АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А11-10670/2022

05 апреля 2023 года

г. Владимир

Резолютивная часть решения объявлена 29.03.2023.

Решение в полном объеме изготовлено 05.04.2023.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Гиндулиной В.Ю., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску от 01.09.2022 № 05-2667 Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>; ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (117997, г. Москва, ул. Пятницкая, д. 12, стр. 2; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании  штрафа в сумме 1 060 102 руб. 36 коп., 

в судебном заседании приняли участие: от истца: ФИО2 – представитель (доверенность от 15.08.2022 № 01-2491 сроком действия на один год, паспорт, диплом о высшем юридическом образовании); от ответчика: ФИО3 – представитель (доверенность от 31.12.2022 № 182/23 сроком действия по 31.12.2023, паспорт, диплом о высшем юридическом образовании), установил следующее.

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области, истец) обратился в Арбитражный суд Владимирской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее – ООО "СК "Ингосстрах-М", ответчик) о взыскании штрафа в размере 1 060 102 руб. 36 коп.

Заявленные требования основаны на статьях 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), пункте 12 части 7 статьи 34, частях 7, 8 статьи 14, статье 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), заключенном между сторонами договоре от 31.12.2013 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Истец указал,  что в ходе проведенной ТФОМС Владимирской области проверки финансовой деятельности ответчика за период с 01.04.2021 по 31.03.2022 выявлены нарушения ООО "СК "Ингосстрах-М" условий договора от 31.12.2013 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении), общая сумма штрафа по результатам выявленных нарушений составила 1 060 129 руб. 76 коп. В пункте 10 искового заявления и уточненного искового заявления, а также в возражениях на отзыв ТФОМС Владимирской области указывает на допущенное ООО "СК "Ингосстрах-М" нарушение, выразившееся в непроведении внеплановых целевых экспертиз качества (далее – ЭКМП) по случаям оказания медицинской помощи, закончившихся летальными исходами  в октябре 2021 года  и январе 2022 года.  Истец указывает, что непроведение ЭКМП нарушает пункты 35, 37 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н). За указанные нарушения в соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении к ответчику подлежат применению штрафные санкции в размере 10 % от суммы денежных средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации, за период, в котором допущены нарушения, что составит за декабрь 2021 года – 410 415 руб. 36 коп. (медицинская помощь – октябрь 2021 года, счета – ноябрь 2021 года, экспертиза – декабрь 2021 года), за март 2022 года – 415 592 руб. 26 коп.  (медицинская помощь – январь 2022 года, счета – февраль 2022 года, экспертиза – март 2022 года). Помимо этого истец со ссылкой на пункт 37 Порядка № 231н отмечает, что по случаям летального исхода с диагнозом I21-I24, I60-I63 ООО "СК "Ингосстрах-М" следовало провести не целевые ЭКМП, а мультидисциплинарные ЭКМП. 

Ответчик в отзыве от 31.10.2022, пояснениях от 07.12.2022 просил в удовлетворении иска отказать и снизить размер штрафных санкций на основании статьи 333 ГК РФ в десять раз. При этом счел необоснованным взыскание штрафный санкций по пункту 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к договору о  финансовом обеспечении, на основании которого ответчику вменяется ответственность за невыполнение ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом в октябре 2021 года, январе 2022 года. В обоснование невозможности представления отсутствовавших на момент проверки актов ЭКМП ответчик указал на наличие писем медицинских организаций от 23.11.2021, от 13.01.2022 о невозможности предоставления медицинских карт по случаям летального исхода для проведения указанных экспертиз. Отметил, что без медицинской документации проведение экспертизы качества медицинской помощи экспертом, составление экспертного заключения невозможно, при этом в ответах медицинских организаций сообщалось о самостоятельном направлении ими первичной медицинской документации в адрес ООО "СК "Ингосстрах-М"  после их возвращения из других организаций,  действующим законодательством не предусмотрено направление повторных запросов в медицинские организации для проведения контрольно-экспертных мероприятий. Также пояснил, что 14.06.2022 ООО "СК "Ингосстрах-М", не дождавшись направления медицинской документации от медицинских учреждений, повторно направило запросы в медицинские организации. Сообщил, что после получения медицинских карт от медицинских учреждений все недостающие экспертизы проведены, акты экспертиз  представлены ТФОМС Владимирской области и приобщены в материалы настоящего дела. Отметил, что отсутствие актов ЭКМП на момент проведения проверки  связано с причинами, не зависящими от ответчика. Указанные обстоятельства являются основаниями для освобождения страховой организации от ответственности в виде штрафных санкций за указанное нарушение. Счел необоснованной позицию истца об обязанности ответчика проводить мультидисциплинарные ЭКМП, поскольку пунктом 37 Порядка № 231н предусмотрен исчерпывающий перечень случаев, при котором проводятся мультидисциплинарные ЭКМП, случаи с диагнозами I21-I24, I60-I63 в указанный перечень не включены.

