ДВЕНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

410002, г. Саратов, ул. Лермонтова д. 30 корп. 2 тел: (8452) 74-90-90, 8-800-200-12-77; факс: (8452) 74-90-91,

http://12aas.arbitr.ru; e-mail: info@12aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А57-27445/2019

г. Саратов

19 марта 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 17 марта 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 марта 2021 года. 

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Антоновой О. И.,

судей Жаткиной С. А., Луевой Л. Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» на решение Арбитражного суда Саратовской области от 30 ноября 2020 года по делу № А57-27445/2019 

по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>), 

Министерство здравоохранения Саратовской области (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) 

о взыскании денежных средств за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, пени,

при участии в судебном заседании:

- представители государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» - ФИО2, действующая на основании доверенности от 11 января 2021 года, ФИО3, действующая на основании доверенности от 30 июня 2020 года;

- представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области – ФИО4, действующий на основании доверенности от 11 января 2021 года;

- представитель акционерного общества «Страховая компания « СОГАЗ-Мед» - ФИО5, действующая на основании доверенности от 23 декабря 2020 года;

- представитель Министерства здравоохранения Саратовской области – ФИО6, действующая на основании доверенности от 07 декабря 2020 года;

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Саратовской области обратилось Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (далее – ГУЗ «СОДКБ», истец) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД», ответчик) с исковым заявлением, уточненным в  порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о взыскании за проведенную в  мае 2019 года диспансеризацию  в  размере 347 248 руб., пени  в  размере 10 944,11 руб. 

Решением Арбитражного суда Саратовской области в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Саратовской области отменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.

09.02.2021 истец обратился в  Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с ходатайством о назначении по настоящему делу повторной судебно – медицинской экспертизы.

В соответствии с частью 1 статьи 82 АПК РФ для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

Назначение экспертизы относится к праву арбитражного суда, которое он может реализовать в случае, если с учетом всех обстоятельств дела придет к выводу о необходимости осуществления такого процессуального действия для правильного разрешения спора. 

Суд апелляционной инстанции, исследовав представленные документы, принимая во внимание обстоятельства рассматриваемого спора, не находит оснований для удовлетворения заявленного ходатайства.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке и по основаниям, предусмотренным статьями 258, 266-271 АПК РФ.

В обоснование исковых требований, ГУЗ «СОДКБ» ссылается на то обстоятельство, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.  В июне 2019 года при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим, 88 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату АО «СК «СОГАЗ-МЕД». 

Оплата 88 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, была отклонена АО «СК «СОГАЗ-МЕД» сводным актом МЭК. 

ГУЗ «СОДКБ» был возвращен сводный акт МЭК № 15986 от 06.09.2019 с разногласиями. 

Истцом в ТФОМС Саратовской области была подана претензия на сводный акт МЭК №15986 от 06.09.2019. 

30.10.2019 комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии ГУЗ «СОДКБ» на сводный акт МЭК было отказано. 

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с заявленными требованиями.

Суд первой инстанции, установив отсутствие ГУЗ «СОДКБ» в перечне медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации с 01.05.2019, отсутствие тарифов на оплату соответствующих медицинских услуг, установленных Тарифным соглашением для истца с 01.05.2019, наличие дефекта при оказании медицинской помощи (дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты) пришел к  выводу об  отсутствии у ответчика оснований для оплаты медицинской помощи, в связи с чем в удовлетворении иска отказал. 

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, исследовав материалы дела, арбитражный апелляционный соглашается с выводами суда первой инстанции на основании следующего.

Отношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования регламентируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравасоцразвития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федеральногофонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и иными нормативными правовыми актами.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

 В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

 Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. 

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. 

Однако 31.05.2019 заключено дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению, согласно которого внесены изменения в том числе в  перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с 01.05.2019 ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено.

Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения, для ГУЗ «СОДКБ» Тарифным соглашением не установлены. 

Указанное дополнительное соглашение к Тарифному соглашению является действующим в спорный период и не оспорено в установленном порядке.  

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к Правилам ОМС) формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществляется комиссией по разработке территориальной программы ОМС. 

Решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС)). 

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку отвечает признакам такового: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений. 

