дело № А15-2584/2024

29 июля 2024 года

г. Махачкала

 

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Гаджимагомедова И. С., при ведении протокола секретарем Шейховой Д. М., рассмотрев в судебном заседании дело по иску АО «Макс-М» (ИНН 7702030351) к ГБУ РД «Хивская ЦРБ» (ИНН 0535002078) о взыскании финансовых санкций,

УСТАНОВИЛ:

АО «Макс-М» обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском о взыскании ГБУ РД «Хивская ЦРБ» о взыскании 1 157 620,96 рубля санкций по договору № 137 от 01.01.2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС РД.

Третье лицо в отзыве на иск поддержало позицию истца.

Ответчик отзыв на исковое заявление не представил.

Как следует из материалов дела, ГБУ РД «Хивская ЦРБ» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация), ГБУ РД «Хивская ЦРБ» (страховая организация) и ТФОМС РД (фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 137 от 01.01.2023 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Предметом указанного договора является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации – оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.

По итогам проведенного ТФОМС РД и истцом медико-экономического контроля оказанных ответчиком застрахованным лицам в 2023 году услуг медицинской помощи были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, по результатам чего ответчику начислены финансовые санкции на общую сумму в размере 1 147 270,96 рубля и вынесены решения «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», в том числе:

- по заключению № 0823/053001 (42 дефекта с кодом 1.2) 

решение

м № 053001.1.0823 от 17.08.2023 начислены санкции в размере 254 679,60рубля;

- по заключению № 0923/053001 (20 дефекта с кодом 1.2) решением № 053001.1.0923 от 19.09.2023 начислены санкции в размере 127 339,80 рубля;

- по заключению № 1023/053001 (4 дефекта с кодом 1.1) решением № 053001.1.1023 от 19.10.2023 начислены санкции в размере 765 251,56 рубля.

Также истцом были проведены экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи и приняты решения «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» о наложении штрафных санкций в размере 10 350 рублей:

- по заключениям № 2.053001.1.378.000704.0523 и № 4.053001.2.378.000704.0523 (6 дефектов с кодом 3.8) решением № 053001.3.0823 от 17.08.2023 начислены санкции в размере 7 762,50 рубля;

- по заключению № 2.053001.1.378.000704.0723 (1 дефект с кодом 3.8) решением № 053001.3.1023 от 19.10.2023 начислены санкции в размере 2055,69 рубля;

- по заключению № 2.053001.1.378.000704.0623 (1 дефект с кодом 3.8) решением № 053001.3.0923 от 19.09.2023начислены санкции в размере 531,81рубля.

Общая сумма начисленных санкций на основании указанных заключения составила 1 157 620,96 рубля, на уплату которых истцом ответчику направлены претензии № 02-3527 от 29.12.2023, № 02-200 от 06.02.2024, № 02-3183 от 28.11.2023.

В связи с неоплатой ответчиком указанных сумм финансовых санкций, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав и оценив материалы и доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 2 статьи 28, статья 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 20 договора за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по настоящему договору медицинская организация уплачивает в страховую медицинскую организацию штраф, размер оплаты которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

25.05.2021 вступил в силу порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 75 Порядка контроля, результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;

однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счета;

устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного и заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 76 Порядка контроля).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены несколько видов санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (пункты 76-78 Порядка контроля).

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии со статьями 329, 330 Гражданского кодекса Российской Федерации к одному из способов обеспечения исполнения обязательств относится неустойка (пени, штраф) – определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно статье 401 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В данном случае факт нарушения ответчиком обязательств по договору подтверждается представленными в дело заключениями (актами) медико-экономического контроля.

Указанные заключения ответчиком подписаны без разногласий и не оспорены в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ и разделом X Порядка контроля, определяющим порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с заключениями (актами) территориального фонда обязательного медицинского страхования и заключениями (актами) экспертиз страховой медицинской организации.

В связи с этим данные заключения являются в соответствии со статьями 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимыми и допустимыми доказательствами, подтверждающими факт нарушения ответчиком обязательств по договору и наличие оснований для начисления финансовых санкций.

При таких обстоятельствах, поскольку ответчиком вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлены доказательства надлежащего исполнения обязательств, доказательства наличия обстоятельств, освобождающих от ответственности, доказательств оплаты начисленных санкций, расчет начисленных санкций не оспорен и контррасчет не представлен, при этом произведенный истцом расчет санкций соответствует условиям договора и арифметически составлен верно, требования истца подлежат удовлетворению полностью.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску относятся на ответчика и подлежат взысканию с него в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

исковое заявление удовлетворить.

 

Взыскать с ГБУ РД «Хивская ЦРБ» (ИНН 0535002078) в пользу АО «Макс-М» (ИНН 7702030351) 1 157 620,96 рубля финансовых санкций по договору № 137 от 01.01.2023 и 24 576 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску.

 

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Дагестан в течение месяца после его принятия.

 

Судья                                                                                                                                  И. С. Гаджимагомедов