АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-13176/2019

г. Тюмень

28 октября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 21 октября 2019 года. Полный текст решения изготовлен  28 октября 2019 года. 

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Безикова О.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области «Многопрофильный медицинский центр «Медицинский город»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области 

об оспаривании в части акта внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 и в части акта внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 05.07.2019, 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Общество с ограниченной ответственностью «МОРЕМЕД+»

при участии 

от заявителя – ФИО2 на основании доверенности от 15.10.2019 №52, ФИО3 на основании доверенности  от 15.10.2019 №57, ФИО4 на основании доверенности от 15.10.2019 №53,  

от ответчика – до объявления судом перерыва представители не явились, извещены; после объявленного перерыва - ФИО5 на основании доверенности от 26.08.2019 № 19, ФИО6 на основании доверенности от 18.10.2018 №24,

от третьего лица - ФИО7 на основании доверенности от 26.08.2019, 

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области «Многопрофильный медицинский центр «Медицинский город» (далее – заявитель, Учреждение, страхователь) обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – ответчик, Фонд ОМС) об оспаривании в части акта внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 и в части акта внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 05.07.2019.

Определением суда от 27.08.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью «МОРЕМЕД+» (далее – третье лицо, ООО «МОРЕМЕД+»).

От заявителя поступили письменные ходатайства об истребовании доказательств у ответчика и третьего лица (л.д.45-46 том 6, л.д.148-149 том 9).

В частности, заявитель просит суд истребовать у ООО «МОРЕМЕД+» копии направлений, выдаваемых Учреждением пациентам, для их размещения в ООО «МОРЕМЕД+», а также копию журнала учета движения пациентов, журнала контроля за артериальным давлением и температурой тела у пациентов за период 2015-2019 гг.

Заявитель пояснил, что указанные документы подтверждают факт размещения в ООО «МОРЕМЕД+» иногородних пациентов, а также оказание им какой-либо помощи или наблюдения.

Кроме того,  заявитель ходатайствует об истребовании у Фонда ОМС заверенных копий соглашений о контроле использования средств обязательного медицинского страхования через лицевые счета, открытые в Департаменте финансов Тюменской области, заключенные с Департаментом финансов Тюменской области и действующие в период 2015-2019 гг.

По мнению заявителя, указанные соглашения имеют существенное значение для рассмотрения дела по существу, поскольку все заявки на оплату услуг по договорам, заключенным с ООО «МОРЕМЕД+», Учреждением предварительно согласовывались с Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования в программе «АЦК-финансы» и одобрялись последним к оплате.   

Рассмотрев в соответствии со статьями 66 и 67 Арбитражного процессуального кодекса РФ ходатайства заявителя об истребовании доказательств у ответчика и третьего лица, суд не нашел оснований для их удовлетворения, поскольку по убеждению суда, истребуемые доказательства не относятся к предмету доказывания по спору.

В судебном заседании 15.10.2019 представителями Учреждения заявлено ходатайство о вызове в качестве свидетеля главного бухгалтера Учреждения ФИО8 в целях получения пояснений о порядке согласования платежных документов Учреждения ТФОМС, в т.ч. в АИС «АЦК-Финансы».

Кроме того, представители заявителя ходатайствуют о необходимости обозрения программного продукта АИС «АЦК-Финансы», в котором можно увидеть документы, направленные в ТФОМС на согласование оплаты услуг ООО «МОРЕМЕД+», а также  результат указанного согласования.

Представитель третьего лица не имеет возражений против заявленных ходатайств. 

В судебном заседании 15.10.2019, в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ судом был объявлен перерыв до 21.10.2019, в связи с заявленными ходатайствами заявителя и представлением третьим лицом отзыва и дополнительных документов.

После объявленного перерыва представители заявителя поддержали заявленные ходатайства.

Представители ответчика возражают против заявленных ходатайств, о чем представили суду письменную позицию, поддержанную в судебном заседании.

Представитель третьего лица считает возможным удовлетворить ходатайства заявителя.

Рассмотрев заявленные ходатайства заявителя, в соответствии со статьями 56, 66 и 67 Арбитражного процессуального кодекса РФ, с учетом доводов представителей сторон, суд не нашел оснований для их удовлетворения, поскольку данные доказательства не являются относимыми применительно к предмету настоящего спора. 

Представители заявителя поддержали заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении и письменных возражениях и дополнениях.

Представители ответчика возражают против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к отзыву.

Представитель третьего лица поддержал требования заявителя по основаниям, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела, рабочей группой Фонда ОМС, на основании приказов от 28.03.2019 №269, от 18.04.2019 №334, от 29.05.2019 №491, от 25.06.2019 №584, а также информации, представленной Прокуратурой Тюменской области от 20.03.2019 №7-26-2019, от 27.05.2019 №7-26-2019, проведена внеплановая тематическая проверка использования средств обязательного медицинского страхования за периоды с 01.01.2014 по 31.12.2017, с 01.01.2018 по 31.03.2019.

По результатам проведения проверки Фондом ОМС составлены Акты внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 и от 05.07.2019 (далее – акты).

