АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-814/2023

30 марта 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 28 марта 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 марта 2023 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи  В.А. Гребенщиковой

судей С.И. Гребенщикова,  Д.Г. Серги  

при участии:

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО1, представитель по доверенности от 03.02.2022  № Д-174/2022

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница имени А.В. Шульмана» министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 30.09.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.01.2023

по делу № А73-11530/2022 

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница имени А.В. Шульмана» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>,                                 ИНН 

<

***>, адрес: 681032, 

<

...>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                         (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01)

о признании отказа в части применения кодов дефектов и результатов экспертизы качества медицинской помощи незаконными, об отмене штрафных санкций    

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница» им. А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Городская больница», медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края                        с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания, ответчик) о признании незаконным отказа, изложенного в ответе на протокол разногласий по заключению экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)                             от 11.05.2022 № 4652 в части применения экспертом кодов дефектов/нарушений 3.13 и 2.12, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1; результатов ЭКМП; об отмене штрафных санкций, примененных к истцу.

Решением суда от 30.09.2022, оставленным без изменения постановлением  Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.01.2023,                             в удовлетворении исковых требований  отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, КГБУЗ «Городская больница» просит указанные судебные акты отменить в связи с неполным выяснением обстоятельств, значимых для спора, и направить дело на новое рассмотрение.

В обоснование жалобы заявитель приводит доводы о несогласии               с результатами ЭКМП, считает, что страховой компанией неправомерно применены установленные в результате проверки коды дефектов и значительно завышены финансовые санкции; полагает факт неоказания истцом медицинской помощи не установленным; указывает на непредставление суду доказательств поступления от застрахованных лиц жалоб по фактам неоказания медицинской помощи по спорным случаям.

В отзыве АО «СК «СОГАЗ-Мед» и его представитель в судебном заседании, возражая относительно приведенных в кассационной жалобе доводов, считает состоявшиеся судебные акты законными и обоснованными, просит в удовлетворении жалобы отказать. 

КГБУЗ «Городская больница», надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного разбирательства, явку своего представителя в заседание суда кассационной инстанции не обеспечило, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не может служить препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в его отсутствие. 

Проверив законность принятых судебных актов, с учетом доводов кассационной жалобы и отзыва на нее, заслушав в судебном заседании объяснения представителя ответчика, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных  статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены.

По материалам дела установлено, между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед»  (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская больница» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  от   25.01.2021 № 43/08-21, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, а страховая медицинская организация – оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь, оказанную в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

Организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд – оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2 договора).

Согласно пункту 7.3 настоящего договора на страховую организацию возложена обязанность проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи.

30.03.2022 на основании поручения АО «СК «СОГАЗ-Мед» экспертом качества медицинской помощи ФИО2 проведена внеплановая тематическая ЭКМП (стационар), оказанной КГБУЗ «Городская больница».

Результаты проверки оформлены заключениями ЭКМП от 30.03.2022 №№ 270052/3-9/1, 270052/3-9/2, 270052/3-9/4, 270052/3-9/6.

В ходе проведения экспертиз экспертом выявлены нарушения по оказанию медицинской помощи, а именно по коду 3.13 – необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожими фармакологическим действием нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациентов; по коду 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица; по коду 2.14 – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, вклейки), полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания, расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы.

В заключениях экспертом сделаны выводы о том, что имеются несоответствия между листом назначений, в котором указано назначение препарата «Умефиновир» и выписным эпикризом, где указано на использование в схеме лечения препарата «Тилаксин» из группы индукторов эндогенного интерферона, не включенный в перечень препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции, согласно инструкции к применению НКИ не входит в перечень показаний для данного ЛП. Показания к назначению антибактериальной терапии отсутствовали. Назначенная противовирусная терапия «Умефинавир» не соответствует требованиям для госпитального этапа и не обоснована наличием сопутствующей патологии. Не выполнены дифференциально диагностические исследования на возбудителей других вирусных и бактериальных респираторных инфекций с применением МАНК или культурального исследования. После получения отрицательного результата тестирования на антиген вируса методом ИХА не выполнено ПЦР исследование на РНК вируса.

