АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-1203/2020

г. Архангельск

06 октября 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 29 сентября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 06 октября 2020 года.

 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Быстрова И.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Акуловой С.А.

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия, 163045, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия, 163069, 

<

...>) о признании решения от 04.02.2019 № 13 недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества с  ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в  Архангельской области по семи случаям медицинской помощи в сумме 71 054 руб. 33 коп. и штрафа в размере 54 954 руб. 90 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия, 115184, 

<

...>; адрес филиала: Россия, 163069, 

<

...>).

В судебном заседании приняли участие представители:

от заявителя – ФИО1 (по доверенности от 09.01.2020 № 01-17/3332);

от ответчика – ФИО2 (по доверенности от 03.04.2019 № 14);

от третьего лица – ФИО3 (по доверенности от 21.10.2019 № 93/19).

Суд установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»                   (далее – заявитель, Учреждение, ГБУ АО «АКОД») обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, ТФОМС АО, Фонд) о признании решения от 04.02.2019 № 13 недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в Архангельской области по 10 случаям медицинской помощи в сумме 136 080 руб. 94 коп. и штрафа в размере 54 954 руб. 90 коп. (т. 1, л. 4-8). 

До принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, Учреждение в порядке, предусмотренном статьёй 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), неоднократно уточняло заявленное требование и окончательно просило признать решение Фонда от 04.02.2019 № 13 недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества с   ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в    Архангельской области по семи случаям медицинской помощи в сумме 71 054 руб. 33 коп. и штрафа в размере 54 954 руб. 90 коп. (т. 5, л. 1, 109, 110).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – общество «Капитал МС», Страховая компания).

Фонд представил отзыв и дополнения к отзыву, в которых возражал против удовлетворения заявления (т. 1, л. 104-118, 143-169; т. 3, л. 1; т. 5, л. 111-121).

Страховая компания в представленном отзыве просила отказать в удовлетворении заявления (т. 1, л. 78-82).

В судебном заседании представитель ГБУ АО «АКОД» ФИО1 на заявленном требовании настаивала по основаниям, указанным в заявлении и в уточнениях к нему.

Представитель Фонда ФИО2 просила отказать в удовлетворении заявления, подержала при этом возражения, приведённые в отзыве и в дополнениях к нему.

Представитель Страховой компании ФИО3 поддержала позицию ответчика по делу.

Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, изучив и оценив доводы, объяснения и возражения, приведённые в представленных состязательных документах, исследовав и оценив представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, Страховая компания (до изменения наименования – общество с ограниченной ответственностью «ФИО4) и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017     № 2901/ЛПУ-51 (далее – договор № 2901/ЛПУ-51), в  соответствии с которым Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (в договоре – страховая медицинская организация) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л. 35-38).

В соответствии с пунктом 4.1 названного договора Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Учреждения на основании предъявленных Учреждением счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 этого же договора Страховая компания обязалась проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определённые порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 договора № 2901/ЛПУ-51 Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую компанию и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Как указано в пункте 9 названного договора, он вступает в силу с 01.01.2018 и действует до 31.12.2018.

Из материалов дела также следует, что Страховая компания провела экспертизу качества предоставления Учреждением медицинской помощи в отношении 155 случаев оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» за период с 01.04.2018 по 30.09.2018 (т. 2, л. 24-45). По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 27.11.2018 № 1129, согласно которому выявлено 32 случая с нарушениями при оказании медицинской помощи.

Учреждение, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведённой Страховой компанией, руководствуясь статьёй 42 Закона № 326-ФЗ, представило в Фонд претензию к указанному акту (т. 5, л. 122-135).

Фонд, рассмотрев поступившую претензию, организовал проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара ГБУЗ АО «АКОД» в период с 01.04.2018 по 30.09.2018 по профилю «Онкология» по 25 случаям оказания медицинской помощи, по которым Учреждение сочло необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 742 673 руб. 37 коп. и применение штрафа в размере 142 882 руб. 74 коп.

