ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А11-3952/2021

01 февраля 2023 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 25 января 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 01 февраля 2023 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Мальковой Д.Г., судей Ковбасюка А.Н., Наумовой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» на решение Арбитражного суда Владимирской области от 09.11.2022 по делу № А11-3952/2021, принятое по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании излишне уплаченных денежных средств и процентов за пользование чужими денежными средствами,

и по встречному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования о взыскании задолженности и процентов за пользование чужими денежными средствами,

при участии в судебном заседании представителей:

от ООО «Онкоклиника-Владимир» – ФИО2 по доверенности от 02.04.2022 № 1/2022 сроком действия по 02.04.2023, удостоверение адвоката,

от Территориального фонда – ФИО3 по доверенности от 15.08.2022 № 05-2491 сроком действия один год, представлен диплом о высшем юридическом образовании,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» (далее – Общество, ответчик) о взыскании излишне уплаченных денежных средств в сумме 276 665 руб. 47 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 27.10.2020 по 26.01.2022 в сумме 19 690 руб. 50 коп. с последующим их начислением по день фактического исполнения денежного обязательства.

Исковые требования основаны на пунктах 1, 5 части 1 статьи 20, пункте 12 части 7 статьи 34, статье 40 Федерального закона от 29.11.2020 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и мотивированы тем, что Фондом проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы, выявлены нарушения, свидетельствующие о необоснованном перечислении ответчику денежных средств в счет оплаты оказанных медицинских услуг.

В порядке статьи 132 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к совместному рассмотрению с первоначальным принято встречное исковое заявление Общества к Фонду о взыскании 2 306 268 руб. 12 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами с 12.03.2022 по день фактической оплаты.

Встречные исковые требования основаны на статьях 1, 8, 10 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьях 1, 3, 9, 13, 15, 20, 39, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктах 36, 75, 78, 84, 85, 86, 78, 92, 93 Порядка № 36 организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС (далее – ФФОМС) от 28.02.2019 № 36, пункте 153 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Решением от 09.11.2022 Арбитражный суд Владимирской области взыскал с Общества в пользу Фонда задолженность в сумме 276 665 руб. 47 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 28 016 руб. 99 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами начиная с 25.10.2022 по дату фактического исполнения денежного обязательства, в удовлетворении остальной части первоначального иска отказал; взыскал с Общества в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 9094 руб.; в удовлетворении встречного искового заявления отказал.

Не согласившись с принятым по делу решением, Общество обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить по основаниям, предусмотренным статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и принять по делу новый судебный акт.

Оспаривая законность принятого по делу судебного акта, заявитель приводит следующие доводы: Фонд нарушил досудебный порядок урегулирования спора в виде установленной федеральным законом процедуры, а именно Фоном не было принято решение по направленному в его адрес протоколу разногласий; истцом нарушена установленная законом процедура изменения финансирования и требования возврата излишне уплаченных средств; вывод суда первой инстанции об отнесении прерванных случаев лечения относящихся к одному страховому случаю противоречат методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС; результаты проведенного контроля, которыми руководствовался суд первой инстанции при вынесении судебного акта, не соответствуют действующему законодательству РФ в сфере ОМС; нормы Тарифного соглашения Владимирской области на 2019 год противоречат федеральному законодательству; в рамках настоящего дела истцом доказательств, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или в неполном объеме, суду не предоставлено.

Представитель Общества в судебном заседании поддержал вышеприведенные доводы, более подробно изложенные в апелляционной жалобе, просил обжалуемое решение отменить. Представитель Фонда в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу возразил против аргументов заявителя, полагая их несостоятельными, просил принятый по делу судебный акт оставить без изменения.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Общество представило Фонду счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Владимирской области.

Фондом проведен медико-экономический контроль, по результатам которого составлен акт от 15.08.2019 № 5093 и произведена оплата за все случаи, предъявленные к оплате. 