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, тарифное соглашение (в редакции дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5) является обязательным для всех участников ОМС на территории Саратовской области и подлежит исполнению, все участники системы ОМС (медицинская организация, страховая медицинская организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования) при рассмотрении вопросов, связанных с оплатой медицинской помощи, должны руководствоваться положениями Тарифного соглашения, имеющего статус нормативного правового акта. 

Согласно п. 7 и п. 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинскими организациями, а также СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

В силу ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке. 

На основании п. 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) и в соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС. 

Между истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-1509/19/Р-64 от 01.01.2019 соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н. 

Согласно п.п.3.1 пункта 3 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно. 

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ). 

В силу пункта 5.6 Договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Счета на оплату диспансеризации детей-сирот, проведенной в мае 2019 года, истцом были предъявлены ответчику в сентябре 2019 года, то есть с нарушением установленного Договором срока.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 Порядка контроля, предусмотрено, что Порядок контроля разработан в соответствии с главой 9 Закона № 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка контроля, медико-экономический контроль (далее – МЭК) – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным ст. 39 Закона № 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

ГУЗ «СОДКБ» в сентябре 2019 года представлены на оплату по ОМС случаи оказания медицинской помощи по проведению диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за май 2019 года.  

АО СК «СОГАЗ-МЕД» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты», 6115 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении». 

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.  

ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии ГУЗ «СОДКБ», в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 10.10.2019 №365 «О проведении повторного медико-экономического контроля» осуществлен повторный    медико-экономический контроль в результате которого установлено следующее. 

Приложением № 8 к Порядку контроля утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), и является Приложением к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год. 

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 Порядка контроля) включает: 

- нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты; 

- нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении. 

В ходе приема счетов ответчиком, на основании Приложения № 8 к Порядку контроля, дополнительному соглашению от 31.05.2019 № 5 к Тарифному соглашению, действовавшему в период подачи истцом спорного счета (сентябрь 2019 года), СМО отклонила от оплаты 88 случаев на общую сумму 347 088 рублей, так как медицинская организация предоставила в сентябре 2019 года к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 года. 

Оформлен сводный акт МЭК, с применением санкций в виде суммы, не подлежащей оплате, в размере 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи по кодам нарушения 6107 и/или 6115, предусмотренным Приложения № 8 к Порядку контроля. 

Акт МЭК был подписан ГУЗ «СОДКБ» с разногласиями и возвращен АО СК «СОГАЗ-МЕД». Сводный акт МЭК был обжалован ГУЗ «СОДКБ» в ТФОМС Саратовской области. ТФОМС Саратовской области в результате повторного МЭК принято решение о подтверждении кода нарушений 6107, 6115 примененным ответчиком. 

Из анализа приведённых норм права и обстоятельств дела, установленных в результате исследования имеющихся в деле доказательств, следует, что страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинским учреждением застрахованным лицам медицинскую помощь только лишь после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании выставленных учреждением реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в установленные договорам сроки, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания такой помощи.

 При этом, страховая медицинская организация  действует не только в рамках заключенного с областной больницей договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинского страхования, согласно которому больницей оказываются и иные медицинские услуги застрахованным лицам, но и в соответствии с принятым в порядке части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ Тарифным соглашением, содержащим   тарифы на оплату медицинской помощи и регулирующим оплату, в том числе, и отдельно за проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

На момент получения от истца документов, подтверждающих оказание соответствующей медицинской помощи,  у ответчика отсутствовали правовые основания для оплаты  (в отсутствие перечисления от территориального фонда медицинского страхования) истцу оказанной в мае 2019 года медицинской помощи не только по причине нарушения  в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, где дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты, но и в связи с отсутствием истца в перечне учреждений здравоохранения Саратовской области, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющемся приложением к Тарифному соглашению. Обратное означало бы возможность обращения за страховыми выплатами в рамках ОМС любых медицинских организаций, в том числе, и не включенных в Тарифное соглашение, и в отношении которых не установлены соответствующие тарифы.

Между тем, как указывалось выше, в соответствии Пунктом 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 N 247, действовавшим в спорный период, утверждены Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения (далее - Требования к тарифному соглашению).