По итогам реэкспертизы составлен акт от 04.02.2019 № 13, содержащий выводы о том, что по 10 оспариваемым случаям оказания медицинской помощи экспертное заключение комиссии ТФОМС АО совпало с   экспертным заключением страховой медицинской организации, в  15 оспариваемых случаях оказания медицинской помощи выявлены нарушения допущенные филиалом страховой медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Как указано в этом акте, сумма, обоснованно удержанная филиалом страховой медицинской организации, составляет 136 080 руб. 94 коп., сумма обоснованно применённого штрафа составляет 54 954 руб. 90 коп., сумма, необоснованно удержанная филиалом страховой медицинской организации, составляет 606 592 руб. 43 коп., сумма необоснованно применённого штрафа составляет 87 927 руб. 84 коп. (т. 1, л. 68-71).

Рассмотрев акт реэкспертизы, проведённой на основании претензии Учреждения, директор Фонда ФИО5 вынесла решение от 04.02.2019 № 13, пунктом 1 которого признаны обоснованными уменьшение оплаты медицинской помощи, определённое филиалом общества «Капитал МС» в сумме 136 080 руб. 94 коп., и штраф в размере 54 954 руб. 90 коп. Пунктом 2 этого решения признаны необоснованными уменьшение оплаты медицинской помощи, определённое филиалом общества «Капитал МС» в сумме 606 592 руб. 43 коп. и штраф в размере 87 927 руб. 84 коп. Этим же решением обществу «Капитал МС» предписано восстановить Учреждению необоснованное уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 606 592 руб. 43 коп. (т. 1, л. 72).

Учреждение, не согласившись с решением Фонда от 04.02.2019 № 13 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества «Капитал МС» по 10 случаям медицинской помощи в сумме 136 080 руб. 94 коп. и штрафа в размере 54 954 руб. 90 коп., обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением о признании этого решения Фонда недействительным в указанной части.

До принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, Учреждение уточнило заявленное требование и просило признать решение Фонда от 04.02.2019 № 13 недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества с   ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в    Архангельской области по семи случаям медицинской помощи в  сумме 71 054 руб. 33 коп. и штрафа в размере 54 954 руб. 90 коп.

Общая оспариваемая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи и сложилась за счёт следующих сумм:

7544 руб. 78 коп. из 15 089 руб. 57 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 18.06.2018 по 25.06.2018 пациенту со страховым полисом обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) 2957740882000250;

1886 руб. 20 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 12.04.2018 по 17.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138;

3502 руб. 94 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138;

15 694 руб. 49 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 12.07.2018 по 29.08.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2957320886000331;

25 045 руб. 98 коп. из 50 091 руб. 97 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2018 по 11.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2947930881000293;

9835 руб. 16 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 28.06.2018 по 03.07.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2956330886000265;

7544 руб. 78 коп. из 15 089 руб. 57 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 19.04.2018 по 24.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2953930896000206.

В свою очередь, общая оспариваемая сумма штрафов сложилась за счёт следующих сумм:

18 318 руб. 30 коп. штрафа по случаю медицинской помощи, оказанной в период с 18.06.2018 по 25.06.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2957740882000250;

18 318 руб. 30 коп. штрафа по случаю медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2018 по 11.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2947930881000293;

18 318 руб. 30 коп. штрафа по случаю медицинской помощи, оказанной в период с 19.04.2018 по 24.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2953930896000206.

Оспаривая решение Фонда в части признания обоснованным уменьшения на  7544 руб. 78 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 18.06.2018 по 25.06.2018 пациенту со страховым полисом обязательного медицинского страхования 2957740882000250, уменьшения на 25 045 руб. 98 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2018 по 11.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2947930881000293, уменьшения на 7544 руб. 78 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 19.04.2018 по 24.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2953930896000206, и штрафа в общей сумме 54 954 руб. 90 коп. по этим случаям оказания медицинской помощи, заявитель настаивал на неверной квалификации допущенного нарушения. По утверждению заявителя, вместо кода дефекта (нарушения) 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», применённого в данном случае, следовало применить код дефекта (нарушения) 3.2.3 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)».

