АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

г. Томск                                                                                              Дело № А67- 392/2024

27.08.2024

13.08.2024 объявлена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Д.А. Гребенникова,

при ведении протокола помощником судьи И.Д. Михайловой,

рассмотрев в открытом судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «Здоровье» (ИНН 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к областному государственному автономному учреждению здравоохранения «Поликлиника №4» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

о взыскании 41 308,23 руб. убытков

третье лица:

1) Территориальный Фонд ОМС Томской области (ИНН 

<

***>),

2) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 660021, Красноярский край, Красноярск г, ФИО1 ул, зд. 2б).

 

при участии в заседании:

при участии: от истца – ФИО2 по дов. от 01.08.2023;

от ответчика и третьих лиц – не явились, извещены, 

 

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Здоровье» обратилось в Арбитражный суд Томской области к областному государственному автономному учреждению здравоохранения «Поликлиника №4» с исковым заявлением о взыскании убытков в размере 41 308,23 руб.

Исковые требования обоснованы статьями 15, 393 ГК РФ, 21, 37, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ), статьями 3,4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ №326-ФЗ, Закон об обязательном медицинском страховании) и мотивированы неправомерным отказом ответчика от оплаты медицинских услуг, оказанных истцом по территориальной программе ОМС.

Определением суда от 30.01.2024 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный Фонд ОМС Томской области (ИНН 

<

***>), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края.

Ответчик в отзыве на исковое заявления требования не признал, указав, что ФЗ №326-ФЗ, ФЗ №323-ФЗ предполагают право пациента на получение основных базовых видов медицинской помощи по полису ОМС на всей территории Российской Федерации, при этом право на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи принадлежит пациенту при согласии медицинской организации. Также указал на наличие бюджетного лимита по программе медицинской помощи и на обязанность истца по проверке этого лимита при проведении пациенту операции в рамках программы ОМС, в связи с чем, все риски при проведении операции сверх лимита относятся на истца. Кроме того, указал на пропуск истцом срока исковой давности (л.д. 35, 56-57).

Третье лицо территориальный Фонд ОМС Томской области в отзыве на исковое заявление возражало против удовлетворения исковых требований, указав, что истцом медицинская помощь оказана за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо, при этом законодательство в сфере ОМС не предусматривает порядка осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис ОМС, по направлению лечащего врача, напрямую между медицинскими организациями. Полагает, что истец предъявил требования в обход установленной законодательством об ОМС процедуры (л.д. 15-18).

Третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края в отзыве на исковое заявление возражало против удовлетворения исковых требований, указав, что поскольку пациент на момент оказания медицинской помощи не была прикреплена к организации ответчика, застрахована на территории Красноярского края, то подлежал применению механизм межтерриториальных расчетов, предусмотренный Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н). Счет на оплату оказанных пациенту услуг был отправлен третьему лицу, однако не оплачен, поскольку медицинская помощь была оказана без направления медицинской организации прикрепления в нарушение требований Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - Постановление Правительства РФ № 432) (л.д. 26-34).

Истец представил возражения на указанные отзывы по изложенным в них доводам (л.д. 41-43, 58-59, 62).

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении, письменных пояснениях.

Ответчик, третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, своих представителей в судебное заседание не направили, судебное заседание в порядке статьи 156 АПК РФ проведено в отсутствие третьих лиц.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав представителей сторон, суд считает, что основания для удовлетворения исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Здоровье» отсутствуют по следующим основаниям.

В обоснование исковых требований Истец указал, что в 2020 г. в ООО «Здоровье» обратился пациент с направлением № 3390 на госпитализацию.

В период с 10.06.2020 по 15.06.2020 пациент находился на стационарном лечении в ООО «Здоровье», ему была оказана медицинская помощь.

После проведенного лечения, ООО «Здоровье» в целях получения оплаты за оказанную медицинскую помощь обратилось в ТФОМС Томской области.

В соответствии с актом повторного медико-экономического контроля № 179-0333-П1 от 27.01.2021 истцу было отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 41308,23 руб., оказанную застрахованному лицу (л.д. 7).

В качестве нарушения был указан код нарушения «подпункт б пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией».

В Акте повторного медико-экономического контроля в графе «расшифровка кода» указано: «Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме осуществляется по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья» (в электронном виде, приложение Табличная форма акта).