В ходе проверки ответчиком был сделан вывод о нецелевом расходовании Учреждением средств ОМС в отношении оплаты услуг в рамках договоров, заключенных с ООО «МОРЕМЕД+», чем нарушены требования Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №915н, Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также иных положений.

Проверкой установлено, что пациенты Учреждения размещались для проживания в ООО «МОРЕМЕД+», которое не имеет лицензии на оказание специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, в том числе, по профилю «Онкология», соответствующего врачебного персонала, оборудования и медикаментов.

Так, в рамках заключенных между Учреждением и ООО «МОРЕМЕД+» договоров, оказание услуг по обследованию и лечению пациентов организовано в Учреждении в дневное время, а в вечернее и ночное время пациенты размещались для проживания в ООО «МОРЕМЕД+».

Фондом ОМС был сделан вывод о том, что в нарушение Территориальных программ ОМС, утв. Постановлениями Правительства Тюменской области от 25.12.2014 №696-п, от 25.12.2015, №602-п, от 28.12.2016 №595-п, пациентам Учреждения, поступившим для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях с предоставлением бесплатного лечебного питания и размещения в палатах с соблюдением санитарно-гигиенических норм и обеспечением  комфортных условий пребывания, по факту была оказана профильная медицинская помощь в Учреждении в дневное время, что соответствует признакам такого оказания медицинской помощи, как «дневной стационар», а в вечернее и ночное время пациенты для проживания размещались в ООО «МОРЕМЕД+», при отсутствии круглосуточного наблюдения врача, госпитального режима и проведения терапии по направлениям лечащего врача.

При этом, помощь указанным пациентам предъявлена к оплате и оплачена как случаи лечения в условиях круглосуточного стационара по профилю «Онкология».

Таким образом, ответчиком сделан вывод о том, что размещение пациентов, госпитализированных в Учреждение, в иных организациях, за исключением перевода в другую медицинскую организацию в случае наличия медицинских показаний при состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медицинской помощи в условиях данной медицинской организации, не предусмотрено действующим законодательством в сфере охраны здоровья, оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара не предусматривает расходы медицинской организации на проживание и питание пациентов. В случае оказания медицинской помощи пациентам в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, размещение указанных пациентов по договорам, заключенным с ООО «МОРЕМЕД+», необоснованно.

Всего общая сумма нецелевого использования средств ОМС выявлена в размере 6 325 500 рублей согласно Акту от 26.04.2019; а также 11 313 400 рублей согласно Акту от 05.07.2019.

Оспариваемыми актами Учреждению предложено вернуть в бюджет ТФОМС  Тюменской области денежные средства в указанном размере, использованные в 2015-2019 годах не по целевому назначению.

Полагая, что акты Фонда ОМС в указанной части не соответствуют закону, нарушают права и законные интересы заявителя, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.  

Позиция Учреждения мотивирована тем, что действующее законодательство не устанавливает требований и ограничений по месту предоставлений вышеуказанных услуг, равно как и не содержит запрета на заключение договоров на оказание услуг для медицинской организации,  в том числе, на передачу услуг на аутсорсинг. Все медицинские исследования и медицинские вмешательства, предусмотренные соответствующими стандартами по профилю «Онкология» выполнялись в отношении пациентов, размещенных в ООО «МОРЕМЕД+», непосредственно в помещениях и медицинским персоналом Учреждения. Доводы Фонда ОМС  об оказании профильной медицинской помощи в Учреждении в условиях «дневного стационара» заявитель находит не подтвержденным. Учреждением был обеспечен порядок направления пациентов для размещения в ООО «МОРЕМЕД+» и учет фактического оказания соответствующих услуг данной организацией. Риск ухудшения состояния здоровья пациентов Учреждения, прогрессирования имеющегося заболевания, либо возникновения нового заболевания отсутствовал. Требования действующего законодательства Учреждением не нарушены. В условиях ограниченного коечного фонда Учреждением было принято решение об оказании услуг по лечению, обследованию и пр. в дневное время в Учреждении, а в вечернее и ночное время организовать услугу по размещению пациентов в ООО «МОРЕМЕД+». Заявитель также отметил, что по результатам проведенных Фондом ОМС ранее комплексных проверок использования средств за период с 01.01.2014 по 31.12.2017, факт нецелевого использования средств ОМС в части заключения договоров с ООО «МОРЕМЕД+» не установлен. За счет средств ОМС оплачивалась медицинская помощь, оказанная непосредственно Учреждением. Услуги ООО «МОРЕМЕД+» к оплате ТФОМС ТО, страховым медицинским организациям не предъявлялись, в связи с чем, заявитель считает необоснованным вывод о двойной оплате.

В уточнении к заявлению и письменных возражениях, дополнениях Учреждением подробно поддержана изложенная позиция, а также дополнительно приведены доводы о том, что проверки проведены с нарушением требований действующего законодательства. В частности, в приказах от 28.03.2019 № 269, от 29.05.2019 № 491 о проведении внеплановых тематических проверок не указаны темы проверок, программы проверок не содержат цели и темы проверок. В Актах проверок также отсутствуют темы проверок; результаты проверок изложены на основании непроверенных данных и фактов, неподтвержденных документами. В проведении проверок принимали участие эксперты и сотрудники страховых медицинских организаций, которые не входили в составы комиссий и не являлись членами комиссий. Действующими нормами не   предусмотрено   проведение   тематической  медико-экономической экспертизы.