Фондом проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы (оформлены актами медико-экономической экспертизы от 02.12.2019 и актами экспертизы качества медицинской помощи от 02.12.2019 и от 09.12.2019), в соответствии с которыми были выявлены нарушения.

Письмом от 05.12.2019 № КБ-03-1500 Фонд направил Обществу акты медико-экономической экспертизы и акты экспертизы качества медицинской помощи. 

В актах от 02.12.2019 медико-экономической экспертизы отражено следующее:

1. № 1837 (гр.Б.) (срок оказания помощи 17.- 18.06.2019, стоимость лечения – 308 305 руб. 20 коп.). Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет полностью оценить объем оказанной помощи. Количество дней введения – 30. В соответствии с письмом ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1 в случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и терапия не проводились. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия оплачиваются 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему утвержденном в тарифном соглашении. Вывод: не подлежит оплате (код нарушения5.4.2) - 100 % - 308 305 руб. 20 коп., 4.2 - 10 %. 

2. № 1840 (гр.И.) (03.- 04.06.2019, 161 920 руб. 92 коп.). Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет полностью оценить объем помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии с тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему утвержденному в соглашении, не подлежит оплате (код 5.7.3) - 100 % - 161 902 руб. 92 коп.

3. № 1841 (гр.И.) (24. - 25.06.2019, 161 920 руб. 92 коп.), не указано о проведении лечения 03-04.06.2019. Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет оценить объем оказанной помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай выставлен по тарифу, не соответствующему утвержденному в соглашении, не подлежит оплате (код 5.7.3) – 100 % - 161 902 руб. 92 коп.

4. № 1842 (гр.И.) (24.-25.06.2019, 161 920 руб. 92 коп.), не указано о лечении 03-04.,10-11.06.2019. Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет полностью оценить объем. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код 5.7.3) - 100 % - 161 902 руб. 92 коп.

5. № 1843 (гр.И.) (24.-25.06.2019, стоимость - 161 920 руб. 92 коп.), не указано о лечении 03-04., 10-11, 17-18.06.2019. Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет оценить объем помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код 5.7.3) – 100 % - 161 902 руб. 92 коп.

6. № 1844 (гр.М.) (27.-28.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.), оформлен отказ от продолжения лечения, в истории болезни указано, что пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет оценить объем и. Количество дней введения –30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии с тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код 5.7.3) –100 % - 308 305 руб. 20 коп.

7. № 1845 (гр.Н.) (03.-04.06.2019, 161 920 руб. 92 коп.). Курс рассчитан на 14 дней, фактически 2 дня. Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет полностью оценить объем оказанной помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии с тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.4.2) – 100 % - 161 902 руб. 92 коп.

8. № 1846 (гр. Н.) (10.-11.06.2019, 161 920 руб. 92 коп.), не указано о лечении 04.06.2019, курс рассчитан на 14 дней, фактически 2 дня. Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет оценить объем помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии с тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.7.3) – 100 % - 161 902 руб. 92 коп.

9. № 1847 (гр.Н.) (24.–25.06.2019,–161 920 руб. 92 коп.). Количество дней введения в тарифе 30, фактическое лечение 2 дня. Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет оценить объем помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии с тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.4.2) – 100 % - 161 902 руб. 92 коп.

10. № 1848 (гр.П.) (06.06.2019 – 07.06.2019, - 308 305 руб. 20 коп.), оформлен мотивированный отказ от продолжения лечения, в истории болезни указано, что пациенту выданы препарату на руки, количество выданных не указано, что не позволяет полностью оценить объем помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.7.3) –100 % 308 305 руб. 20 коп.

11. № 1849 (гр.П.) (13.06.2019 – 14.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.), оформлен мотивированный отказ от продолжения лечения, в истории болезни указано, что пациенту выданы препарату на руки, количество выданных не указано, что не позволяет полностью оценить объем оказанной помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии с тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.7.3) – 100 % 308 305 руб. 20 коп.