Оспаривая решение Фонда в части признания обоснованным уменьшения на 1886 руб. 20 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 12.04.2018 по 17.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138, уменьшения на 3502 руб. 94 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138, уменьшения на 15 694 руб. 49 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 12.07.2018 по 29.08.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2957320886000331 и уменьшения на 9835 руб. 16 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 28.06.2018 по 03.07.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2956330886000265, заявитель привёл доводы, которые сводятся к указанию на отсутствие нарушений качества оказания медицинской помощи в данных случаях. По мнению заявителя, к первым трём из названных четырёх случаев оказания медицинской помощи неправомерно применён код дефекта (нарушения) 4.2, а к последнему случаю – код дефекта (нарушения) 3.2.1.

Представитель Фонда и представитель Страховой компании согласились с  доводами заявителя о возможности применения кода дефекта (нарушения) 3.2.3 к трём спорным случаям оказания медицинской помощи, по которым был применён код дефекта (нарушения) 3.6. В остальной части Фонд и Страховая компания отклонили доводы заявителя, настаивали на отсутствии законных оснований для признания оспариваемого решения Фонда недействительным. При этом Фонд также утверждал, что заявление об оспаривании решения от 04.02.2019 № 13 подано в суд с нарушением трёхмесячного срока, предусмотренного частью 4 статьи 198 АПК РФ.

Суд находит заявление подлежащим частичному удовлетворению, при этом руководствуется следующим.

Согласно статье 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как указано в части 4 статьи 198 АПК РФ, заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трёх месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Как усматривается из материалов дела, оспариваемое решение направлено Фондом Учреждению с сопроводительным письмом от 07.11.2019 № 4006/01-17 (т. 1, л. 73). В этом письме указано, что оно направляется в ответ на № 01-17/2459 от 18.12.2019. Означенный номер был присвоен претензии Учреждения от 18.12.2018. 

Представитель Учреждения ФИО1 в ходе судебного разбирательства пояснила, что ранее ноября 2019 года это решение в адрес Учреждения не поступало. В Фонд было направлено письмо от 23.10.2019 № 01-17/2651, в котором Учреждение сообщало о том, что не получало решение по названной претензии (т. 2, л. 67).

 Довод ответчика о том, что решение было передано Учреждению по реестру от 16.05.2019, суд отклоняет, поскольку из этого реестра не представляется доподлинно установить, что по нему передавалось именно решение от 04.02.2019 № 13. Указание в этом реестре исходящего номера 1740/01-17, присвоенного сопроводительному письму Фонда от 16.05.2019, само по себе не свидетельствует о направлении Учреждению решения от 04.02.2019 № 13. При этом важно отметить, что в самом сопроводительном письме содержатся рукописные пометки в перечне приложений: обведены номера акта реэкспертизы от 04.02.2019 № 13 и решения от 04.02.2019 № 13, от обведенных номеров отходит стрелка к рукописной записи «замена» (т. 2, л. 64). Данные пометки могут означать замену документов, указанных в перечне приложений.

Представляется очевидным, что если бы Учреждение действительно получило бы оспариваемое решение по названному реестру от 16.05.2019, у него не  возникло бы потребности обращаться в Фонд с письмом от 23.10.2019                 № 01-17/2651, в котором Учреждение сообщало о том, что не получало решение. Из письма Фонда от 07.11.2019 № 4006/01-17 не усматривается, что направление решения является повторным.

При таких обстоятельствах суд пришёл к выводу, что о нарушении своих прав и законных интересов Учреждение могло узнать не ранее получения оспариваемого решения, направленного письмом Фонда от 07.11.2019               № 4006/01-17.

