АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

22.09.2022Дело № А62-2891/2021

Резолютивная часть решения принята 15.09.2022

Полный текст решения изготовлен 22.09.2022

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи         Яковенковой В. В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Андромед»                                   (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

о взыскании необоснованно полученных денежных средств,

при участии:

от истца – не явились, извещены надлежащим образом, 

от ответчика – не явились, извещены надлежащим образом, 

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – ТФОМС,  истец) обратился в суд с исковым заявлением к обществу с органичной ответственностью «Андромед» (далее – ООО «Андромед», ответчик) о взыскании неосновательного обогащения в размере 46 978, 62 рубля. 

В обоснование исковых требований  истец указал следующее. 

Между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями были заключены  договоры финансового обеспечения обязательного медицинского страхования. 

В свою очередь между ООО «Андромед»  и страховыми медицинскими организациями  заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которыми исполнитель обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховые организации  оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках исполнения договоров  ответчиком   в июне-сентябре  2019  года иногородним застрахованным лицам  оказаны медицинские услуги; ООО «Андромед» страховым медицинским организациям (СМО) выставлены счета  на оплату оказанных услуг, которые по результатам проведения медико-экономического контроля (МЭК) оплачены страховыми компаниями. 

Комиссией ТФОМС в период с 26.11.2019 по 09.12.2019 в ООО «Андромед» проведена   медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) случаев оказания медицинской помощи, оплаченной ТФОМС в рамках межтерриториальных взаиморасчетов, в результате которой выявлено 6  случаев необоснованной оплаты медицинской помощи, оказанной  ООО «Андромед»  в июне-сентябре 2019 года на общую сумму 46 978, 62 рубля. 

По результатам проверки составлены акты МЭЭ от 16.12.2019                  №№ 404/мтр, 405/мтр, 406/мтр, 407/мтр, 408/мтр, 409/мтр,  в которых  отражены нарушения, выразившиеся во включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующей в действующей лицензии медицинской организации (пункт 5.5.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)   Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.09.2019 № 36), а именно: поскольку в выданной ООО «Андромед» лицензии № ЛО-67-01-001129 оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по адресу: г. Рославль, мкр. 15, д. 39, разрешено по профилям урология и хирургия, а по адресу: г. Рославль, мкр. 15, д. 15, - по профилю терапия.  Вместе с тем  медицинская помощь по последнему  адресу не оказывается, что установлено проверкой Росздравнадзора. Следовательно, медицинской организацией осуществлена безлицензионная деятельность. 

ТФОМС ООО «Андромед» направлена претензия о восстановлении средств обязательного медицинского страхования от 23.10.2020 № 3200 на общую сумму 46 978, 62 рубля, поскольку ранее эти случаи оказания медицинской помощи оплачены. Претензия оставлена без удовлетворения. 

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца   в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Ответчик  представил отзыв (возражения) на исковое заявление, дополнение к отзыву,  указав, что согласно приказу ООО «Андромед» от 19.08.2019 № 1/С в связи с необходимостью проведения ремонтных работ временно была приостановлена медицинская деятельность по адресу:                       г. Рославль, мкр. 15,  д. 15, на период с 19.08.2019 предположительно до апреля 2020 года. Следовательно, в актах МЭЭ   №№ 404/мтр - 08/мтр,  указана недостоверная информация, поскольку в период  до 19.08.2019 медицинская деятельность по указанному адресу велась, услуги оказывались, что нашло свое отражение в акте проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Смоленской области  от 30.09.2019 № 125.  Таким образом, медицинская помощь, оказанная иногородним застрахованным лицам в июне-сентябре 2019 года, оплачена СМО правомерно. 

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного  процессуального кодекса Российской  Федерации все имеющиеся в    материалах дела документы,  суд приходит к следующему.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. 

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506. 

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ  территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Министерства здравоохранения  Российской Федерации  от 28.02.2019 № 108н (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019                           № 54643) (далее - Правила ОМС). 

Согласно пункту 161 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и отражает сведения реестров-счетов об оказанной застрахованному лицу с онкологическим заболеванием медицинской помощи на информационном ресурсе территориального фонда в соответствии с пунктом 251 настоящих Правил.

Пунктом 162 Правил ОМС предусмотрено, что территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 163 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с пунктом 166 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 167 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. 

Согласно пункту 168 Правил ОМС при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

При несогласии территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи территориальные фонды по месту страхования и месту оказания медицинской помощи выбирают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.

В случае отсутствия согласованной кандидатуры специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи территориальный фонд по месту страхования в течение пяти рабочих дней назначает специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет (пункт  169 Правил ОМС).

Согласно пунктам 170, 171 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 161 настоящих Правил.  

В соответствии с пунктом 172 Правил ОМС позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.09.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 № 54950, далее – Порядок № 36, действовал в спорный период).

Согласно пункту 96 Порядка № 36 организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V настоящего Порядка.

Разделом IV установлен порядок проведения медико-экономической экспертизы.

Таким образом, вышеперечисленные нормы  законодательства определяют, что оплата по межтерриториальным расчетам производится территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи   с учетом  результатов  проведенного  контроля,  а  при  наличии     несогласия территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи территориальные фонды по месту страхования и месту оказания медицинской помощи выбирают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.