В возражениях на отзыв от 05.12.2022 ТФОМС Владимирской области указал на отсутствие оснований для снижения штрафных санкций по ходатайству ответчика, поскольку Федеральным законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), не предусмотрено снижение санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования. По мнению истца,  снижение штрафных санкций способствует некачественному исполнению ответчиком своих обязанностей.

В судебном заседании 29.03.2023 представители сторон поддержали ранее изложенные доводы и возражения.

Изучив материалы арбитражного дела, заслушав доводы и объяснения сторон, суд установил следующее.

31.12.2013 между ТФОМС Владимирской области (территориальный фонд) и ООО "СК "Ингосстрах-М"  (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого территориальный принимает на себя  обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить  медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

Согласно пунктам 2.4 – 2.6 договора страховая медицинская организация обязана: 

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, и составлять с территориальным фондом акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца до 5 числа каждого месяца с распределением на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного душевого норматива финансового обеспечения для страховой медицинской организации; 

- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениям между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ; 

- представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля. 

Согласно пункту 2.24 договора страховая медицинская организация обязуется обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 6 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за: нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств; невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договоров в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору  (Перечень санкций) (пункт 9 договора).

За нарушение сроков предоставления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения (пункт 2.1 приложения № 3 к договору).

За внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения (пункт 2.3 приложения № 3 к договору).

За непредставление (несвоевременное представление) территориальному фонду ежемесячного отчета об использовании средств обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы   обязательного медицинского страхования  за каждый случай нарушения (подпункт 6.1 пункта 6 приложения № 3 к договору).

За непредставление (несвоевременное представление) территориальному фонду ежемесячного отчета деятельности по защите прав застрахованных лиц предусмотрен штраф в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы   обязательного медицинского страхования  за каждый случай нарушения (подпункт 6.2 пункта 6 приложения № 3 к договору).

За непредставление (несвоевременное представление) территориальному фонду отчетности, определенной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ  предусмотрен штраф в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы   обязательного медицинского страхования  за каждый случай нарушения (подпункт 6.3 пункта 6 приложения № 3 к договору).

За представление территориальному фонду недостоверной отчетности предусмотрен штраф в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы   обязательного медицинского страхования  за каждый случай нарушения (пункт 7 приложения № 3 к договору).

За нарушение сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица предусмотрен  штраф в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы   обязательного медицинского страхования  за каждый случай нарушения (пункта 8 приложения № 3 к договору).

За несвоевременную оплату (неоплату) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрена пеня в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока (пункт 18 приложения № 3 к договору).

За нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля,  невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (пункт 11.2 приложения № 3 к договору в редакции дополнительного соглашения от 15.05.2017 № 20).

ТФОМС Владимирской области на основании приказов директора от 11.04.2022 № 74, от 11.05.2022 № 103 проведена выездная плановая проверка деятельности филиала  ООО "СК "Ингосстрах-М"   в  г. Владимире за период с 01.04.2021 по 31.03.2022, по результатам которой составлен акт от 27.05.2022.