12. № 1850 (гр.П.) (20.06.2019 – 21.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.), оформлен мотивированный отказ от продолжения лечения, в истории болезни указано, что пациенту выданы препарату на руки, количество не указано. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.7.3) – 100 % - 308 305 руб. 20 коп.

13. № 1851 (гр.П.) (27.06.2019 – 28.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.), оформлен мотивированный отказ от продолжения лечения, в истории болезни указано, что пациенту выданы препарату на руки, количество не указано. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии с тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.7.3) – 100 % - 308 305 руб. 20 коп.

14. № 1852 (гражданка Ю.) (31.05.2019 – 01.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.). В соответствии со схемой количество дней введения в тарифе 20, фактически 2 дня. Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет оценить объем помощи. Количество дней введения – 30. Имеется ссылка на письмо ФОМС от 02.03.2018 15031/26-1. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.4.2) – 100 % - 308 305 руб. 20 коп.

15. № 1853 (гр.Ю.) (06.06.2019 – 07.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.), отсутствует указание на начало лечения31.05.2019. Пациенту выданы препараты на руки, количество не указано, что не позволяет полностью оценить объем помощи. Количество дней введения – 30. При длительности лечения 2 дня прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате(код нарушения 5.7.3) – 100 % - 308 305 руб. 20 коп.

16. № 1854 (гр. Ю.) (20.06.2019 – 21.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.), отсутствует указание на начало лечение 31.05.2019 и повторные госпитализации 06.06.2019, 13.06.2019, 20.06.2019, выписывался в связи с отсутствием в отделении. Курс лечения рассчитан 30 дней, фактически 2 дня. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.7.3) - 100 % - 308 305 руб. 20 коп.

17. № 1855 (гр.Ю.) (13.06.2019 –14.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.), отсутствует указание на начало лечение 31.05.2019 и повторные госпитализации 06.06.2019 в течение 2-х дней, в обоих случаях, выписывался в связи с отсутствием в отделении. Курс лечения рассчитан 30 дней, фактически 2 дня. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.7.3) - 100 % - 308 305 руб. 20 коп. 

18. № 1856 (гр.Ю.) (27.06.2019 – 28.06.2019, 308 305 руб. 20 коп.). Отсутствует указание на начало лечения 31.05.2019 и повторные госпитализации для лечения в течение 2-х дней, во всех случаях выписывался в связи с отсутствием в отделении. Курс лечения рассчитан на 30 дней, фактически 2 дня. При длительности лечения 2 дня в соответствии тарифным соглашением прерванные случаи оказания помощи, при которых не проводились хирургическое лечение и терапия, - 50 %. Случай оказания помощи выставлен по тарифу, не соответствующему соглашению, не подлежит оплате (код нарушения 5.7.3) -100 % - 308 305 руб. 20 коп.

В актах экспертизы качества медицинской помощи (целевая) отражено следующее:

1. от 02.12.2019 № 1867 (гр.Г.) и экспертное заключение. Период оказания 30.05.2019 – 03.06.2019, отсутствуют детальный расчет дозы препарата (дефект 3.2.1), рекомендации по дальнейшему лечению (дефект 3.2.1), код нарушения 3.2.1 (10 % - 5373 руб. 23 коп.).

2. от 09.12.2019 № 1930 (гр.Г.) и экспертное заключение. Период оказания 09.09.2019 – 10.09.2019, отсутствуют детальный расчет дозы препарата (дефект 3.2.3), оснований для снижения дозы нет. Код нарушения 3.2.3 – 40 % - 22 948 руб. 91 коп. 

3. от 09.12.2019 № 1931 (гр.Г) и экспертное заключение. Период оказания 25.09.2019 – 29.09.2019. Код нарушения 3.2.3 – 40 % - 22 948 руб. 91 коп.