Согласно позиции истца, поскольку пациент при обращении за медицинской помощью предоставила направление на бланке по форме №057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. Направление № 3390 на госпитализацию в ООО «Здоровье», выданное 05.06.2020 г. медицинской организацией - ОГАУЗ «Поликлиника №4» и у истца отсутствует техническая возможность отслеживать прикрепление застрахованных лиц к той или иной медицинской организации, то принимая пациентов по направлениям установленной формы, выдаваемых первичным звеном, истец полагает, что организация, выдавшая направление действует добросовестно и является медицинской организацией, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи.

По мнению истца, ответчиком определенный действующим законодательством порядок оказания медицинской помощи соблюден не был, что привело к невозможности ООО «Здоровье» получить оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу.

Отказывая в оплате счетов по оказанной истцом специализированной медицинской помощи, третье лицо сослалось на нарушение положений подпункта «б» пункта 1 Постановления № 432, а именно то, что получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Не согласившись с отказом, Истец направил в адрес третьего лица претензию №65 от 18.02.2021 (в электронном виде, приложение Протокол разногласий по Черной Здоровье), которая осталась без удовлетворения, в связи с чем Истец был вынужден обратиться в суд.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н; далее - Положение № 796н), выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован – направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 № 305-ЭС22-15742 по делу № А41-35307/2021, указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС – федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2020 год и на плановой период 2021 и 2022 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610).

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ № 432, действовавшим в спорный период, определены особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией.

В соответствии с подпунктом «д» пункта 1 Постановления № 432 в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по подушевому нормативу финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц с учетом приостановления профилактических мероприятий (за исключением медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, по перечню таких медицинских организаций, утверждаемому органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации), территориальные программы обязательного медицинского страхования реализуются с учетом особенностей, указанных в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта, без внесения соответствующих изменений в территориальные программы обязательного медицинского страхования (подпункт «л»). Указанное Постановление действовало по 31.12.2020.

Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (подпункт «б» пункта 1 Постановления № 432).

Материалами дела подтверждается и ответчиком в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не оспаривается, что истец оказал специализированную медицинскую помощь пациенту.

Пациент, застрахованный по ОМС в другом субъекте РФ, обратился к истцу по направлению № 3390 от 05.06.2020 (приложение в электронном виде), оказана специализированная медицинская помощь.

Согласно пункту 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

При этом в силу пункта 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Лицо, требующее возмещения причиненных ему убытков, должно доказать наступление вреда, противоправность действий причинителя вреда, причинно-следственную связь между виновными (противоправными) действиями причинителя вреда и фактом причинения вреда, а также размер вреда, подтвержденный документально.

Требование о взыскании убытков может быть удовлетворено только при установлении совокупности всех указанных элементов ответственности. Недоказанность одного из необходимых оснований возмещения убытков исключает возможность удовлетворения исковых требований.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Таким образом, в силу положений статей 15, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, предъявляя требование о возмещении убытков, истец должен доказать обстоятельства, на которые он ссылается как на основание своих требований, а именно доказать факт причинения убытков и их размер, наличие причинной связи между действиями ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями, а также противоправность таких действий.

Привлечение лица к гражданско-правовой ответственности в виде возмещения убытков возможно только при доказанности всей совокупности вышеперечисленных условий, отсутствие хотя бы одного из элементов состава гражданского правонарушения исключает возможность привлечения к имущественной ответственности.

Исходя из принципа состязательности сторон, закрепленного в статье 9 Арбитражного процессуального кодекса РФ, а также положений статей 65, 66 АПК РФ, лицо, не реализовавшее свои процессуальные права на представление доказательств, несет риск неблагоприятных последствий не совершения им соответствующих процессуальных действий.

В силу положений статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. Такие обстоятельства, в случае принятия их арбитражным судом, не проверяются им в ходе дальнейшего производства по делу.

Непредставление доказательств должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированного со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент, участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения (Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 06.03.2012 № 12505/11).

Возмещение убытков является мерой гражданско-правовой ответственности, поэтому лицо, требующее возмещения убытков, должно доказать факт нарушения права, наличие и размер понесенных убытков, вину ответчика, а также причинную связь между нарушением права и возникшими убытками, при этом, между противоправным поведением одного лица и убытками, возникшими у другого лица, чье право нарушено, должна существовать прямая (непосредственная) причинная связь. 

