АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-9203/2022

г. Кострома

01 декабря 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 ноября 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 01 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев исковое заявление акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Нерехтская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 69045 руб. 33 коп. санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также 2762 руб. расходов по уплате государственной пошлины,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 01.01.2022 № 30(МЕД);

от ответчика: не явились,

установил:

Ответчик явку представителя не обеспечил, представил ходатайство о снижении штрафных санкций.

Представитель истца поддержал заявленные требования, возражает против снижения размера штрафа.

В соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции.

Поскольку от ответчика не поступали возражения относительно рассмотрения дела, руководствуясь статьей 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд признал дело подготовленным, завершил предварительное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции.

Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями статей 152 – 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя ответчика.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил следующие обстоятельства.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Нерехтская центральная районная больница» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и было включено в. перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между АО «МАКС-М» (далее - истец, СМО) и областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Нерехтская центральная районная больница» (далее - ответчик, МО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/016 от 31.12.2015 (действовавший до 20.01.2021) в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н и договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 440016/2021/ОМС от 20.01.2021 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

Предметом заключенных договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

Во исполнение заключенных договоров ответчик в 2020-2021 годах оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проведенного истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению решений (предписаний) об уплате штрафов.

Так, истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой на ответчика были наложены штрафные санкции в размере 69045 руб. 33 коп. и вынесены решения об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Однако штрафные санкции в размере 69 045 руб. 33 коп. ответчиком до настоящего времени не оплачены.

В связи с неоплатой санкций в добровольном порядкеи, истец направил досудебные претензии: № 1693 от 09.08.2021 на сумму 35364 руб. 84 коп. по решению № 94375 от 16.11.2020, № 1692 от 09.08.2021 на сумму 32116 руб. 63 коп. по решению № 96964 от 15.03.2021 и № 2769 от 09.11.2021 на сумму 1563 руб. 83 коп. по решению № 99320 от 08.06.2021..

Указанные претензии оставлены ответчиком без удовлетворения.

Оставление требований без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах заявленные требования подлежат удовлетворению в силу следующего.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Нерехтская центральная районная больница» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и было включено в. перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено материалами дела, между АО «МАКС-М» и областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Нерехтская центральная районная больница» заключен договор на оказание и- оплату медицинской помощи по обязательному, медицинскому страхованию № 44-01-16/016 от 31.12.2015 (действовавший до 20:01.2021) в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н и договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 440016/2021/ОМС от 20.01.2021 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

Предметом заключенных договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС. 

Согласно пункту 2.2 договора № 44-01-16/016 от 31.12.2015 при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

На основании пункта 4.3 договора № 440016/2021/ОМС от 20.01.2021 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

До 24.05.2021 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и .условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок).

25.05.2021 вступил в силу порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 N231h (далее – Новый порядок).

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона 326-ФЗ).

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего федерального закона.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской, помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Согласно пункту 75 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов'за неоказание, несвоевременное оказание. либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с. договором по, обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;

однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счета;

устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 86 Порядка, пункт 76 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

На основании пунктов 86-88 Порядка, 76-78 Нового порядка штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку.

Как установлено материалами дела, во исполнение заключенных между истцом и ответчиком договоров ответчик в 2020-2021 годах оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к вынесению решений (предписаний) об уплате штрафов.

Так, истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой на ответчика были наложены штрафные санкции в размере 69045 руб. 33 коп. и вынесены решения об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, ответчиком не были оплачены штрафные санкции в размере 69045 руб. 33 коп.

Акты экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, а также решения (предписания) об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» направлены ответчику в установленные сроки.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Порядка, разделом X Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Заключениями (Актами) экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Акты были подписаны ответчиком без разногласий, что означает его согласие с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате штрафных санкций добровольно, не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, однако медицинская организация имеет право оспорить результаты экспертиз путем направления претензии в территориальный Фонд ОМС, при этом фактов соблюдения такого порядка не представлено.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Обязанность медицинской организации уплачивать штраф возникает и из условий договора № 44-01-16/016 от 31.12.2015 и договора № 440016/2021/ОМС от 20.01.2021.

В свою очередь ответчиком заявлено о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшении размера подлежащего взысканию штрафа за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 г. N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктом 78 указанного Постановления, правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом, например, статьями 23, 23.1, пунктом 5 статьи 28, статьями 30 и 31 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей), пунктом 21 статьи 12 Закона об ОСАГО, положениями Федерального закона от 10 января 2003 года №18-ФЗ «Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации», статьей 16 Федерального закона от 29 декабря 1994 года №79-ФЗ «О государственном материальном резерве», пунктом 5 статьи 34 Федерального закона от 5 апреля 2013 года №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

В пункте 1 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22 декабря 2011 года №81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса Российской Федерации), неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Рассмотрев соответствующее ходатайство ответчика о применении статьи 333 ГК РФ, арбитражный суд, с учетом обстоятельств дела, счел его подлежащим удовлетворению, штраф за нарушение договорных обязательств – снижению в 10 раз, до 6904 руб. 53 коп.

Таким образом, исковые требования подлежат частичному удовлетворению в сумме 6904 руб. 53 коп.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нерехтская центральная районная больница», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 157802, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 13.01.1995 Администрацией муниципального образования г. Нерехты и Нерехтского района, в пользу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115184, 

<

...>, адрес филиала: 156013, 

<

...>, финансовые санкции по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 6904 руб. 53 коп., а также 2762 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                       О.Л. Байбородин