В пункте 5.1 указанных Требований установлено, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи и рассчитываться в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5.2 Требований к тарифному соглашению размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций.

Таким образом, тариф на оплату медицинской помощи устанавливается с учётом конкретных медицинских организаций, оказывающих такую помощь.

Следовательно, медицинские организации, не включенные в соответствующий перечень, не вправе  требовать от медицинской страховой организации оплаты оказанной ими медицинской помощи.

 Стороны не оспаривают полномочий органов, утвердивших Дополнительное соглашение № 5 от 31.05.2019 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области, согласно которому ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница исключена из перечня учреждений здравоохранения Саратовской области, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Спор между сторонами возник  в связи с распространением указанного дополнительного соглашения на период с 01.05.2019.

В настоящем споре суд апелляционной инстанции не оценивает добросовестность подписантов дополнительного соглашения № 5, действие которого было распространено на предшествующий период, когда истцом уже была оказана соответствующая медицинская помощь в  рамках спорных правоотношений,  в виду следующего.

Как указывалось выше, Тарифное соглашение устанавливает тарифы, применяемые для оплаты услуг медицинских организаций, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, и отвечает признакам нормативного правового акта: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений. Тот факт, что Тарифное соглашение распространяется не на все население Саратовской области, а на более узкий круг лиц, объединенных определенными признаками, не меняет его характера как нормативного правового акта. Между тем, дополнительное соглашение № 5 от 31.05.2019 к Тарифному соглашению является, по мнению истца, спорным лишь в части, касающейся непосредственно медицинского учреждения - исключения его с 01.05.2019 из перечня медицинских учреждений здравоохранения Саратовской области, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в этой связи носит индивидуально-ориентированный характер и является в данной части  ненормативным правовым актом. 

(Аналогичная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации № 307-ЭС19-28079 от 25 февраля 2020 года).

Поскольку оспаривание ненормативного правового акта по смыслу положений статей 197-199 АПК РФ носит заявительный характер (в связи с чем нем может быть предметом оценки судом на соответствие его действующему законодательству), а на момент возникновения спора между сторонами и в настоящее время дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению никем не оспорено и в установленном законом порядке не отменено, оно подлежит безусловному применению к спорным правоотношениям.

Таким образом, при отсутствии ГУЗ «СОДКБ» в перечне медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации с 01.05.2019, отсутствие тарифов на оплату соответствующих медицинских услуг, установленных Тарифным соглашением для истца, наличие дефекта при оказании медицинской помощи (дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты), суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что у ответчика не имелось оснований для оплаты медицинской помощи. 

Иное означало бы использование средств ОМС не по целевому назначению.

Довод заявителя жалобы, что заключение проведенной в суде первой инстанции экспертизы в части выводов о качестве оказанной медицинской помощи по каждому случаю проведенной диспансеризации не соответствует обстоятельствам дела, экспертиза проведена с нарушениями, судебной коллегией отклоняется.

В рассматриваемом случае, с учетом примененных санкций в виде суммы, не подлежащей оплате, в размере 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи по кодам нарушения 6107 и/или 6115, предусмотренным Приложения № 8 к Порядку контроля, установление обстоятельств по качеству оказанной медицинской услуги не повлияет на выводы суда об отказе в удовлетворении иска.

При этом, вывод суда первой инстанции о дефектах качества оказания медицинской помощи истцом судебная коллегия находит преждевременным, не основанным на допустимых и относимых доказательствах, однако, не приведшим к принятию неправильного решения.

В связи с чем судом апелляционной инстанции отказано в удовлетворении ходатайства истца о проведении по делу повторной судебной экспертизы.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, а выражают лишь несогласие с ними, дают иную правовую оценку установленным обстоятельствам, являются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого  решения суда первой инстанции.

Все имеющие значение для правильного и объективного рассмотрения дела обстоятельства выяснены судом первой инстанции, всем представленным доказательствам дана правовая оценка. 

Апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения. 

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 30 ноября 2020 года по делу № А57-27445/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья                                                    О. И. Антонова

Судьи         С. А. Жаткина

 

                                                                                                                     Л. Ю. Луева