4. от 09.12.2019 № 1932 (гр.Ч.) и экспертное заключение. Период оказания 25.09.2019 – 29.09.2019, отсутствует расчет дозы препарата (дефект 3.2.3), оснований для снижения дозы нет. Код нарушения 3.2.3 – 40 % - 22 948 руб. 91 коп.

5. от 09.12.2019 № 1933 (гр.Ч) и экспертное заключение. Период оказания 11.09.2019 – 12.09.2019, отсутствует расчет дозы препарата (дефект 3.2.3), оснований для снижения дозы нет. Код нарушения 3.2.3 – 40 % - 22 948 руб. 91 коп.

6. от 09.12.2019 № 1934 (гр.Ч) и экспертное заключение. Период оказания 19.09.2019 – 19.09.2019, отсутствуют расчет дозы препарата (дефект 3.2.3), оснований для снижения дозы нет. Код нарушения 3.2.3 – 40 % - 22 948 руб. 91 коп.

В письме от 26.12.2019 № 55, направленном в адрес Фонда, Общество представило разногласия по актам, указало, что:

- в актах № 1837,1840, 1845, 1847, 1848, 1852 сделан ошибочный вывод о фактическом количестве дней введения меньше предусмотренного схемой;

- в актах № 1838, 1841,1842, 1843, 1846, 1849, 1850, 1851, 1853, 1854, 1855, 1856 – экспертом при полной неоплате предыдущей госпитализации сделан ошибочный вывод об учете стоимости услуг и оплате тарифа в ранее оплаченной услуге (первой госпитализации);

- в актах № 1930, 1931, 1932, 1933, 1934 – у эксперта отсутствовали основания для применения дефекта 3.2.3. Фонд направил Обществу письма 24.01.2020 № 03-373 и 03-384 и указал, что рассмотрел протокол разногласий к актам, структура выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи дефектов изменению не подлежит, также приобщена позиция эксперта качества по специальности «онкология» ФИО4 к протоколу разногласий. В письме указано, что протоколы рассмотрены в установленном порядке с участием экспертов по специальности «онкология» ФИО5 и ФИО4 

В письме от 30.01.2020 № 74 Общество указало, что не согласно с выводами, изложенными в актах.

В письме от 27.02.2020 № 0301030 Фонд указал, что протокол разногласий к актам медико-экономической экспертизы рассмотрен в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, результаты рассмотрения направлены в медицинскую организацию в установленные сроки.

14.09.2020 Фонд направил Обществу претензию № 05-5207 о том, что в ходе проведения экспертиз выявлены нарушения, допущенные по 24 случаям, на общую сумму 4 645 285 руб. 42 коп. (акты медико-экономической экспертизы страхового случая от 02.12.2019 № 1837, № 1840-1856 и акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 02.12.2019 № 1867, от 09.12.2019 № 1930-1934).

Письмом от 13.10.2020 № 182 Общество отклонило претензию, что послужило истцу основанием для обращения в суд с настоящим иском.

При разрешении возникшего между сторонами спора суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В статье 20 данного закона указано, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном федеральным фондом.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом (пункт 8 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1).

В 2019 году действовал порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок от 28.02.2019 № 36).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). 

Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом – экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5).

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В соответствии с подпунктом 3 пункта 17 Порядка от 28.02.2019 № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии.

В соответствии с приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», действовавшего в спорный период, структура тарифного соглашения должна включать раздел – размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В приложении № 2 к дополнительному соглашению от 06.06.2019 № 7 и приложении № 28 к тарифному соглашению от 29.12.2018 указаны основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В пункте 4.2 указано, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи является отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (10 %).

В пункте 5.4.2 – включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (100 %). 

В пункте 5.7.3 – стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией. 

В пункте 3.2.1 – дефект медицинской помощи, не повлиявший на состояние здоровья застрахованного лица (10 %).

В пункте 3.2.3 – дефекты медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (40 %).