Заявителем также приведены доводы о том, что сотрудниками ООО «МОРЕМЕД+» пациентам Учреждения медицинские услуги по профилю «Онкология» не оказывались. Пациенты размещались в ООО «МОРЕМЕД+» только в вечернее и ночное время для проживания.  По мнению заявителя, заключение договоров с ООО «МОРЕМЕД+» отвечает условиям Тарифных соглашений и направлено на обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

В обоснование позиции заявителем также приведены подробные доводы относительно функционирования системы «АЦК-Финансы», содержащей электронные документы с информацией  о договорах в целях постановки на учет бюджетного обязательства, в которой в том числе, содержались заявки на оплату услуг по договорам, заключенным с ООО «МОРЕМЕД+». Заявителем сделан вывод о том, что Фонд ОМС  на  системной основе   проверял   условия  заключенных между Учреждением и ООО «МОРЕМЕД+» договоров, а также заявки на оплату, целевое направление средств ОМС и согласовывал их для оплаты, не усматривая нарушений законодательства.

Заявитель также указал, что в отзыве Фонда ОМС в расчет включена только часть показателей деятельности стационара Учреждения. При этом ответчиком указаны объемы помощи по источнику финансирования ОМС и не учтена медицинская помощь, оплачиваемая из других источников финансирования, а также не учтена паллиативная помощь, которая  оплачивается в рамках ОМС. Паллиативная помощь является одним из видов медицинской помощи по профилю «Онкология». Учреждение имеет на балансе несколько корпусов, в связи с чем, пациент может получать медицинскую помощь в условиях стационара в Учреждении по разным адресам. Использование средств ОМС на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов  в  иной медицинской организации  (ООО «МОРЕМЕД+») при оказании медицинской помощи в Учреждении, включаются в расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, и не может считаться нецелевым использованием средств ОМС. Данные расходы произведены Учреждением как в рамках структуры тарифа (статья 226 КОСГУ «прочие расходы»), так и с целью оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам.

Возражая против заявленных требований в отзыве, Фонд ОМС поддержал позицию оспариваемых актов о том, что медицинская помощь пациентам оказывалась Учреждением в дневное время, а в вечернее и ночное время пациенты для проживания размещались в ООО «МОРЕМЕД+». Расходование Учреждением  средств ОМС на оплату услуг третьего лица по размещению и питанию пациентов, медицинское наблюдение и стационарное лечение которых осуществлялось заявителем, является нецелевым. ООО «МОРЕМЕД+» не имеет лицензии на оказание стационарной медицинской помощи, в том числе, по профилю «Онкология» и врачей соответствующих специальностей. Медицинская организация вправе распоряжаться средствами ОМС исключительно в соответствии с утвержденной структурой тарифа (на определенные цели).

По мнению ответчика, каких-либо процессуальных нарушений при проведении проверок не допущено. Все выявленные нарушения обоснованы нормами законодательных и иных нормативных правовых актов и подтверждены копиями первичных документов. Эксперты и сотрудники страховых медицинских организаций не принимали участие в проверках, не входили в состав рабочих групп. Рассматриваемые расходы не были предметом проведенных ранее

проверок. Отсутствие соответствующего вида расходов в структуре тарифа является

нецелевым использованием. Спорные расходы по договорам с ООО «МОРЕМЕД+» не связаны с оказанием медицинской помощи, соответственно, имеют нецелевой характер. Со ссылкой на результаты отчетности Учреждения, ответчиком сделан вывод о возможности размещения пациентов на лечение в круглосуточном стационаре в отделении Учреждения. Заявитель неверно трактует положения закона. Позицию и выводы заявителя ответчик находит необоснованными, а также полагает, что не соответствует действительности и не имеет значения для настоящего

спора довод заявителя о проверке Фондом ОМС условий договоров с ООО «МОРЕМЕД+» в программе АИС «АЦК-Финансы». Позиция третьего лица не опровергает нецелевой характер расходов заявителя. Оказание паллиативной помощи не подтверждается ни медицинской документацией, ни документами заявителя, предъявляемыми к оплате по ОМС. Направляемые в ООО «МОРЕМЕД+» пациенты не были признаны неизлечимыми больными (паллиативными).

В представленном отзыве третье лицо полагает, что требования Учреждения подлежат удовлетворению, полностью поддерживает позицию заявителя. ООО «МОРЕМЕД+» подтвердило факт оказания Учреждению услуг по размещению и наблюдению пациентов. Лечение пациентов осуществлялось непосредственно в Учреждении. Включение расходов на оплату услуг третьего лица в страховой тариф третье лицо считает доказанным.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд считает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по нижеследующим основаниям. 

Как установлено судом, Учреждение осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензий, реквизиты которых отражены в оспариваемых актах проверки.

В проверяемый период Учреждение включено в перечень (реестр) медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, в соответствии с видами и условиями медицинской помощи, преимущественно оказываемой в Учреждении.

В рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области, в соответствии с Федеральным законом РФ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – Закон №326-ФЗ), Учреждением заключены соответствующие договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями.

Как следует из материалов дела, в проверяемый период между Учреждением (Заказчик) и ООО «МОРЕМЕД+» (Исполнитель) были заключены договоры на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов (копии представлены в материалы дела).

Предметом заключенных договоров явилось оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов Учреждения, находящихся на лечении Заказчика в соответствии с Техническим заданием, являющимся неотъемлемой частью договора (пункт 1.1 договоров).

Заказчик обязуется оплачивать услуги Исполнителя в порядке и на условиях, предусмотренных договором (пункт 1.2 договоров).

Пунктами 1.6 договоров предусмотрено, что источник финансирования – средства ТФОМС ТО на соответствующий год.

По условиям договоров, оказание услуг осуществляется в соответствии с Техническим заданием.

В материалы дела представлены Технические задания к договорам, в которых определены наименование услуги – оказание услуги по круглосуточному пребыванию пациентов, а также перечень и характеристики услуг (местонахождение организации, лицензия, номерной фонд, питание, режим работы, дополнительные характеристики услуг).

Оплата услуг производилась Учреждением на основании платежного поручения и в соответствии с выставленным счетом на оплату.

Сторонами были подписаны Акты к договорам, с указанием ФИО и сроков оказания услуг с проживанием, стоимости.

Судом установлено, что главным врачом Учреждения были изданы Приказы от 30.01.2015 №43а/х, от 23.11.2018 №621 а/х, от 11.01.2019 №5а а/х (л.д.92-99 том 5), согласно которым приказано организовать, при отсутствии свободных мест в пансионате, размещение пациентов, не требующих круглосуточного врачебного наблюдения, прибывших из отдаленных территорий, на лечение в рамках территориальной программы ОМС и на период обследования в рамках договоров предпринимательской деятельности в ООО «МОРЕМЕД+».

Пунктами 3.1 приказов предусмотрено, что в ООО «МОРЕМЕД+» проводится отбор тех пациентов, которые не требуют круглосуточного мониторинга состояния, в том числе, в процессе лучевой терапии и химиотерапии, а также отбор пациентов с минимальным риском возникновения осложнений.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, определены Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (пункт 2 статьи 19 Закона №323-ФЗ).

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (подпункт 1 пункта 1 статьи 16 Закона №326-ФЗ).

В свою очередь медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;  использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (подпункты 1, 5 пункта 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 3 статьи 32 Закона №323-ФЗ определено, что медицинская помощь может оказываться, в том числе, стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), а также в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

Медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи (подпункт 2 пункта 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ).

Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 15.11.2012 №915н утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» (далее – Порядок №915н), который устанавливает правила оказания медицинской помощи по профилю «онкология» населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (пункт 16 Порядка №915н).

В соответствии с пунктом 5.1. раздела IX «Порядок, условия предоставления медицинской помощи,  критерии  доступности  и  качества  медицинской  помощи»  ежегодно утверждаемой Постановлениями Правительства Тюменской области Территориальной программой ОМС, при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, пациенту гарантировано размещение в палатах и питание.

Анализ изложенных выше норм позволяет заключить вывод о том, что стационарное лечение предполагает круглосуточное нахождение пациента в медицинской организации, имеющей лицензию соответствующего профиля, до момента выписки пациента либо перевода пациента на следующий этап оказания медицинской помощи (осуществляется при наличии медицинских показаний при состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медицинской помощи в условиях данной медицинской организации).

Как установлено судом и отмечено выше, Учреждением заключены договоры на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов с ООО «МОРЕМЕД+», предметом которых явилось оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов.

При этом анализ договорных и фактических взаимоотношений сторон свидетельствует о наличии противоречий.

Так, в частности, предметом заключенных договоров явилось оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов.

Вместе с тем, как следует из пояснений самого заявителя, все медицинские исследования и медицинские вмешательства, предусмотренные соответствующими стандартами по профилю «Онкология» выполнялись в отношении пациентов, размещенных в ООО «МОРЕМЕД+», непосредственно в помещениях и медицинским персоналом Учреждения.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что вступая в договорные отношения с ООО «МОРЕМЕД+», Учреждение не преследовало цели в круглосуточном наблюдении пациентов, поскольку сознавало, что весь комплекс специализированной и высокотехнологичной, медицинской помощи будет оказан непосредственно специалистами Учреждения, а не за его пределами.

В пользу указанного вывода свидетельствует также то обстоятельство, что ООО «МОРЕМЕД+»  не имеет лицензии на оказание стационарной медицинской помощи, в том числе, по профилю «Онкология» и врачей по специальностям, определенным Приказом №915н.

Следует также отметить, что Учреждение не поясняет, каким образом пациенты пользовались оплаченными услугами (проживание, трехразовое питание), если по утверждению заявителя пациенты размещались в ООО «МОРЕМЕД+» только в вечернее и ночное время для проживания. 

Техническим заданием к  договорам предусмотрено, в том числе, размещение пациентов с предоставлением номеров для проживания, трехразовое питание, наблюдение за пациентами медицинским работником (медицинской сестрой).

