АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

24 ноября 2023 года

Дело №

А44-3146/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 23 ноября 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 24 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Боглачевой Е.В., судей Михайловской Е.А., Старченковой В.В., 

при участии от акционерного общества «123 Авиационный ремонтный завод» ФИО1 (доверенность от 27.10.2022), 

рассмотрев 23.11.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «123 Авиационный ремонтный завод» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 21.12.2022 и  постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2023 по делу № А44-3146/2022,

у с т а н о в и л:

Акционерное общество «123 Авиационный ремонтный завод», адрес: 175201, 

<

...>    ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Завод), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -    АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01,                        ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Страховая компания), и к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области,  адрес: 173015, 

<

...>, ОГРН 

<

***>,           ИНН 

<

***> (далее - Фонд), о солидарном взыскании 303 230 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 20.01.2021                         № 32/130/08086-21 (далее – Договор).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Комиссия).

Решением суда первой инстанции от 21.12.2022 иск Завода удовлетворен частично. Со Страховой компании  в пользу Завода взыскано                            102 275 руб. 80 коп. задолженности, в остальной части в удовлетворении иска к Страховой компании отказано.  В иске к Фонду отказано в полном объеме. 

Постановлением апелляционного суда от 27.07.2023 решение суда первой инстанции от 21.12.2022 в части удовлетворенных требований Завода отменено. В отмененной части Заводу отказано в удовлетворении заявленных требований. В остальной части решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Завод, ссылаясь на нарушение судами норм материального права и несоответствие выводов судов обстоятельствам дела, просит отменить судебные акты и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять по делу новое решение об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Как полагает податель жалобы, суды не учли, что в силу части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг;  оказание медицинских услуг сверх объема, установленного территориальной программой, не может служить основанием для отказа в оплате данных услуг. 

Кроме того, податель жалобы считает, что апелляционный суд, отменив решение суда первой инстанции и отказав Заводу во взыскании                  102 275 руб. 80 коп. задолженности по Договору, не принял во внимание наличие дополнительно выделенных Заводу по итогам 2021 года объемов медицинской помощи и финансирования по программе ОМС (протокол Комиссии от 27.12.2021 № 16). По мнению подателя жалобы, суд первой инстанции правомерно взыскал со Страховой компании в пользу Завода   102 275 руб. 80 коп. задолженности по Договору в размере остатка распределенного финансового обеспечения на 2021 год.

В отзыве Фонд просит оставить постановление апелляционного суда без изменения, считая его законным и обоснованным.

В судебном заседании представитель Завода поддержал доводы кассационной жалобы.

Представители иных участвующих в деле лиц, надлежаще извещенных о времени и месте слушания дела, в судебное заседание не явились, что не препятствует рассмотрению кассационной жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Завод включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Между Фондом, Страховой компанией (страховая медицинская организация), обществом с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и Заводом (организация) заключен Договор, по условиям которого Завод обязался с даты вступления в силу Договора и до 31.12.2021 оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская  организация - оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с названным договором (пункт 1.1 Договора).

В силу пункта 2 Договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением Комиссии, приведены в приложениях № 1 и 2 к Договору.

В соответствии с пунктом 7.1 Договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В силу пункта 6.4 Договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным организацией, и направлять заключения по его результатам в организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию возложена на Фонд.

В пункте 14 Договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 3.4 Договора Фонд при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных названным договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные медицинской организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

Во исполнение Договора Завод в 2021 году оказывал застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинскую помощь и направлял реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.

По результатам медико-экономического контроля Заводу было отказано в оплате 303 467 руб. по счетам за январь - ноябрь 2021 года по причине предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного медицинской организации, а также сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации. 

В связи с увеличением Заводу объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения (протокол Комиссии от 27.12.2021 № 16) Завод направил в адрес Фонда счет от 17.01.2022 на оплату ранее отклоненных случаев оказания медицинской помощи за 2021 год.