В ходе проверки были выявлены следующие нарушения:

1) в  нарушение пункта  49 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" информация о застрахованном лице гражданке ФИО4 Кызы, которой был выдан полис обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд не передавалась, за что предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. (пункт 2.1 Перечня санкций);

2) в нарушение пунктов 3, 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н,  страховая медицинская организация не обеспечивала в полном объеме достоверность и корректность передаваемых сведений в сводный регистр застрахованных ТФОМС, а именно: в 6 записях о застрахованных по обязательному медицинскому страхованию содержатся дублирующие данные по типу, серии и номеру документа, удостоверяющего личность, за что предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения (6 случаев), всего на сумму 18 000 руб. (пункт 2.3 Перечня санкций);

3) в базе данных страховой медицинской организации отсутствует информация о 6 застрахованных лицах, имеющаяся в сводном регистре застрахованных ТФОМС, за что предусмотрен штраф в размере  3000 руб. за каждый случай нарушения (6 случаев) на сумму 18 000 руб. (пункт 2.3 Перечня санкций);

4) несвоевременное представление территориальному фонду отчетности по форме № 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" за сентябрь 2021 года, представлен в ТФОМС ВО 25.10.2021, что является нарушением срока (предоставляется до 20 числа месяца, следующего за отчетным), за что предусмотрен штраф в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, размер штрафа за 1 случай составил  13 000 руб. 14 коп.

5) несвоевременное представление в ТФОМС Владимирской области отчетной формы № ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"  (срок предоставления ежемесячно, до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом). Было установлено, что отчетность за май 2021 в части таблиц ЗПЗ_11, ЗПЗ_12_мес была отправлена 08.06.2021 и 09.06.2021, за июнь 2021 года в части ЗПЗ_12_мес отправлена 08.07.2021, за июль 2021 в части ЗПЗ_5, ЗПЗ_10 отправлена 06.08.2021, за сентябрь 2021 в части ЗПЗ_12_мес, ЗПЗ_10_кв, ЗПЗ_4_кв отправлена 06.10.2021, за октябрь 2021 в части ЗПЗ_4 отправлена 09.11.2021, за февраль 2022 в части ЗПЗ_1, ЗПЗ_2, ЗПЗ_3, ЗПЗ_6, ЗПЗ_8, ЗПЗ_12, ЗПЗ_13 отправлена 09.03.2022, за что предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 79 092 руб. 64 коп. (5 случаев х 13 000 руб. 14 коп., 1 случай х 14 091 руб. 94 коп.) (пункт 6.3 Перечня санкций);

6) нарушение порядка регистрации и учета письменных обращений граждан, в связи с чем,  были предоставлены недостоверные сведения в отчетной форме № ЗПЗ (согласно данным электронного журнала, письменных обращений в страховую медицинскую организацию за 2021 год потупило 123, а фактически поступило – 125; за 3 месяца 2022 года поступило – 9, а фактически поступило – 12, в отчетной форме ЗПЗ за январь-декабрь 2021 отражено письменных – 123, а за январь-март 2022 – 9), за что предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 27 092 руб. 08 коп. (1 случай х 13 000 руб. 14 коп., 1 случай х 14 091руб. 94 коп.) (пункт 7 Перечня санкций);

7) нарушение сроков рассмотрения обращений страхователей (ненаправление ответа на обращение ФИО5 (вх. № 111 от 22.11.2021), ненаправление промежуточного ответа на обращение ФИО6 от 16.07.2021), за что предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составило 26 000 руб. 28 коп. (2 случая х 13 000 руб. 14 коп.) (пункт 8 Перечня санкций); 

8) непроведение контрольно-экспертных мероприятий (не была проведена внеплановая целевая ЭКМГТ/МЭЭ по обращению ФИО7 от 20.07.2021, по обращению ФИО8 от 27.09.2021, по обращению ФИО9 от 09.02.2022), за что предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составило 40 092 руб. 22 коп. (2 случая х 13 000 руб. 14 коп., 1 случай х 14 091 руб. 94 коп.) (пункт 8 Перечня санкций);

9) несвоевременная оплата медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (окончательный расчет за июль 2021 года перечислен в 92 медицинские организации 26.08.2021 на сумму 45 310 994 руб.59 коп.. (с нарушением срока на 1 календарный день) –  средства от ТФОМС получены 24.08.2021, за что предусмотрены пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока перечисления средств, что составляет 9 817 руб. 38 коп. (пункт 18 Перечня санкций);

10) невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, выразившееся в следующем:

в сведениях о медицинской помощи, оказанной в октябре 2021 года, предъявленной к оплате в ноябре 2021 года, всего оплачено 269 случаев, закончившихся летальным исходом, при этом представлено 235 актов, что свидетельствует о том, что не проведены внеплановые целевые проверки по 34 случаям оказания медицинской помощи, закончившееся летальным исходом, за что предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (медицинская помощь – октябрь 2021 года, счета – ноябрь 2021 года, экспертиза – декабрь 2021 года). Фактически перечислено территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" филиал в г. Владимире за декабрь 2021 года  4 104 153 руб. 57 коп.,  10% составляет 410 415 руб. 36 коп.; 

в сведениях о медицинской помощи, оказанной в январе 2022 года, предъявленной к оплате в феврале 2022 года, оплачено 226 случаев, закончившихся летальным исходом, к проверке представлено 216 актов, что свидетельствует о том, что по 10 случаям оказания медицинской помощи, закончившееся летальным исходом, не проведены внеплановые целевые экспертизы, за что предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены   нарушения (медицинская помощь – январь 2022 года, счета - февраль 2022 года, экспертиза – март 2022 года). Фактически перечислено территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" филиал в г. Владимире за март 2022 года – 4 155 922 руб. 61 коп., 10% составляет 415 592 руб. 26 коп. 

Кроме того, ТФОМС Владимирской области в иске указал, что в октябре 2021 года, что по 15 случаям оказания медицинской помощи, закончившихся летальным исходом в соответствии с пунктом 37 Порядка № 231н требовалось проведение целевых мультидисциплинарных ЭКМП, а проведены частично внеплановые целевые ЭКМП, а именно по диагнозам I21-I24 требовалось проведение мультидисциплинарных ЭКМП, а проведены внеплановые целевые ЭКМП. В январе 2022 года по 29 случаям оказания медицинской помощи, закончившихся летальным исходом, в соответствии с пунктом 37 Порядка № 231н требовалось проведение целевых мультидисциплинарных ЭКМП, а проведены частично внеплановые целевые ЭКМП, а именно по диагнозам I21-I24, I60-I63 требовалось проведение мультидисциплинарных ЭКМП, а проведены частично внеплановые целевые ЭКМП.

Таким образом, общая сумма штрафа составила 1 060 102 руб. 36 коп.

ООО "СК "Ингосстрах-М"   представлены возражения на акт плановой выездной проверки от 27.05.2022.

ТФОМС Владимирской области направил в адрес  ООО "СК "Ингосстрах-М"   требование от  10.06.2022 № 04-1813 (с учетом уточнения от 14.07.2022 № 04-2119/1) об устранении выявленных нарушений и уплате штрафа в сумме 1 060 129 руб. 76 коп.

Неисполнение ответчиком изложенных требований, послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском. 

Проанализировав представленные доказательства, арбитражный суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ. 

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере  обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения. 

Согласно части 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Статьями 309 и 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 АПК РФ).

В отношении нарушений по пунктам 1-9, штраф за которые предусмотрен пунктами 2.1, 2.3, 6.3, 7, 8, 18 Перечня санкций на общую сумму 234 094 руб. 74 коп., истцом в материалы дела представлены достаточные доказательства, подтверждающие факт допущенных ООО "СК "Ингосстрах-М"   нарушений условий заключенного между сторонами договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2013.

Ответчик упомянутых нарушений не опроверг, доказательств отсутствия правонарушений не представил. Следовательно, требования истца об уплате штрафа в размере 234 094 руб. 74 коп. являются обоснованными и  правомерными.

При этом рассмотрев заявленное ответчиком  ходатайство об уменьшении размера предъявленного ко взысканию штрафа в связи с его несоразмерностью, арбитражный суд счел его обоснованным и подлежащим удовлетворению исходя из следующего.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее – Постановление № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

На основании пункта 73 Постановления № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства предполагается.

Ответчик должен обосновать явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ  речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности договорной ответственности, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Оценив представленные в материалы дела доказательства,  суд считает возможным снизить размер штрафных санкций до  23 409 руб. 47 коп.