За выявленные нарушения предусмотрены санкции в виде неполной оплаты страховых случаев и штрафа. 

По результатам экспертизы медицинской организацией составлен протокол разногласий от 15.04.2022, в котором выражено несогласие с выводами эксперта, указывается на то, что препарат «Умефиновир» назначен сверх стандарта по решению врачебной комиссии; антибактерильная терапия назначена в соответствии со стандартами лечения сопутствующих заболеваний; заявлено требование о замене кодов дефектов 3.13, 2.12                     на 3.2.1.

Страховая компания в своем письме от 11.05.2022 № 4652 отклонила указанный протокол разногласий и сообщила об отсутствии оснований для отмены установленных кодов дефектов.

КГБУЗ «Городская больница», полагая, что при проведении ЭКМП коды дефектов установлены неверно, предъявил в арбитражный суд  настоящий иск.

Отношения, возникающие в связи с ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), согласно пункту 1 части 1 статьи 20 которого медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и пунктами 3, 6, 7, 17 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н) мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Частями 4 и 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, которая проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона                    № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Рассматривая возникший спор, суды установили, что ответчиком проведена внеплановая тематическая ЭКМП по теме COVID 19, оказанной истцом.

Экспертом в ходе исследования медицинской документации выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.1, 2.14.

По итогам ЭКМП по спорным 4 случаям составлены экспертные заключения (протоколы) и заключения о результатах ЭКМП, которые были переданы в медицинскую организацию для ознакомления.

Представленный медицинской организацией протокол разногласий рассмотрен страховой организацией в соответствии с пунктом 71 Порядка    № 231н в течение десяти рабочих дней с момента получения.

Между тем, выражая несогласие с результатами ЭКМП, КГБУЗ «Городская больница» не обжаловало их в предусмотренном Законом           № 326-ФЗ порядке путем направления претензии в территориальный фонд. Доказательств обратного в силу статьи 675 АПК РФ в материалы дела не представлено.

Дав оценку экспертным заключениям, суды первой и апелляционной инстанций не установили нарушений при проведении ЭКМП, как и при определении кодов нарушений и назначении штрафных санкций.

В этой связи судами отмечено, что выводы эксперта дополнительно подтверждены квалифицированным экспертом, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, при рассмотрении разногласий медицинской организации.

При этом истец, выражая собственное мнение о надлежащем оказании медицинской помощи, в ходе рассмотрения настоящего спора не ставил вопрос о проведении по делу соответствующей судебной экспертизы. 

Таким образом, доводы заявителя жалобы носят субъективный характер и не подкреплены относимыми и допустимыми доказательствами, безусловно опровергающими итоговые выводы судов.

Поскольку факт оказания ответчиком некачественной медицинской помощи подтвержден материалами дела, то привлечение последнего                       к ответственности в виде неоплаты (неполной оплата) согласуется с положениями статей 39, 41 Закона № 326 ФЗ. Иных решений или претензий  о применении к истцу штрафных санкций ответчиком не оформлялось.

При таких обстоятельствах суды обеих инстанций сделали обоснованный вывод об отказе в иске. 

Доводы заявителя кассационной жалобы фактически представляют собой ранее сформированную позицию по делу, по существу сводятся к иному пониманию и толкованию законных и обоснованных выводов судов, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и имели бы правовое значение для итогового разрешения спора по существу, в связи с чем не могут служить основанием для отмены принятых судебных актов. 

Поскольку все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, установлены судами на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, отвечающих признакам относимости, допустимости и достаточности, им дана надлежащая правовая оценка, неправильного применения норм материального права и нарушений положений действующего процессуального законодательства, судами не допущено, оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы у суда кассационной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 30.09.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.01.2023 по делу № А73-11530/2022 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия,                    в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                                В.А. Гребенщикова     

Судьи                                                                                        С.И. Гребенщиков     

                                                                                                   Д.Г. Серга