Следовательно, заявление о признании решения Фонда от 04.02.2019 № 13 недействительным, представленное в арбитражный суд 06.02.2020, подано в суд с соблюдением срока, установленного частью 4 статьи 198 АПК РФ.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно положениям статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Исходя из положений частей 2 и 3 статьи 201 АПК РФ, ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, решение и действие (бездействие) - незаконными при наличии одновременно двух условий: несоответствия данного акта, решения и действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушения оспариваемыми актом, решением и действием (бездействием) прав заявителя. В случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и                             не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются названным выше Законом № 326-ФЗ. Указанный Закон определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Исходя из положений пункта 5 статьи 4 названного Федерального закона одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

В соответствии с пунктами 1, 2 части 2 этой же статьи медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, вести                   в соответствии с данным Федеральным законом персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу положений частей 1, 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с  требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 этой же статьи контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»             (далее – Закон № 323-ФЗ) экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Как указано в части 2 этой же статьи, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 3 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В период проведения Страховой компанией экспертизы качества медицинской помощи и в период проведения Фондом реэкспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Как следует из положений пунктов 5.1 – 5.3 Порядка № 230, целями контроля являются: обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путём анализа наиболее распространённых нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

В соответствии с пунктом 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путём проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В силу части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пункта 22 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Как предусмотрено частью 10 статьи 40 Закона № 40-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, в соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как указано в части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу пункта 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Основной целью контроля качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также предупреждение в последующем дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля (пункты 5.2, 5.3 Порядка № 230).

В рассматриваемом случае Фонд по итогам повторной экспертизы качества медицинской помощи установил, что при оказании медицинской помощи в трёх случаях (пациенту со страховым полисом ОМС 2957740882000250, пациенту со страховым полисом ОМС 2947930881000293, пациенту со страховым полисом ОМС 2953930896000206) Учреждение допустило нарушения, соответствующие коду дефекта 3.6, указанному в приложении № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку № 230 – нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Так, по случаю медицинской помощи, оказанной в период с 18.06.2018 по 25.06.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2957740882000250, Фонд установил, что в истории болезни отсутствует полное обследование сердечно-сосудистой системы, в том числе ЭХО-КГ, при отмеченной в диагнозе субкомпенсации сердечно-сосудистой патологии, Учреждением не соблюдён необходимый интервал между курсами полихимиотерапии при отсутствии патологических изменений в общем анализе крови, удовлетворительном состоянии пациента, без пояснений лечащего врача.

По случаю медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2018 по 11.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2947930881000293, Фонд установил, что пациенту с рецидивным онкопроцессом первый курс паклитаксела проведён 09.04.2018, по схеме лечения очередной курс химиотерапии должен был состояться 30.04.2018, однако в выписном эпикризе пациент приглашён для второго курса химиотерапии 08.05.2018 (тайминг не соблюдён).

По случаю медицинской помощи, оказанной в период с 19.04.2018 по 24.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2953930896000206, Фонд установил, что третий курс полихимиотерапии проведён в данную госпитализацию 20.04.2018, цикл назначенной терапии составляет 21 день, очередной курс лечения должен быть проведён 11.05.2018, однако в выписном эпикризе пациент приглашён для четвёртого курса химиотерапии 21.05.2018 (тайминг не соблюдён), пояснении о причинах отсрочки в истории болезни отсутствуют.

Заявитель, не оспаривая данные факты нарушений, полагал, что применение к этим нарушениям кода дефекта 3.6 неправомерно. По мнению заявителя, эти нарушения подлежат квалификации по коду дефекта 3.2.3. 

Код дефекта (нарушения) 3.6, как и код дефекта (нарушения) 3.2.3, относятся к дефектам оказания медицинской помощи онкологическим больным.