 При этом судом принимаются во внимание конкретные обстоятельства дела, в том числе: компенсационный характер неустойки, направленной на восстановление нарушенного права, соблюдение баланса между применяемой мерой ответственности и последствиями ненадлежащего исполнения принятых ответчиком обязательств; достаточно высокий размер штрафных санкций, установленных договором; формальный характер выявленных нарушений; отсутствие доказательств причинения истцу убытков неисполнением обязательств.

Суд также учитывает, что  взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Доказательств того, что определенная таким способом величина неустойки  несоразмерна последствиям нарушения обязательства, ответчиком в материалы дела не представлено, оснований для большего снижения неустойки суд не усматривает. 

В остальной части требование о взыскании неустойки удовлетворению не подлежит.

Доводы истца о том, что положения действующего законодательства не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования нарушения, отклоняются судом. 

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности. 

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3). 

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954. 

Таким образом, с учетом позиции Конституционного Суда Российской Федерации, у суда имеется возможность снижать штрафы за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом суд считает необоснованным привлечение ООО "СК "Ингосстрах-М" к ответственности за нарушение, выразившееся в невыполнении объемов экспертизы качества медицинской помощи, отраженное в пункте 10 иска, ответственность за которое предусмотрена в пункте 11.2 Перечня санкций.

В соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций (приложения № 3 к договору в редакции дополнительного соглашения от 15.05.2017 № 20) за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля,  невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (Порядок № 231н).

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 27 Порядка № 231н).

Согласно пункту 28 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 29 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Согласно пункту 31  Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме:

1) плановой экспертизы качества медицинской помощи;

2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 Порядка № 231н).

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом (пункт 43 Порядка № 231н).

Ответчику вменяется  нарушение, зафиксированное в акте проверки от 27.05.2022, выразившееся в невыполнении объемов экспертизы качества медицинской помощи по случаям летального исхода, имевшим место в октябре 2021 года и в январе 2022 года. 

В частности истец в указывает и материалами  дела подтверждается, что на момент проведения проверки  по ряду случаев оказания медицинской помощи, закончившихся летальными исходами, не были проведены ЭКМП, а именно:  из 269 случаев, имевших место  в октябре 2021 года,  не было проведено 34 ЭКМП; из 226 случаев, имевших место в январе 2022 года не  было проведено 10 ЭКМП.

Ответчик оспаривает факт совершения данного правонарушения, указывает,  что на момент проведения проверки по ряду случаев действительно отсутствовали акты экспертиз, поскольку по своевременно направленным  запросам ООО "СК "Ингосстрах-М"   медицинские учреждения не смогли предоставить медицинские карты по случаям летального исхода в связи с нахождением указанных карт в  патологоанатомическом отделении на исследовании. В обоснование чего представил письма медицинских организаций о невозможности предоставления медицинских карт по случаям летального исхода для проведения указанных экспертиз. 

Отметил, что без медицинской документации проведение ЭКМП экспертом, составление экспертного заключения невозможно, при этом в ответах медицинских организаций сообщалось о самостоятельном направлении ими первичной медицинской документации в адрес ООО "СК "Ингосстрах-М"  после их возвращения из других организаций, а действующим законодательством не предусмотрено направление повторных запросов в медицинские организации для проведения контрольно-экспертных мероприятий. Также пояснил, что 14.06.2022 ООО "СК "Ингосстрах-М", не дождавшись направления медицинской документации от медицинских учреждений, повторно направило запросы в медицинские организации. Сообщил, что после получения медицинских карт от медицинских учреждений все недостающие ЭКМП проведены, акты экспертиз  представлены ТФОМС Владимирской области и приобщены к материалам настоящего дела. Указанные обстоятельства, по мнению ответчика, являются основаниями для освобождения страховой организации от ответственности в виде штрафных санкций за указанное нарушение. Счел необоснованной позицию истца об обязанности ответчика проводить мультидисциплинарные ЭКМП, поскольку пунктом 37 Порядка № 231н предусмотрен исчерпывающий перечень случаев, при котором проводятся мультидисциплинарные ЭКМП, при этом случаи с диагнозами I21-I24, I60-I63 в указанный перечень не включены. Обращает внимание, что действующим законодательством не предусмотрены конкретные сроки для проведения указанных ЭКМП, при этом пункт 11.2 Перечня санкций предусматривает ответственность именно за  невыполнение объемов экспертизы качества медицинской помощи, а не за нарушение сроков их проведения.

