  в ноябре 2020 и январе 2021.

При этом, в тарифных соглашениях  на 2020 и 2021 года  пункты, аналогичные  пункту 3.4.7 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования в Калининградской области на 2022 год, отсутствуют.

Таким образом, учитывая, что обстоятельства принятия Комиссией решений от 26.02.2021 № 95, от 26.02.2021 № 96, от 26.02.2021 № 241, не являлись предметом рассмотрения судов общей юрисдикции, тарифное соглашение на 2022 год, признанное  частично не действующим,  рассматриваемые в настоящем деле  правоотношения не регулировало,  в предоставленных Учреждением  судебных актах судов общей юрисдикции  отсутствуют обстоятельства, признаваемые  преюдициальными в соответствии с  положениями ст. 69 АПК РФ.

Принимая во внимание, что дело рассмотрено судом первой инстанции полно и всесторонне, нормы материального и процессуального права не нарушены, выводы суда о применении норм права соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся доказательствам, у апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для отмены принятого решения.

Руководствуясь статьями  269 - 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области  от 06.03.2023 по делу N А21-5738/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление  может  быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

О.В. Горбачева

Судьи

 

Д.С. Геворкян

 

Л.П. Загараева