Как следует из письма Фонда от 12.04.2022 № 01-18/655 (том 4, лист  дела 33), счет от 17.01.2022 не был принят Фондом к проведению медико-экономического контроля в связи с нарушением срока предъявления к оплате, предусмотренного пунктом 144 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в редакции, относящейся к спорному периоду (далее – Правила ОМС).

Оставление без удовлетворения требования об оплате 303 457 руб. оказанных по Договору услуг, изложенного в направленной в адрес Страховой компании претензии от 24.02.2022 № 10/243, послужило основанием для обращения Завода в арбитражный суд с настоящим иском. 

Суд первой инстанции, установив, что услуги на сумму                      102 275 руб. 80 коп., оказанные Заводом в пределах распределенного на      2021 год объема финансирования, остались неоплаченными, и посчитав, что Заводом не нарушен предусмотренный пунктом 156 Правил ОМС срок на повторное представление в Фонд ранее отклоненных от оплаты счетов, удовлетворил иск частично и взыскал со Страховой компании                     102 275 руб. 80 коп. задолженности по Договору. Требование о взыскании задолженности за услуги, оказанные сверх распределенного объема финансирования, оставлено судом без удовлетворения со ссылкой на пункт 122 Правил ОМС, пункт 5.2.3 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), пункты 1.6.2 и 1.6.3 Приложения к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231-Н (далее – Порядок № 231-Н), определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, в соответствии с которыми у медицинской организации отсутствует право на истребование стоимости услуг сверх распределенного объема финансирования. 

Апелляционный суд отменил решение суда первой инстанции в части взыскания со Страховой компании 102 275 руб. 80 коп. задолженности по Договору и отказал Заводу в иске в этой части, посчитав, что счет от 17.01.2022 правомерно не принят Фондом к проведению медико-экономического контроля, так как в периоды отказа в оплате медицинской помощи, оказанной до декабря 2021 года, решений об увеличении объемов финансирования в отношении Завода не принималось.

В части отказа Заводу в удовлетворении требования о взыскании задолженности за услуги, оказанные сверх распределенного объема финансирования, апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции, оставив в этой части решение от 21.12.2022 без изменения.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, пришел к следующим выводам.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 122 Правил ОМС, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в пределах имеющихся у него полномочий утвержден Порядок № 36, в Приложении № 8 к которому содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку № 36 (действовавшему до 24.05.2021), законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением  Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2019                      № АКПИ19-729,  к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

В соответствии с пунктами 1.6.2 и 1.6.3 Приложения к Порядку № 231-Н (в редакции, действовавшей с 25.05.2021) к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, относятся предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи и предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленных решениями Комиссии.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Исходя из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, а счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи, суды, руководствуясь приведенными нормами права и сформированной высшей судебной инстанцией правовой позицией, правомерно отказали Заводу в оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Вопреки доводам подателя жалобы, такое основание для отказа в оплате медицинской помощи не может быть истолковано как допускающее неоказание медицинской организацией медицинской помощи, поскольку действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

При этом суд первой инстанции признал необоснованным отказ Заводу в оплате медицинских услуг на сумму 102 275 руб. 80 коп. (в пределах дополнительно выделенных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения), обусловленный нарушением предусмотренного пунктом 144 Правил ОМС срока предъявления к оплате счета от 17.01.2022  (письмо Фонда от 12.04.2022 № 01-18/655). 

Как установлено судом и подтверждается материалами дела,  в соответствии с протоколом Комиссии от 26.02.2021 № 2 и приложениями           № 1 и 2 к Договору Заводу утверждены объемы оказания медицинской помощи и объемы финансового обеспечения на 2021 год по Страховой компании -     1029 посещений на сумму 302 456 руб. 24 коп.

Протоколом Комиссии от 27.12.2021 № 16 на основании анализа выполнения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения за        11 месяцев 2021 года и прогноза на декабрь месяц 2021 года  объем медицинской помощи по посещениям для Завода был увеличен до                 1381 посещений, а объем финансового обеспечения – до 432 124 руб. 80 коп. 

Фактически по виду медицинской помощи «посещения» за 2021 год услуги были оплачены в сумме 329 849 руб.