Как следует из материалов дела, в рамках исполнения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных  между ООО «Андромед»  и страховыми медицинскими организациями, ответчиком   в июне-сентябре  2019  года иногородним застрахованным лицам  оказаны медицинские услуги; ООО «Андромед» страховым медицинским организациям выставлены счета  на оплату оказанных услуг № 43 от 02.08.2019, № 44 от 04.09.2019 и № 45 от 02.10.2019, с приложением реестров счетов. 

Указанные счета по  результатам проведения медико-экономического контроля (МЭК) были приняты и оплачены истцом;  в последующем оплаченные денежные средства были возмещены истцу ТФОМС по месту страхования лиц, которым была оказана медицинская помощь.   

При этом истцом в материалы дела доказательств несогласия  ТФОМС по месту страхования не представлено, однако  в отсутствие правовых оснований, предусмотренных Порядком № 36,  ТФОМС Смоленской области проведена  повторная МЭЭ,  что является недопустимым и влечет недействительность ее результатов. 

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Приложение № 8  к Порядку № 36  содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

В соответствии с Приложением № 8 основанием для неоплаты (уменьшения оплаты) по коду 5.5.1 являются включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации. 

В силу положений Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензируемая деятельность должна осуществляться по месту нахождения  объекта  (помещение, здание, сооружение, иной объект), который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) используется при его осуществлении, соответствует лицензионным требованиям, принадлежит соискателю лицензии или лицензиату на праве собственности либо ином законном основании, имеет почтовый адрес или другие позволяющие идентифицировать объект данные, и  исключительно по адресам, указанным  в выданной лицензии в качестве мест осуществления лицензируемого вида деятельности. 

Согласно части 3 статьи 32 Федерального  закона от 21.11.2011                     № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»   медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). 

В соответствии с частью 6 статьи 33 Федерального закона № 323-ФЗ  первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно подпункту 2 пункта 7 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, первичная медико-санитарная помощь оказывается в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

Таким образом, оказание первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара возможно  в том числе на дому, то есть вне места нахождения объекта, предназначенного для осуществления медицинской деятельности.

Как следует из материалов дела, в ходе проведения проверки истцом установлено, что в период с июня по сентябрь  2019 года ООО «Андромед» медицинская деятельность по указанному в лицензии адресу: г. Рославль, мкр.15, д. 15, не велась, что подтверждается актом  от  01.07.2019 № 45-19, составленным работниками ТФОМС при  проведении анкетирования застрахованных граждан в медицинских организациях, в котором указано, что в помещении по данному адресу медицинская деятельность не оказывается; в помещении расположена организация с названием «Комбинат школьного питания».  Вместе с тем  медицинской организацией  за указанный период времени были предъявлены к оплате и оплачены ТФОМС  6 случаев на общую сумму 46 978, 62 рубля, с периодом оказания медицинской помощи с 26.06.2019 по 29.09.2019. 

Ответчик оспаривает представленный истцом акт от  01.07.2019                         № 45-19, поскольку он противоречит акту Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Смоленской области  от 30.09.2019 № 125, составленному по результатом плановой  выездной проверки лицензионной деятельности ООО «Андромед», которая проводилась в период с  16.09.2019 по 30.09.2019.

Так в акте от 30.09.2019 № 125 указано следующее: «комиссии представлен приказ директора ООО «Андромед» от 19.08.2019 № 1/С, согласно которому в связи с необходимостью проведения ремонтных работ временно  приостановлена медицинская деятельность по адресу: г. Рославль, мкр. 15,  д. 15, на период с 19.08.2019 предположительно до апреля 2020 года. При посещении  указанного  адреса комиссией фактов/признаков осуществления медицинской деятельности не установлено, помещения требуют ремонта».  

Таким образом,   материалами дела подтверждается и доказательств иного истцом не представлено, что медицинская деятельность по адресу:                   г. Рославль, мкр. 15,  д. 15, не велась ответчиком с 19.08.2019. 

При этом истец в актах МЭЭ  от 16.12.2019   №№ 404/мтр, 405/мтр, 406/мтр, 407/мтр, 408/мтр, 409/мтр также ссылался на акт проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Смоленской области  от 30.09.2019 № 125. 

При таких обстоятельствах в актах   МЭЭ   №№ 404/мтр - 408/мтр,  истцом указана недостоверная информация, поскольку в период  до 19.08.2019 медицинская деятельность по указанному адресу велась, услуги оказывались.

В акте МЭЭ  от 16.12.2019 409/мтр указан период оказания медицинской помощи с 20.09.2019 по 29.09.2019 в условиях дневного стационара по профилю «терапия», то есть после  приостановления  медицинской деятельности по адресу: г. Рославль, мкр. 15,  д. 15. Однако данные услуги оказывались на дому, что  не противоречит вышеперечисленным нормам законодательства. 

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу о том, что  нарушений медицинской организацией  по коду  5.5.1 «включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации»  Приложения № 8  к Порядку № 36 не допущено.  

При таких обстоятельствах требования истца удовлетворению не подлежат.   

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать. 

Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.  

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья             В. В. Яковенкова