По коду дефекта 3.6 подлежат квалификации нарушения, выразившиеся в невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

Как указано в разделе VII Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, направленных письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 30.08.2018 № 10868/30/и                                (далее –  Методические рекомендации), к коду дефекта (нарушения) 3.2.3 относятся следующие дефекты оказания медицинской помощи: введение химиопрепарата в дозе, не соответствующей расчёту по площади поверхности тела или массе тела пациента, предусмотренному действующими клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России; необоснованные объективными причинами нарушения дозо-интервальных требований Клинических рекомендаций; отсутствие полнообъёмной и своевременной поддерживающей терапии и терапии, направленной на профилактику осложнений химиотерапии; невыполнение требований своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов (гормонотерапии, таргетной терапии) или лучевой терапии, предусмотренных Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России; несоблюдение сроков лечения курсами химиотерапии; отсутствие данных о коррекции сопутствующих заболеваний; невыполнение показанных контрольных лабораторных и инструментальных исследований.

В свою очередь, по коду дефекта 3.6 подлежат квалификации нарушения, выразившиеся в нарушении по вине медицинской организации преемственности в  лечении (в том числе несвоевременном переводе пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшем к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Как указано в разделе VII Методических рекомендаций, к коду дефекта (нарушения) 3.6 относятся следующие дефекты оказания медицинской помощи: отсутствие перевода или несвоевременный перевод онкобольного в отделение другого профиля/медицинскую организацию более высокого уровня в  соответствии с показаниями; нарушение этапности лечения онкологического заболевания в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями; отсутствие назначения рекомендованных на более раннем этапе лечения диагностических и (или) лечебных мероприятий по данным выписного эпикриза в соответствии с показаниями.

Суд находит убедительными доводы заявителя о необоснованном применении Фондом к рассматриваемым трём случаям оказания медицинской помощи кода дефекта 3.6. В этих трёх случаях имело место необоснованное объективными причинами изменение интервала между курсами химиотерапии, которое является несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, предусмотренных Клиническими рекомендациями.

Нарушений, предусмотренных кодом дефекта 3.6, в рассматриваемых трёх случаях не имеется.

Соответственно, по этим трём случаям необоснованно применён штраф в общем размере 54 954 руб. 90 коп., а также произведено необоснованное (сверх предусмотренного кодом дефекта 3.2.3) уменьшение оплаты медицинской помощи в общей сумме 40 135 руб. 54 коп. (7544,78 руб. + 25 045,98 руб. + 7544,78 руб.).

Решение Фонда в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества «Капитал МС» в сумме 40 135 руб. 54 коп. по этим трём случаям медицинской помощи и штрафа в сумме 54 954 руб. 90 коп. подлежит признанию недействительным как не соответствующее Закону № 326-ФЗ и нарушающее права и законные интересы заявителя.

Также данное решение подлежит признанию недействительным в части признания обоснованным определённого филиалом общества «Капитал МС» уменьшения на 15 694 руб. 49 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 12.07.2018 по 29.08.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2957320886000331.

Фонд по итогам повторной экспертизы качества медицинской помощи установил, что в листе назначений отмечено повторное введение препарата таргетной терапии без уточнения названия самого препарата. Фондом сделан вывод о наличии нарушения, которое квалификации по коду дефекта 4.2.

Оспаривая решение Фонда, заявитель утверждал, что повторного введения препарата таргетной терапии в данном случае не было. В самом листе назначений имеется не только указание на введение препарата таргетной терапии (ТТ), но и имеется соответствующая расшифровка, позволяющая установить, что вводился препарат трастузумаб. Кроме того, сведения о введении пациенту именно препарата трастузумаб содержались в температурном листе, а в дневниковых записях медицинской карты стационарного больного указано, что проводится таргетная терапия препаратом трастузумаб

По мнению заявителя, содержание медицинской документации позволяло оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Эти доводы заявителя суд находит убедительными. В данном случае нарушение, квалифицированное Фондом по коду дефекта 4.2, в действительности отсутствовало. Содержание медицинской карты стационарного больного позволяло достоверно установить наименование таргетного препарата, который вводился пациенту во время лечения (т. 3, л. 99-154).