Также в пункте 2.3.4 тарифного соглашения от 29.12.2018 определен порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров, таблицей 2.2 определен перечень клинико-статистических групп (далее по тексту - КСГ) дневного стационара, по которым оплата медицинской помощи осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее. При этом должен соблюдаться режим введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

По результатам исследования собранных по делу доказательств суд пришел к обоснованному выводу о том, что примененные Фондом коды выявленных нарушений соответствуют вышеприведенным положениям.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Порядком от 28.02.2019 № 36 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела видно, что по результатам ознакомления с актами Общество направило протокол разногласий от 26.12.2019, который Фондом рассмотрен и ответчику дан ответ об отсутствии оснований для изменения структуры выявленных дефектов. Письмом от 27.02.2020 № 03-1030 Фонд уведомил, что рассмотрение протокола разногласий окончено.

После получения писем от 24.01.2020 № 03-0373 и от 27.02.2020 № 03-1030 Общество имело возможность оспорить акты от 02.12.2019 и от 09.12.2012 в судебном порядке, а также решение уполномоченного органа, формализованное в вышеназванных письмах, однако таким правом не воспользовалось, в связи с чем при разрешении настоящего спора, суд первой инстанции правомерно исходил из сведений, отраженных в актах медико-экономической экспертизы и актах экспертизы качества медицинской помощи, составленных уполномоченным органом.

Довод Общества о том, что тарифное соглашение не может быть применено к спорным правоотношения, так как оно противоречит действующему законодательству, был предметом рассмотрения в суде первой инстанции и обоснованно отклонен, поскольку в установленном порядке тарифное соглашение Обществом не оспорено и недействительным  не признано.

При этом перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленный в тарифном соглашении от 29.12.2018, соответствует перечню оснований, предусмотренный в вышеуказанном Порядке от 28.02.2019 № 36.

В соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Установив, что при оказании медицинской помощи Обществом допущены нарушения, выявленные по результатам проведенных экспертиз, суд справедливо констатировал, что излишне перечисленные ответчику денежные средства должны быть возмещены на счет Фонда для дальнейшего перечисления территориальному фонду по месту страхования.

При таких обстоятельствах суд на законных основаниях удовлетворил требования Фонда о взыскании с Общества излишне уплаченных денежных средств в сумме 276 665 руб. 47 коп. и начисленных на указанную сумму в порядке статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации процентов за пользование чужими денежными средствами за период их неправомерного удержания по день фактической оплаты) за исключение периода моратория на возбуждение дел о банкротстве, введенного постановлением Правительства Российской Федерации от 28.03.2022 № 497).

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Все аргументы Общества были предметом исследования в суде первой инстанции и получили надлежащую правовую оценку, которая подробно изложена в обжалуемом судебном акте по каждому доводу. Дублируя в апелляционной жалобе свои возражения относительно представленных истцом в дело доказательств, заявитель по существу не указывает на конкретные нарушения, допущенные судом при вынесении обжалуемого судебного акта, а лишь выражает несогласие и оценкой судом данных доказательств.

При этом согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, выраженной в постановлении от 23.04.2013 № 16549/2012, исходя из принципа правовой определенности, судом апелляционной инстанции не может быть отменено решение (определение) суда первой инстанции, основанное на полном и всестороннем исследовании обстоятельств дела, исключительно по мотиву несогласия с оценкой указанных обстоятельств, данной судом первой инстанции.

В ходе проверки законности и обоснованности принятого по делу решения коллегия судей не установила каких-либо нарушений со стороны суда первой инстанции и полностью согласилась с оценкой представленных в дело документов. Таким образом, доводы заявителя жалобы подлежат отклонению апелляционным судом.

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Следовательно, оснований для отмены принятого по делу решения и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 09.11.2022 по делу № А11-3952/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

 

Председательствующий судья 

Д.Г. Малькова

 

Судьи

Е.Н. Наумова 

А.Н. Ковбасюк