/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                   Дело № А45-20429/2017

 

Резолютивная часть постановления объявлена  26 апреля 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  07 мая 2018 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Зиновьевой Т.А.,

судей                                                    Тихомирова В.В.,

                                                              Шуйской С.И.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Тогучинская центральная районная больница» на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 13.10.2017 (судья Лузарева И.В.)                             и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2017 (судьи Кривошеина С.В., Колупаева Л.А., Сбитнев А.Ю.) по делу                              № А45-20429/2017 по иску общества с ограниченной ответственностью    «ВТБ Медицинское страхование» (115432, город Москва, 2-ой Южнопортовый проезд, дом 27 А, строение 1; 630004, Новосибирская область, город Новосибирск, проспект Димитрова, дом 1, ИНН 9723030797, ОГРН 1177746612581) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Тогучинская центральная районная больница» (633456, Новосибирская область, Тогучинский район, город Тогучин, улица Комсомольская, дом 36, ИНН 5438104098,                      ОГРН 1025404576108) о взыскании задолженности.

 

 

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – истец, общество, ООО «ВТБ МС») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Тогучинская центральная районная больница» (далее – ответчик, учреждение, ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ») о взыскании задолженности в размере 511 845,68 руб.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 13.10.2017, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2017, исковые требования удовлетворены.

В кассационной жалобе ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ» просит отменить обжалуемые судебные акты, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Податель жалобы полагает, что у лица, проводившего экспертизу качества медицинской помощи, отсутствует лицензия на ее проведение,                  в связи с чем акты экспертиз составлены неуполномоченным лицом.

В материалы дела, как указывает ответчик, не представлены доказательства надлежащей квалификации экспертов, проводивших экспертизу. По мнению ответчика, ни суд первой, ни суд апелляционной инстанций не проверяли факты и не истребовали доказательства, связанные с выполнением истцом условий договора в части организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи в части требований к специалистам ее осуществляющим.

Также податель жалобы считает, что выводы судов не основаны                     на законодательно установленных критериях оценки качества медицинской помощи и носят оценочный характер.

В отзыве на кассационную жалобу ООО «ВТБ МС» просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, кассационную                               жалобу – без удовлетворения.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 АПК РФ, законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции                       не находит оснований для их отмены. 

Как установлено судами и следует из материалов дела, в соответствии  со статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                                   «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) 11.01.2013 между ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ»                 и ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» заключен договор № 35                         на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

23.06.2017 ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» преобразовано                    в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС).

В соответствии с положениями договора ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи                           по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования                             в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Пунктами 2.2, 2.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

При этом порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утверждается Федеральным фондом в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ.

На основании пункта 7 договора организация несет ответственность                 в соответствии со статьями 39 и 41 Закона № 326-ФЗ.

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям, утверждается Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 01.02.2016.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31.12.2013. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней             до его окончания (пункты 9, 10 договора).

В отношении ответчика истцом проводились медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за период с 2014                по 2015 годы, в результате которых выявлены дефекты в исполнении ответчиком взятых на себя в рамках указанного договора обязательств,                       о чем составлены акты о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (включение в счет на оплату и реестр счетов условных единиц трудоемкости, не подтвержденных первичной медицинской документацией).

Руководствуясь пунктом 68 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230                 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи                         по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230), истец направил в адрес ответчика следующие предписания о необходимости уплаты штрафных санкций: предписание от 15.11.2016 № 468.1; предписание от 15.10.2016 № 429.1; предписание от 20.07.2016 № 341.1; предписание от 09.06.2016 № 296.1; предписание от 30.12.2016 № 517.1. Всего на общую сумму 511 845,68 руб.

Предписания получены ответчиком, но не исполнены.

Истцом в адрес ответчика направлено письмо от 04.04.2017 № 865-01/02  с предложением оплатить штрафы по ранее выставленным, но неоплаченным ответчиком предписаниям на общую сумму 511 845,68 руб.

Ответчик на претензию не ответил, штрафы не оплатил,                                   что и послужило основанием для обращения в суд с соответствующим исковым заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций учли отсутствие возражений со стороны ответчика относительно исковых требований, исходя из положений части 3.1 статьи 70 АПК РФ, посчитали признанными ответчиком обстоятельства, на которые ссылается истец в обоснование своих требований.

