ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 E-mail: info@21aas.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-19233/2018

24 декабря 2019 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена  18.12.2019                                    

         Постановление изготовлено в полном объеме     24.12.2019

 

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Омельченко В.А., судей Приваловой А.В.,             Яковлева А.С., при ведении протокола и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии представителей от общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» - ФИО2 по доверенности от 13.03.2019, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО3 по доверенности от 20.08.2019 № 134, от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «Крыммедстрах» - ФИО4 по доверенности от 21.12.2018, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»  на решение Арбитражного суда Республики Крым от 16 июля 2019 года по делу № А83-19233/2018 (судья Куртлушаев М.И.), принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, при участии третьего лица - общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «Крыммедстрах» о признании незаконным решения в части,  

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее по тексту – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики (далее по тексту – Фонд) от 07.09.2018 №79 в части признания необоснованной претензии ООО «Компании «Этель» по 10 страховым случаям, в том числе: № полиса обязательного медицинского страхования (далее-ПОМС) 8574260898000376, 8555430879000272, 8577940838000225, 8572940884000405, 8553340829000060, 8553340829000060, 8550830887000104 сумма взаиморасчета по каждому - 6 264,10 руб. (акты № 1 708 890/1, № 1 706 030/3, № 1 706 030/2, № 1 706 030/4, № 1 708 889/1, № 1 708 889/2, № 1 708 889/4), № ПОМС 8570940828000083, 8551230827000133, 8551230827000133 сумма взаиморасчета по каждому  - 6 104,80 руб. (акты № 1 708 888/2, № 1 708 888/3, № 1 708 888/4) на общую сумму 62 163,10 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 16 июля 2019 года в удовлетворении заявленных требований общества отказано. 

Не согласившись с указанным судебным актом, общество обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить заявленные требования. В обоснование апелляционной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение норм материального права, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела. Полагает, что принятое решение противоречит содержанию Клинических рекомендаций и выводам эксперта качества Фонда. 

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу www.21aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании 11.12.2019 в порядке ст. 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 16.40ч. 18.12.2019.

После объявленного перерыва представитель общества в судебное заседание не явился.

До начала судебного разбирательства от Фонда и общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «Крыммедстрах» поступили отзывы на апелляционную жалобу и дополнения к ним, их представители в судебном заседании против удовлетворения апелляционной жалобы возражали, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Законность и обоснованность обжалуемого решения проверены в порядке ст. ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ). При этом оснований для его отмены или изменения, предусмотренных ст. 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 09.09.2015  между ООО «СМК «Крыммедстрах» и ООО «Компания «Этель» заключен договор № 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение п. 4.3. договора 20.06.2018 ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» был осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи ООО «СМК «Крыммедстрах» составлены соответствующие акты экспертизы качества медицинской помощи (сводные и индивидуальные) № 1 706 030, № 1 708 888, № 1 708 889, № 1 708 890 от 20.06.2018 (далее – акты ЭКМП). 

Общество направило в адрес ООО «СМК «Крыммедстрах» протокол разногласий на акты экспертиз, которые были рассмотрены страховой медицинской организацией, при этом  код дефекта 3.2.1., примененный экспертом, (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), оставлен без изменений.

Заявитель обжаловал заключение страховой медицинской организации помощи путем направления претензии в адрес Фонда.

Решением Фонда  от 07.09.2018 № 79 претензия признана частично обоснованной: в двух случаях код дефекта 3.2.1. не подтвердился (страховые полисы №8555430879000272, №8570940828000083), в 10 случаях код дефекта нашел свое подтверждение.

На основании направленного Фондом в адрес ООО «СМК «Крыммедстрах» решения № 79 от 07.09.2018, последним были представлены заявителю   акты ЭКМП №1 706 030, 1 708 888 от 20.06.2018 в новой редакции.

Полагая, что решение Фонда в части признания необоснованной претензии по 10 страховым случаям является незаконным, общество обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что страховая медицинская компания правомерно руководствовалась  пунктом 21  Порядка № 230 при определении качества предоставляемых медицинских услуг заявителем на предмет соответствия,  в том числе медицинскими рекомендациями,  пунктом 3.2  приложения № 45Б к  Тарифному  соглашению в сфере обязательного  медицинского  страхования Республики Крым на 2017 год и  положениями  договора.

Суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции является обоснованным и законным в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 и частью 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснениями, изложенными в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона  № 326-ФЗ  экспертиза качества медицинской помощи это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики,  лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком № 230.

Частью 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ (в редакции на момент возникновения спорных отношений) предусмотрено, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно подпункта 5.3. пункта 5 Приказа № 230, действовавшего на момент возникновения спорных правоотношений, установлено, что целью контроля является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Согласно п. 21  Порядка № 230 экспертиза  качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Положениями ч. 7 ст. 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 67 Приказа № 230 установлено, что невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза) признается дефектом оказания медицинской помощи.

В соответствии с частью 3, пунктом 3 части 1 статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, в том числе, на основе клинических рекомендаций, которые разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев.

Фондом при проведении первичной экспертизы установлено несоответствие лечебных мероприятий клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике, что предусмотрено пунктом 21  Порядка  № 230, и соответственно отражено экспертом в виде санкции по коду дефекта 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение 8 к Порядку № 230), а также Приложения № 45 Б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2017 год.

Как следует из обоснования заявленных требований, общество не согласно исключительно с выводами экспертов качества медицинской помощи, сделанными в ходе первичной экспертизы качества и реэкспертизы. 

Судом установлено, что по  страховым случаям было проведено две экспертизы качества медицинской помощи двумя разными независимыми экспертами. Оба эксперта пришли к единому выводу, о наличии нарушений со стороны Заявителя и как следствие оба применили код дефекта 3.2.1. (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятия оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), предусматривающего санкцию в виде неоплаты в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Две экспертизы были проведены согласно нормативным актам, регламентирующим проведение экспертиз в системе ОМС с привлечением врачей-эксперта качества, включенных в территориальный реестр экспертов качества Республики Крым.

Кроме того, в ходе повторной экспертизы (реэкспертизы)  реэксперт выявил пропущенное и не указанное первоначальным экспертом нарушение, выраженное в не проведении пациентам, медицинские карты которых были предметом исследования, диагностики (УЗИ глазных яблок).

С учетом ранее указанных первоначальным экспертом нарушений, код дефекта реэкспертом был подтвержден,  а в акте реэкспертизы реэкспертом было  дополнительно указано  нарушение в виде отсутствие проведения пациентам УЗИ. В этой связи  подтверждение либо опровержение факта проведения  ультразвукового  исследования не имеет определяющего значения, так как следствием выявлением дефекта  послужило отсутствие  гипотензивной терапии. 

Таким образом, у суда нет оснований сомневаться в выводах субъектов специальных познаний – экспертов качества медицинской помощи.

В этой связи, доводы заявителя суд правомерно посчитал несостоятельными, поскольку  предметом  спора являются  правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, которые непосредственно  регламентированы требованиями вышеуказанных   Порядка  и соглашения, обязанность по соблюдению которых возложена на медицинское учреждение, осуществляющее деятельность  в соответствии с территориальной  программой  обязательного медицинского страхования. 

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно признал оспариваемое решение Фонда законным и отказал в удовлетворении требований общества.

Апелляционная жалоба не содержит доводов и фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем апелляционная жалоба не может быть признана апелляционным судом обоснованной и не может служить основанием для отмены обжалуемого решения.

Неправильного применения норм процессуального права, в том числе влекущих безусловную отмену судебных актов в силу части 4 статьи 270 АПК РФ, не установлено.

В связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы заявителя судебные расходы по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в размере 1500 руб. на основании статьи 110 АПК РФ относятся судом на заявителя жалобы.

Руководствуясь ст. 110, ст. 266, ст. 268, п. 1 ст. 269, ст. 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

постановил:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 16 июля 2019 года по делу № А83-19233/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» – без удовлетворения.

 

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                    В.А. Омельченко

                                                        

Судьи                                                                                    А.В. Привалова

                                                                                                  

                                                                                                     А.С. Яковлев