Недоказанность одной из указанных составляющих свидетельствует об отсутствии состава гражданско-правовой ответственности.

Пунктом 12 постановления Пленума Верхо вного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Размер подлежащих возмещению убытков должен быть установлен с разумной степенью достоверности. По смыслу пункта 1 статьи 15 ГК РФ в удовлетворении требования о возмещении убытков не может быть отказано только на том основании, что их точный размер невозможно установить. В этом случае размер подлежащих возмещению убытков определяется судом с учетом всех обстоятельств дела, исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению.

С учетом представленных сторонами в материалы дела доказательств, пояснений, суд приходит к выводу об отсутствии в действиях ответчика одновременно всех элементов состава гражданского правонарушения.

Факт причинения убытков и их размер, противоправность действий ответчика, были документально подтверждены истцом, не оспорены участвующими в деле лицами.

Вместе с тем, наличие причинной связи между действиями ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями, истцом доказаны не были.

Истцом не учтено, что в настоящем случае установленный законодательством порядок оказания медицинской помощи им соблюден не был.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой медицинской помощи невозможна.

Соответственно, поскольку оплата за счет средств ОМС оказанных истцом услуг невозможна, то и основания для взыскания с ответчика стоимости оказанных услуг также отсутствуют.

Довод истца о том, что он при принятии пациента по направлению руководствовался исключительно направлением, выданным ответчиком, отклоняется судом в силу следующего.

Согласно части 2 статьи 16 ФЗ № 326-ФЗ, застрахованные лица при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, обязаны предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность. 

Согласно статье 45 ФЗ № 326-ФЗ полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из акта внутреннего контроля истца от 27.01.2021 следует, что у него имелись сведения о полисе ОМС пациента и об организации, в которой он застрахован.

В связи с чем, ответчик или пациент не могли скрыть от истца факт страхования пациента на территории другого субъекта Российской Федерации, у последнего имелась возможность проверить его при принятии пациента по направлению.

В настоящем случае, как установлено судами, истец оказывал специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациенту за пределами территории субъектов Российской Федерации, в котором он проживал, при этом лицо, обратившееся в клинику, не выбирало ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н. Доказательств того, что истец предпринимал меры для проверки выбора медицинской организации пациентом, путем запроса ответчику или Фонд ОМС истцом не представлено. Доводы том, что истец не мог отказать в предоставлении медицинской помощи при наличии направления ответчика судом не принимаются, поскольку в данном случае медицинская помощь не является экстренной и носит плановый характер.

Таким образом, истцом в материалы дела не было представлено исчерпывающих доказательств того факта, что именно в результате действий ответчика ему был причинен ущерб. 

Доводы истца о том, что отказ в получении спорной выплаты обусловлен исключительно действия ответчика, который должен был разъяснить пациенту порядок получения плановой медицинской помощи, осуществить действий по выбор пациентов медицинской организации перед получением направления судом не принимаются по следующим основаниям. Установленный нормативными правовыми актами порядок оказания плановой медицинской помощи были известен истцу,  соблюдение данного порядка возлагается на истца, в том числе и необходимость разъяснения пациенту особенностей реализации плановой медицинской помощи. 

Согласно п. 5 ст. 193 ГК РФ размер подлежащих возмещению убытков должен быть установлен с разумной степенью достоверности. Суд не может отказать в удовлетворении требования кредитора о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства, только на том основании, что размер убытков не может быть установлен с разумной степенью достоверности. В этом случае размер подлежащих возмещению убытков определяется судом с учетом всех обстоятельств дела исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению обязательства.

Довод ответчика о пропуске истцом срока исковой давности отклоняется судом, поскольку он противоречит материалам дела.

Так, истцом в материалы дела представлен акт повторного медико-экономического контроля от 27.01.2021.

В соответствии со статьей 196 ГК РФ, общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

Если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права (статья 200 ГК РФ).

Гражданско-правовые споры о взыскании денежных средств по требованиям, возникшим из договоров, других сделок, вследствие неосновательного обогащения, могут быть переданы на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом или договором (статья 4 АПК РФ).

Учитывая указанную совокупность сроков, установленных законодательством, срок исковой давности истцом пропущен не был.

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Ввиду отказа в удовлетворении иска в полном объеме, расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца (ст. 110 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать полностью.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

 

Судья                                                                                            Д.А. Гребенников