Как правильно квалифицировано судами, правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Закон № 326-ФЗ.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи                                 по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях                         в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункт 2 части 3 статьи 39 Закона                   № 326-ФЗ).

Как следует из положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования                   и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения                                   медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). При этом                          медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации                        и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4); экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений                       при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности                 ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Согласно части 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет                      и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является                              врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Порядок ведения реестров экспертов качества территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2011 № 230, определил перечень документов, содержащих сведения об экспертах качества медицинской помощи, включаемых в территориальный реестр экспертов качества: основной документ, удостоверяющий личность гражданина на территории Российской Федерации; диплом о высшем медицинском образовании; сертификат (сертификаты) специалиста                      или свидетельство (свидетельства) об аккредитации (при наличии); свидетельство (свидетельства) о присвоении квалификационной категории (при наличии); диплом (дипломы) об ученой степени (при наличии); свидетельство о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, законодательством Российской Федерации                              об обязательном медицинском страховании предусмотрены требования                  к специалистам, осуществляющим контроль объемов, сроков, качества                     и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Руководствуясь приведенными нормами права, исследовав и оценив                   в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, установив, что экспертизу качества медицинской помощи в отношении ответчика проводили эксперты качества Федорук О.Н и Трошина Ю.Н., включенные в Реестр экспертов качества медицинской помощи по Новосибирской области, что акты экспертизы качества медицинской помощи и экспертное заключение подписаны главным врачом ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ» Рябчиковой Е.А. без замечаний  и в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ не обжалованы, принимая во внимание пассивную процессуальную позицию ответчика при рассмотрении дела в суде первой инстанции, пришли к обоснованному выводу о законности требований истца и правомерно удовлетворили иск.

Доводы подателя жалобы об отсутствии надлежащих полномочий у лиц, проводивших экспертизу, вследствие отсутствия у истца лицензии на проведение экспертизы качества медицинской помощи, судом кассационной инстанции отклоняются.

Из анализа положений статьи 14 Закона № 326-ФЗ, статьи 32 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» следует, что действующим законодательством Российской Федерации по вопросу лицензирования                     в сфере страховой деятельности, в том числе в сфере обязательного медицинского страхования, определена обязанность страховых медицинских организаций для осуществления своей деятельности в указанной сфере иметь лицензию.

Вместе с этим Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Соответственно, предметом настоящего спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора от 11.01.2013 № 35 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности явилось несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (включение в счет на оплату и реестр счетов условных единиц трудоемкости, не подтвержденных первичной медицинской документацией.

Характер указанных нарушений свидетельствует о том, что они были допущены в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности. 

Следовательно, данные нарушения были выявлены истцом в результате проведения медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы, на проведение которых лицензия на оказание медицинских услуг не требуется.

Истец представил в материалы дела достаточные доказательства (в том числе подписанный руководителем учреждения без замечаний и не оспоренный в административном порядке акт экспертизы) и привел аргументы в пользу того, что ответчиком допущено нарушение условий договора, влекущее применение гражданско-правовой ответственности.

В связи с этим бремя доказывания обратного перешло к ответчику.

В силу положений пункта 2 статьи 401 ГК РФ, с учетом разъяснений, приведенных в абзаце четвертом пункта 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником.

Однако, оспаривая надлежащую квалификацию истца и наличие у него  полномочий на проведение экспертизы, ответчик ни возражений, ни доказательств отсутствия перечисленных нарушений не представил.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства,                на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 АПК РФ).

На основании части 2 статьи 64, части 3 статьи 86 АПК РФ заключение эксперта является одним из доказательств по делу и оценивается наряду                  с другими доказательствами.

Формируя свою процессуальную позицию, учреждение не было лишено возможности представлять суду иные доказательства, опровергающие обоснованность заявленных исковых требований, что ответчиком не сделано.

Таким образом, доводы подателя жалобы не опровергают выводы судов, основанные на фактических обстоятельствах, направлены на их переоценку         и не свидетельствуют о нарушении норм права, которые в соответствии                   со статьей 288 АПК РФ могут быть основанием для отмены или изменения судебных актов. Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение Арбитражного суда Новосибирской области от 13.10.2017                           и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2017 по делу № А45-20429/2017 оставить без изменения, кассационную                  жалобу – без удовлетворения. 

        Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                     Т.А. Зиновьева

 

Судьи                                                                  В.В. Тихомиров

 

                                                                            С.И. Шуйская