Поскольку в пределах дополнительно распределенного протоколом Комиссии от 27.12.2021 № 16 объема финансирования на 2021 год у Завода остались неоплаченными услуги на сумму 102 275 руб. 80 коп.                   (432 124 руб. 80 коп. – 329 849 руб.), Завод на основании пункта 156 Правил ОМС направил в адрес Фонда счет от 17.01.2022 на оплату ранее отклоненных счетов. 

Согласно абзацу второму пункта 156 Правил ОМС в случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Суд первой инстанции, установив, что счет от 17.01.2022 направлен Заводом в срок, предусмотренный абзацем вторым пункта 156 Правил ОМС, а медицинские услуги на сумму 102 275 руб. 80 коп. (с учетом протокола Комиссии от  27.12.2021 № 16) оказаны в пределах распределенного объема финансирования на 2021 год, правомерно удовлетворил заявленные Заводом требования в этой части. 

Отказав Заводу в удовлетворении иска в данной части, апелляционный суд указал на то, что в те периоды, по которым Заводу было отказано в оплате медицинской помощи (до декабря 2021 года), решений об увеличении объемов финансирования в отношении вида услуги «посещения» Комиссией не принималось.

Вместе с тем Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением к Правилам ОМС, как в редакции, действовавшей до 01.01.2021, так и в редакции, действующей с 01.07.2021, предусмотрено, что Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения на отчетный год (до 01.07.2021 – с поквартальной разбивкой) и перераспределяет их в течение года.

Как следует из пункта 1 протокола Комиссии от 27.12.2021 № 16, объемы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения увеличены Заводу на 2021 год по итогам анализа выполнения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения за 11 месяцев 2021 года и прогноза на декабрь месяц 2021 года.    

Следовательно, с учетом дополнительно распределенного Комиссией объема медицинской помощи по виду «посещения» и дополнительно распределенного финансового обеспечения медицинское услуги на сумму 102 275 руб. 80 коп. оказаны Заводом в пределах лимитов, выделенных на    2021 отчетный год. 

Поскольку при проведении Фондом медико-экономического контроля спорных счетов на сумму 102 275 руб. 80 коп. единственным основанием для их неоплаты послужило превышение Заводом распределенного размера финансового обеспечения, то после принятия Комиссией решения об увеличении Заводу объемов финансового обеспечения на 2021 год (протокол Комиссии от 27.12.2021 № 16) это основание отпало, у Завода  в соответствии с абзацем вторым пункта 156 Правил ОМС возникло право повторно представить в Фонд счета, ранее отклоненные от оплаты. При таких обстоятельствах вывод апелляционного суда о том, что повторно представленный в Фонд счет от 17.01.2022 (включающий в себя все счета, в оплате которых было ранее отказано Заводу в связи с превышением лимитов финансового обеспечения) не прошел медико-экономического контроля, противоречит материалам дела.

Так как наличие распределенных Заводу объемов посещений и финансового обеспечения на сумму 102 275 руб. 80 коп., а также факт оказания Заводом медицинских  услуг на указанную сумму документально подтверждены, у суда апелляционной инстанции отсутствовали основания для отказа Заводу в удовлетворении требований в этой части.

Учитывая, что выводы апелляционного суда, отменившего решение суда первой инстанции в части взыскания со Страховой компании                       102 275 руб. 80 коп. задолженности по Договору, не соответствуют обстоятельствам дела и основаны на неправильном применении норм материального права, по итогам рассмотрения кассационной жалобы постановление апелляционного суда подлежит отмене с оставлением в силе решения суда первой инстанции (пункт 5 части 1 статьи 287 АПК РФ). 

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы относятся на Завод, кассационная жалоба которого удовлетворена не в полном объеме.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 5 части 1 статьи 287, статьями 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2023 по делу № А44-3146/2022 отменить.

Оставить в силе решение Арбитражного суда Новгородской области от 21.12.2022 по данному делу.  

Председательствующий

Е.В. Боглачева

Судьи

Е.А. Михайловская

 В.В. Старченкова