В остальной оспариваемой части решение Фонда от 04.02.2019 № 13 является законным и не нарушает права и законные интересы Учреждения.

Так, суд находит верными выводы Фонда о допущенных Учреждением нарушениях оформления первичной медицинской документации при оказании в период с 12.04.2018 по 17.04.2018 и в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 медицинской помощи пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138.

Как установил Фонд по итогам реэкспертизы применительно к периоду оказания медицинской помощи с 12.04.2018 по 17.04.2018, пациент, оперированный в январе 2018 года, поступил для плановой химиотерапии в апреле 2018 года, при этом в истории болезни отсутствуют данные об иммуногистохимии для обоснования назначенного специального лечения.

Применительно к периоду оказания медицинской помощи с 15.06.2018 по 29.06.2018 Фонд по итогам реэкспертизы установил, что лечащим врачом произведена смена химиотерапии без пояснений в тексте медицинской документации о целесообразности замены препарата.

К названным нарушениям Фонд применил код дефекта 4.2.

Код дефекта (нарушения) 4.2 отнесён к дефектам оформления первичной медицинской документации.

Как указано в разделе VII Методических рекомендаций, к коду дефекта (нарушения) 4.2 относятся следующие дефекты оказания медицинской помощи: отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов; отсутствие протокола консилиума; отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)», утверждённых Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учётных форм.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» Критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Карта формы № 003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Суд находит убедительными и основанными на фактических обстоятельствах, подтверждённых представленными доказательствами, доводы Страховой компании и Фонда о необходимости применения к рассматриваемым случаям медицинской помощи кода дефекта (нарушения) 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи».

Как следует из материалов дела, в медицинской карте стационарного больного по случаю оказания медицинской помощи в период с 12.04.2018 по 17.04.2018 отсутствуют сведения об иммуногистохимическом исследовании.

Доводы заявителя о том, что сведения об иммуногистохимическом исследовании имелись в медицинской карте амбулаторного больного, не имеют отношения к оценке оформления медицинской документации при оказании медицинской помощи в условиях стационара. Медицинская карта стационарного больного в спорном случае не содержит в себе данных ни о факте проведения иммуногистохимического исследования, ни о его результатах.

В свою очередь, в медицинской карте стационарного больного по случаю оказания медицинской помощи в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 отсутствуют какие-либо пояснения о целесообразности замены препарата.

Довод заявителя о том, что введение препарата паклитаксел в данную госпитализацию, являющуюся пятым курсом химиотерапии, было обусловлено схемой лечения, предусматривающей 8 курсов химиотерапии, в том числе: 4 курса полихимиотерапии по схеме АС (доксорубицин и циклофосфамид) и 4 курса химиотерапии препаратом паклитаксел, оценён судом и отклоняется. В данном случае в медицинской карте стационарного больного содержится противоречивая информация. Так, в осмотре химиотерапевтом от 15.06.2018 указано, что в плане     до 8 курсов химиотерапии: 4 курса по схеме АС и 4 курса монохимиотерапии (паклитаксел). Одновременно с этим в первичном осмотре лечащего врача и заведующего отделением от 15.06.2018 указано, что пациент поступает на пятый курс полихимиотерапии, целью госпитализации является пятый адъювантный курс полихимиотерапии, а план лечения предусматривает пятый адъювантный курс полихимиотерапии (циклдофосфан, доксорубицин). Монохимиотерапия препаратом паклитаксел в этом первичном осмотре вообще не упоминается (т. 4, л. 23, 24).

Представляется очевидным, что наличие указанной противоречивой информации не позволяет оценить объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Код дефекта (нарушения) 4.2 применён правомерно.

Кроме этого, суд находит верным вывод Фонда о допущенном Учреждением нарушении оказания в период с 28.06.2018 по 03.07.2018 медицинской помощи пациенту со страховым полисом ОМС 2956330886000265.