Третье лицо в представленном отзыве подтвердило, что во исполнение принятых на себя обязательств по договорам, ООО «МОРЕМЕД+» на основании направлений Учреждения принимало пациентов в период 2015-2019 гг., осуществляя учет поступивших пациентов с фиксацией персональных данных, а также измерений температуры тела и артериального давления, без осуществления лечения.

В данном случае, суд разделяет довод ответчика о том, что пациенты в нарушение гарантий застрахованным лицам, предусмотренных Территориальной программой и положениями Закона №323-ФЗ, Приказа №915н, не получали необходимую медицинскую помощь онкологического профиля в условиях круглосуточного стационара, находясь в ООО «МОРЕМЕД+».

При этом спорные случаи лечения пациентов, проживание и питание которых осуществлялось в ООО «МОРЕМЕД+», предъявлены к оплате за счет средств ОМС как случаи оказания стационарной медицинской помощи непосредственно в Учреждении.

Суд отклоняет довод заявителя о том, что действующее законодательство не устанавливает требований и ограничений по месту предоставления вышеуказанных услуг.

Как было отмечено судом выше, в силу пункта 3 статьи 32 Закона №323-ФЗ, медицинская помощь может оказываться, в том числе, стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Пациенту гарантируется создание условий пребывания в стационарных условиях (как комплекса медицинских вмешательств, составляющих медицинскую услугу).

Аналогичное положение содержит Территориальная  программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. Правительством Тюменской области (Постановления от 25.12.2014 № 696-п, от 25.12.2015 №602-П, ОТ 28.12.2016 № 595-п, от 28.12.2018 № 550-п) (далее - Территориальная программа).

Порядок, условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи определены в разделе VIII Территориальной программы.

Госпитализация в плановой форме, при необходимости круглосуточного наблюдения врача, госпитального режима и проведения терапии по направлениям лечащего врача (врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или другого врача-специалиста) (пункт 5.1 Территориальной программы).

При оказании медицинской помощи на основе стандартов в стационарных условиях осуществляется бесплатное обеспечение пациентов лечебным (диетическим и профилактическим) питанием с учетом стандартных диет и возрастных норм, утвержденных приказами Минздрава России (пункт 5.11 Территориальной программы).

Таким образом, пациенту гарантирована возможность пребывания в стационарных условиях, в которые в обязательном порядке включаются круглосуточное наблюдение врача и предоставление лечебного питания.

Стационарное лечение – это особая форма терапии, которая обеспечивается 24 часа в сутки. 

В данном случае спорные услуги следует рассматривать в качестве специализированной медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях круглосуточного стационара в медицинском учреждении, имеющим лицензию по соответствующему профилю.

Материалами дела подтверждено, что Учреждение отражает все случаи оказания помощи пациентам, направляемым в ООО «МОРЕМЕД+», от момента госпитализации до момента выписки, как случай оказания специализированной онкологической помощи в условиях круглосуточного стационара Учреждения. В то время как пациенты часть времени находились по другому адресу и в другой организации. 

При этом, как отмечено судом выше ООО «МОРЕМЕД+» не имеет права оказывать ни специализированную помощь по профилю «Онкология», ни помощь в стационарных условиях.

Вместе с тем, нормативно закреплено требование, что рассматриваемые медицинские услуги оказываются только в отделении стационара, место нахождения которого отражается в лицензии медицинской организации.

Пребывание пациентов в Учреждении в дневное время и оказание последним  медицинских услуг, в последующем выбытие таких пациентов за пределы лечебного учреждения, не свидетельствует об их нахождении на стационарном лечении, поскольку это не отвечает понятиям, указанным судом выше.

Выполняя законченный случай лечения по профилю «Онкология» и предъявляя его к оплате в полном объеме, заявитель фактически указывает и учитывает в его составе медицинские услуги, которые не являются медицинскими исходя из предмета договоров, оказываемые ООО «МОРЕМЕД+».

Заявителем не представлено доказательств того, что действия Учреждения не противоречат нормам закона и иным положениям. 

Позиция заявителя по существу является противоречивой.

Так, представители заявителя в ходе судебных заседаний пояснили, что пациентам не требовалось круглосуточное врачебное наблюдение, что также усматривается из Приказов главного врача Учреждения от 30.01.2015 №43а/х, от 23.11.2018 №621 а/х, от 11.01.2019 №5а а/х (л.д.92-99 том 5). И в то же время заявитель одновременно поддерживает позицию  о том, что пациенты фактически нуждались в госпитализации в стационар и утверждает о необходимости предоставления им услуг по проживанию, питанию и наблюдению.

Суд не принимает во внимание довод заявителя о том, что Учреждение свободно в заключении договора, а действующее законодательство не устанавливает требований и ограничений по месту предоставлений вышеуказанных услуг, равно как и не содержит запрета на заключение договоров на оказание услуг для медицинской организации, в том числе, на передачу услуг на аутсорсинг.

В данном случае, суд исходит из того, что заявитель не приводит обоснованной позиции, подтверждающей возможность и правомерность передачи части медицинских услуг в отношении онкологических больных для оказания другим юридическим лицом.