В материалы дела представлена переписка ООО "СК "Ингосстрах-М" с медицинскими организациями о предоставлении медицинской документации по спорным случаям летальных исходов (письма ООО "СК "Ингосстрах-М" от 15.11.2021 № 2350, от 10.06.2022 № 1287, от 17.06.2022 № 1341, ответы ГБУЗ ВО "ГБ № 6 г. Владимира" от 23.11.2021 № 1837, от 14.06.2022 № 561, от 22.06.2022 № 1001, ГБУЗ ВО "Центральная больница города Коврова" от 04.03.2022 б/н),  также информация о переписке с медицинскими учреждениями содержится в возражениях от 03.06.2022 № 1252 ООО "СК "Ингосстрах-М" на акт проверки от 27.05.2022, анализ указанных доказательств позволяет сделать вывод о своевременном направлении ответчиком запросов в медицинские организации. Истец указанные доказательства не опроверг.

Сторонами также не оспаривается, что в июле, августе 2022 после получения первичных медицинских документов от медицинских организаций на основании повторного запроса ООО "СК "Ингосстрах-М", все недостающие ЭКМП были проведены, направлены в адрес территориального фонда. Изложенное также подтверждается имеющимися в материалах дела копиями актов указанных экспертиз.

Следовательно, невыполнения объемов ЭКМП не допущено. Имелись объективные причины непредставления первичной медицинской документации для проведения экспертизы качества медицинской помощи по спорным случаям, которые не позволили приступить к ее проведению.

При этом нарушение сроков проведения указанных экспертиз материалами дела также не установлено, поскольку данный факт не являлся предметом проверки, следовательно, и предметом рассмотрения по настоящему делу. Кроме того,  согласно пункту 36 Порядка № 231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом проведение ЭКМП требует взаимодействия с медицинской организацией (получение медицинской документации, подписание акта ЭКМП и последующее возвращение акта в СМО и пр.).  

В рассматриваемом деле акт проверки от 27.05.2022 не содержит анализа соблюдения или не соблюдения сроков такого взаимодействия, не приведены обстоятельства запроса ответчиком медицинской документации у медицинских организаций и анализ сроков предоставления запрашиваемой документации, а равно как территориальным фондом в ходе проведения проверки не установлены даты получения экспертом поручений о проведении ЭКМП. 

Требование истца о взыскании штрафных санкций по пункту 11.2 Перечня санкций, предъявлено именно за невыполнение объема экспертиз по спорным случаям, а не за нарушение сроков.

Также суд отклоняет довод истца о непроведении ответчиком целевых мультидисциплинарных ЭКМП.

Пунктом 37 Порядка № 231н предусмотрен исчерпывающий перечень случаев, при котором всегда проводится мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи. Указанный перечень является закрытым и расширительному толкованию не подлежит.

При этом указанные истцом в акте проверки и в исковом заявлении спорные случаи (случаи оказания медицинской помощи с летальным исходом при остром нарушении мозгового кровообращения и остром коронарном синдроме, диагнозы I21-I24, I60-I63) не включены в указанный перечень, в связи с чем, вывод истца об обязанности ответчика по проведению мультидисциплинарных ЭКМП является необоснованным.

С учетом изложенного суд пришел к выводу об отсутствии нарушения страховой медицинской организацией условий заключенного договора в части невыполнения объемов экспертизы качества медицинской помощи.

При таких обстоятельствах требование истца о взыскании штрафа в размере 826 007 руб. 62 коп. удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в сумме 23 409 руб. 47 коп. В остальной части (штраф в сумме 826 007 руб. 62 коп.) в удовлетворении иска следует отказать.

Руководствуясь статьями 4, 17, 28, 65, 110, 167-171, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (г. Москва) в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (г. Владимир) 23 409 руб. 47 коп. штрафа.

Исполнительный лист  выдать после вступления решения в законную силу. На основании статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (г. Москва) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 521 руб. 16 коп.

Исполнительный лист  выдать после вступления решения в законную силу. Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд (г. Владимир) через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                             В.Ю. Гиндулина