Как установил Фонд в ходе реэкспертизы, по данным ЭКГ с места жительства у пациента не исключаются ишемические изменения, врачом приёмного покоя рекомендовано проведение ЭКГ-контроля, однако ЭКГ-контроль не выполнен. Пациенту проведена терапия кардиотоксичным препаратом, это требовало проведения электрокардиографии. По мнению Фонда, эти обстоятельства, свидетельствуют о нарушении, которое должно быть квалифицировано по коду дефекта 3.2.1.

Оспаривая выводы Фонда, заявитель полагал, что в спорную госпитализацию проведение электрокардиографии не требовалось.

Суд находит обоснованным применение Фондом кода дефекта 3.2.1 в рассматриваемом случае.

Код дефекта (нарушения) 3.2.1 относится к дефектам оказания медицинской помощи онкологическим больным.

По коду дефекта 3.2.1 подлежат квалификации нарушения, выразившиеся в  невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не  повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.

Как верно указал ответчик, схема лечения пациента в спорном случае включала препараты трастузумаб и паклитаксел (т. 2, л. 161, 165). Инструкциями к  данным препаратам предусматривается необходимость контроля сердечной функции при использовании паклитаксела в комбинации с трастузумабом. При этом в качестве особых указаний обращается внимание на регулярный                       ЭКГ-контроль до начала лечения и во время лечения (т. 2, л. 68; т. 4, л. 96-118).

В данном случае при осмотре пациента, имеющего в анамнезе сердечную недостаточность, врач приёмного покоя 28.06.2018 рекомендовал ЭКГ-контроль (т. 3, л. 160). Однако в спорную госпитализацию ЭКГ-контроль не осуществлён.

Ссылка заявителя на выполнение электрокардиографии пациента в учреждении здравоохранения по месту жительства перед спорной госпитализацией отклоняется судом, поскольку документ об этом исследовании не имеет даты и не позволяет оценить, когда именно было проведено это исследование. 

В свете изложенного решение ТФОМС АО от 04.02.2019 № 13 подлежит признанию недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества «Капитал МС» в сумме 55 830 руб. 03 коп. по 4 случаям медицинской помощи и штрафа в сумме 54 954 руб. 90 коп. Законных оснований для удовлетворения остальной части заявленного требования не имеется.

В силу части 1 статьи 112 АПК РФ вопросы распределения судебных расходов, отнесения судебных расходов на лицо, злоупотребляющее своими процессуальными правами, и другие вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом соответствующей судебной инстанции в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, или в определении.

Согласно статье 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

Частью 1 статьи 110 АПК РФ предусмотрено, что судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворён частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворённых исковых требований.

Как разъяснено в пункте 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», если судебный акт принят не в пользу государственного органа (органа местного самоуправления), должностного лица такого органа, за исключением прокурора, Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению соответствующим органом в составе судебных расходов.

Согласно разъяснениям, приведённым в пункте 23 этого же постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, при частичном удовлетворении требования неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку, расходы по уплате государственной пошлины в полном объёме взыскиваются с противоположной стороны по делу.

В рассматриваемом случае Учреждение при обращении в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением уплатило государственную пошлину в размере 3000 руб. Данный факт подтверждается представленным в материалы дела платёжным поручением от 04.02.2020 № 346723.

По результатам рассмотрения дела в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ, с учётом разъяснений, приведённых в пунктах 21, 23 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», понесённые заявителем расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 руб. в полном объёме подлежат возмещению заявителю за счёт ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 197 – 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

признать решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 04.02.2019 № 13 по претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» от 18.12.2018 № 01-17/2459, проверенное на соответствие Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в Архангельской области в сумме 55 830 руб. 03 коп. по 4 случаям медицинской помощи и штрафа в сумме 54 954 руб. 90 коп.

В удовлетворении остальной части заявленного требования отказать.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                                      И.В. Быстров