В свою очередь суд отмечает, что в силу норм гражданского законодательства, нормативных актов в сфере ОМС, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между заявителем и страховыми медицинскими организациями, иных  имеющихся в деле документам, Учреждение обязано оказать весь комплекс медицинской помощи самостоятельно. 

По верному утверждению ответчика, заключение с иными организациями договоров по оказанию медицинской помощи пациентам, обязанность оказания которой в рамках договоров со страховыми медицинскими организациями должна выполняться Учреждением, противоречит статье 780 Гражданского кодекса РФ.

По указанным выше основаниям суд также отклоняет доводы Учреждения о том, что заключение договоров с ООО «МОРЕМЕД+» отвечает условиям Тарифных соглашений и направлено на обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

Заявитель также указывает на то, что решение об оказании услуг по лечению, обследованию в дневное время в Учреждении, а в вечернее и ночное время - размещение пациентов в ООО «МОРЕМЕД+», было обусловлено условиями ограниченного коечного фонда Учреждения.

Вместе с тем, суд не может принять во внимание данную позицию заявителя, поскольку факт недостаточности мест для размещения пациентов в Учреждении документально заявителем не подтвержден, а также опровергается доводами ответчика, со ссылкой на отчетность Учреждения по формам №30, №62, которой подтверждается возможность оказания медицинской помощи пациентам в условиях  стационара Учреждения.

Так, в дополнении к отзыву ответчиком проведен анализ данных отчетности заявителя, содержащихся в документах, отражающий работу койки стационара в период 2015-2018 гг., частично 2019 года:

- 2015 год – количество выполненных случаев лечения в стационаре – 13 442, мощность коечного фонда – 500, количество койко-дней (факт) – 155 248, работа койки/дней в год (факт) – 310;

- 2016 год – количество выполненных случаев лечения в стационаре – 12 566, мощность коечного фонда – 491, количество койко-дней (факт) – 127 800, работа койки/дней в год (факт) – 260;

- 2017 год – количество выполненных случаев лечения в стационаре – 14 099, мощность коечного фонда – 491, количество койко-дней (факт) – 144 663, работа койки/дней в год (факт) – 294;

- 2018 год – количество выполненных случаев лечения в стационаре – 13 763, мощность коечного фонда – 491, количество койко-дней (факт) – 143 031, работа койки/дней в год (факт) – 291;

- 2019 год – количество выполненных случаев лечения в стационаре – 13 317 (планируемых), мощность коечного фонда – 491, количество койко-дней (факт) и работа койки/дней в год (факт) – отсутствуют показатели, поскольку срок отчета не наступил.

Таким  образом,  суд находит обоснованным вывод ответчика о том, что  работа  койки,   согласно отчетности Учреждения доказывает возможность размещения пациентов на лечение в круглосуточном стационаре в отделении.

Расчет оборота койки, представленный заявителем в пояснениях от 11.10.2019, суд оценивает критически, поскольку приведенный заявителем норматив 340 дней не исключает    возможности госпитализации пациента, а характеризует эффективность деятельности организации. 

Кроме того, в указанных заявителем показателях учтена работа койки в отношении пациентов, фактически находившихся в иной медицинской организации (ООО «МОРЕМЕД+»), что по верному утверждению ответчика, значительно уменьшает показатели работы койки.

В заявлении Учреждение приводит доводы о том, что использование средств ОМС на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов  в  иной медицинской организации (ООО «МОРЕМЕД+») при оказании медицинской помощи в Учреждении, включаются в расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, и не может считаться нецелевым использованием средств ОМС. Данные расходы произведены Учреждением как в рамках структуры тарифа (статья 226 КОСГУ «прочие расходы»), так и с целью оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам.

Вместе с тем, Фондом ОМС правомерно установлено, что спорные расходы не связаны с оказанием медицинской помощи, соответственно, имеют нецелевой характер.

Как установлено судом и отмечено выше, предметом договоров с ООО «МОРЕМЕД+»    явилось оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов Учреждения, находящихся на лечении заявителя.

По условиям договоров, оказание услуг осуществляется в соответствии с Техническим заданием, в которых определены наименование услуги – оказание услуги по круглосуточному пребыванию пациентов, а также перечень и характеристики услуг (местонахождение организации, лицензия, номерной фонд, питание, режим работы, дополнительные характеристики услуг).

Таким образом, Техническим заданием к договорам  установлены требования к номеру (площади), к персоналу (пост медицинской сестры), к периодичности питания и перечне дополнительных услуг, а также порядку трансфера. 

При этом условие о предоставлении медицинской помощи либо медицинских услуг по профилю «Онкология» договоры не содержат.

Заявитель ошибочно трактует такой вид расходов как «приобретение продуктов питания», «организация питания».

Исходя из положений закона в области обязательного медицинского страхования, расходы по организации питания осуществляются только при отсутствии организованного питания в медицинской организации.

Вместе с тем, согласно организационной структуре заявителя и представленных форм отчетности, в Учреждении организовано питание для пациентов.

Правовые основания по расходованию средств ОМС на приобретение дополнительного питания, организации питания, отсутствовали.

Кроме того, суд также дополнительно отмечает, что в рамках рассматриваемых договоров, Учреждение самостоятельно продукты питания не приобретало, питание указанным пациентам в своих пищеблоках (наличие организованного питания в медицинской организации) не предоставляло, что также свидетельствует о нарушении заявителем требований законодательства  в области обязательного медицинского страхования.

При этом выставлены к оплате и приняты заявителем услуги как платные медицинские услуги, что не согласуется с предметом договоров. В то время как оплата оказанных услуг производилась за счет средств ОМС.

Вопреки ошибочной позиции заявителя, в данном случае, расходы на оплату услуг питания ООО «МОРЕМЕД+» не входят в структуру тарифа, а потому не могли быть произведены. 

Расходы на услуги проживания и предоставление номера, в соответствии со структурой тарифа, в совокупности нормативных положений в области ОМС, Порядка и Стандартов оказания онкологической помощи, в структуре тарифа также не предусмотрены.

Относительно транспортных услуг суд считает необходимым отметить, что расходы в указанной части законом предусмотрены лишь в связи с оказанием медицинской помощи.

Принимая во внимание, что предоставление стационарной медицинской помощи осуществляется в отделениях стационара медицинской организации в соответствии с Порядком и Стандартами оказания онкологической помощи, расходы по перевозке стационарных пациентов в структуре тарифа также не предусмотрены.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о том, что расходы заявителя, содержащиеся в оспариваемых актах проверок, правомерно и обоснованно признаны  нецелевыми.

Заявитель также не учитывает, что оказание медицинской помощи как лицензируемый вид деятельности, регулируется государством. Весь перечень медицинских услуг утвержден Приказами Минздрава РФ от 27.12.2011 №1664н, от 13.10.2017 №804н «Об утверждении Номенклатуры медицинских услуг». 

Так, к медицинской услуге относится ежедневный осмотр с наблюдением врачом (в зависимости от диагноза) и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара.

В силу понятия, содержащегося в Законе №323-ФЗ, под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Содержащиеся в договорах с ООО «МОРЕМЕД+» услуги по круглосуточному наблюдению и размещению, а также предоставлению номеров, питания, трансфера, не содержатся в Номенклатуре и не являются ни по своему смыслу, ни по нормативному определению медицинскими услугами.

Кроме того, судом также учтено, что ООО «МОРЕМЕД+» не участвует в реализации Территориальной программы ОМС и не вправе получать страховое обеспечение из средств ОМС. В связи с чем, довод о включении расходов на оплату услуг ООО «МОРЕМЕД+» в страховой тариф по ОМС является несостоятельным.

В обоснование позиции заявителем также приведены доводы относительно функционирования системы «АЦК-Финансы», содержащей электронные документы с информацией  о договорах в целях постановки на учет бюджетного обязательства, в которой в том числе, содержались заявки на оплату услуг по договорам, заключенным с ООО «МОРЕМЕД+». Заявителем сделан вывод о том, что Фонд ОМС  на  системной основе   проверял  условия  заключенных между Учреждением и ООО «МОРЕМЕД+» договоров, а также заявки на оплату, целевое направление средств ОМС и согласовывал их для оплаты, не усматривая нарушений законодательства.

Вместе с тем, суд полагает, что указанные обстоятельства не имеют значения для существа рассматриваемого спора.

В данном случае суд исходит из того, что система «АЦК-Финансы» является программным продуктом (комплексом), позволяющим осуществлять согласование заявок. Осуществляемая в АИС «АЦК-Финансы» деятельность, обладая признаками расчетно-кассового обслуживания, заключается в предварительной проверке заявок на выплату средств ОМС в части соответствия кодов бюджетной классификации, правильности указания реквизитов, на предмет наличия ошибок при составлении заявок.

В ходе судебного разбирательства представители ответчика пояснили, что условия договора в системе «АЦК-Финансы» не проверяются, равно как и медицинская, бухгалтерская части документов.

Указанная система не заменяет и не подменяет собой выполнение Фондом ОМС  контрольных функций по проведению внеплановой тематической проверки.

Позиция третьего лица в представленном отзыве судом проверена и сводится, по сути, к констатации обстоятельств договорных отношений сторон, подтверждает то, что ООО «МОРЕМЕД+» специализированное лечение не проводилось, а равно  не  опровергает нецелевой  характер расходов заявителя.

Судом также не принимаются во внимание ссылки заявителя и третьего лица о возможности оказания ООО «МОРЕМЕД+» паллиативной помощи пациентам, исходя из нижеследующего.

Суд отмечает, что действующим законодательством разграничены специализированная и паллиативная виды помощи.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2002 году дала следующее определение паллиативной помощи: «Паллиативная помощь – подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки».

Паллиативная помощь не заключается в лечении болезни. Цель паллиативных (то есть поддерживающих) мероприятий - борьба с тяжелыми симптомами.

В материалы дела третьим лицом представлено Заключение заведующего кафедры онкологии с курсом урологии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» от 17.09.2019 в котором разъяснено, что паллиативная помощь является одним из видов медицинской помощи по профилю «Онкология»; оказывается, в том числе, в условиях стационара, включает в себя комплекс мероприятий и вмешательств, направленных на избавление от боли, облегчение других тяжелых проявлений различных, в том числе, онкологических заболеваний.

В Заключении также содержатся сведения о том, в каких случаях услуга по питанию, предоставлению проживания, наблюдению за состоянием пациентов и их доставку в медицинскую организацию для лечения на транспорте лица, оказывающим указанные услуги, может являться частью паллиативной помощи.

В рамках настоящего судебного разбирательства судом установлено и заявителем не опровергнуто, что согласно предъявленным и оплаченным по ОМС документам заявителя, а также медицинской документации, пациентам оказывался вид помощи - специализированная медицинская помощь онкологического профиля в стационарных условиях.

При этом факт оказания паллиативной помощи таким пациентам не подтверждается ни медицинской документацией, ни иными документами заявителя, предъявляемыми к оплате по ОМС.

Судом установлено и заявителем не оспорено, что направляемые в ООО «МОРЕМЕД+» пациенты не были признаны неизлечимыми больными (паллиативными) в соответствии с нормативными документами, регулирующими порядок оказания паллиативной помощи.

Судом также не принимается довод заявителя о том, что по результатам ранее проведенных Фондом ОМС комплексных проверок использования средств, факт нецелевого использования средств ОМС в части заключения договоров с ООО «МОРЕМЕД+» не установлен, поскольку данное обстоятельство не опровергает по существу факт выявленного нарушения в ходе проведенной проверки в настоящее время.

Относительно представленных в материалы дела разъяснений ТФОМС Свердловской области, полученных по адвокатскому запросу №28 от 15.10.2019 суд отмечает, что содержащаяся в указанном письме информация не может являться относимым и допустимым доказательством по настоящему делу. Функции Фонда ОМС по Тюменской области не могут подменяться функциями ТФОМС Свердловской области, которое не проводило проверку, а равно не является экспертной организацией.

По вопросу процессуальных нарушений, которые, по мнению заявителя, допущены Фондом ОМС при проведении проверки.

В частности, заявитель указывает на то, что в Приказах от 28.03.2019 № 269, от 29.05.2019 № 491 о проведении внеплановых тематических проверок не указаны темы проверок, программы проверок не содержат цели и темы проверок. В Актах проверок также отсутствуют темы проверок; результаты проверок изложены на основании непроверенных данных и фактов, неподтвержденных документами. В проведении проверок принимали участие эксперты и сотрудники страховых медицинских организаций, которые не входили в составы комиссий и не являлись членами комиссий. Действующими нормами не предусмотрено проведение   тематической  медико-экономической экспертизы.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 №73 утверждены Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования и Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее – Положение и Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями).

В силу требований пунктов 6, 7 Положений основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки. Для плановых проверок тема проверки указывается в соответствии с планом проверок, для внеплановых - тема проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения.

В рассматриваемом случае, основанием для проведения Фондом ОМС внеплановых тематических проверок в отношении Учреждения явилась информация Прокуратуры Тюменской области.

В связи с чем, в приказах от 28.03.2019 № 269, от 29.05.2019 № 491 обозначены темы проверок: внеплановая тематическая проверка использования средств обязательного медицинского страхования в Учреждении. Также указан период проведения проверки, имеются ссылки на информацию Прокуратуры Тюменской области».

Аналогичным образом  определены темы проверок в программе проверок.

По верному утверждению ответчика, иных требований к порядку и объему изложения темы в нормативных документах не установлено.

Порядок оформления акта проверки содержится в разделе V Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Пункт 23.2. указанного Положения определяет требования к содержательной части Акта.

По убеждению суда, Фондом ОМС не допущено каких-либо нарушений обозначенных требований, результаты проверок изложены на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документально. 

Выявленные нарушения обоснованы нормами законодательных и иных нормативных правовых актов, подтверждены копиями первичных документов.

Суд также отмечает, что из содержания оспариваемых актов не усматривается, что в проверках принимали участие эксперты и сотрудники страховых медицинских организаций. Какие-либо специалисты данных учреждения не входили в состав рабочих групп.

При этом, как пояснил ответчик, данные об экспертных мероприятиях страховых медицинских организаций отражены в актах в соответствии с требованиями пункта 17.1 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, пункта 1.8 Программы проверки, а также иными нормативными положениями.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что тематические проверки Фонда ОМС проведены в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Оценивая иные доводы Учреждения применительно к изложенным выше обстоятельствам, с учетом перечисленных положений норм права, содержания оспариваемых актов и других доказательств, представленных в материалы настоящего дела, суд также приходит к выводу об отсутствии оснований для признания таких доводов  обоснованными.

Учитывая вышеизложенное, а также оценив в совокупности фактические обстоятельства по делу и представленные доказательства, суд пришел к выводу о правомерности позиции и выводов  Фонда ОМС. 

При таких обстоятельствах, суд не усматривает правовых оснований для признания актов внеплановых тематических проверок использования средств ОМС от 26.04.2019 и от 05.07.2019 в оспариваемой части недействительными и удовлетворения заявленных требований Учреждения.

В связи с отказом в удовлетворении заявленных требований, судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение настоящего дела, относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями  102, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд 

Р  Е  Ш  И  Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

 

 Судья

 

Безиков О.А.