﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А38-1000/2020

14 октября 2021 года

(дата изготовления постановления в полном объеме).

Резолютивная часть постановления объявлена 12.10.2021.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

 

без участия представителей

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 31.03.2021 ина постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2021

по делу № А38-1000/2020

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра 

«Умный доктор» (ИНН: 1215188643, ОГРН: 1151215002608) 

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного 

медицинского страхования Республики Марий Эл

(ИНН: 1200000345, ОГРН: 1021200764925),

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, -

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, 

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»,

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (далее –  ООО МЦ «Умный доктор», Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – ТФОМС Республики Марий Эл, Фонд) от 17.12.2019 № 377.

            К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД», Страховая компания).    

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 31.03.2021 заявленное требование удовлетворено частично: признан незаконным пункт 1 решения Фонда от 17.12.2019 № 377 в части признания не подлежащими удовлетворению претензий Общества к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной Страховой компанией, по 33 страховым случаям в части применения кода дефекта 4.6 по полисам обязательного медицинского страхования № 1256020821000137, 1252740874000130, 1257040891000162, 1250340824000108, 1249440878000113, 1252040869000165, 254040879000120, 1258730886000123, 1256640894000027, 1250240892000164, 1257610873000016, 1252730870000200, 1256730872000022, 1274750892000065, 1250040871000080, 1249700818000071, 1277250896000036, 1255610844000014, 1271750874000045, 1257510836000139,  1252630896000012,  1258930897000324,  1254330818000012, 145347267,  1248420821000163,  1275250875000017,  1272940888000102, 1255710839000019, 1274950897000108, 1250040872000238, 1248440870000112, 1277450896000024, 1254720896000175; признан незаконным пункт 2.2 решения Фонда от 17.12.2019 № 377. В удовлетворении  остальной части заявленного требования отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2021 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.  

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

            Заявитель жалобы считает, что суды нарушили пункты 2, 3 части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не применили подлежащие применению приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об общих принципах построения и функционирования информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», неверно истолковали пункты 14, 16, 17, 22, 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, реестр счетов представляет собой электронный документ по форме таблицы Д1 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79. Реестр счетов, предусмотренный Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), содержит минимальный перечень граф, не позволяющих проводить медико-экономическую экспертизу, определять стоимость случая лечения. Перечень сведений, предусмотренный пунктом 126 Правил ОМС, не является исчерпывающим. 

            Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе. 

Страховая компания в отзыве на кассационную жалобу согласилось с позицией Фонда, просило удовлетворить его кассационную жалобу.

   Участвующие в деле лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили, в связи с чем на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалоба рассмотрена без их участия.

Законность решения Арбитражного суда Республики Марий Эл и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, ООО МЦ «Умный доктор» (медицинская организация) и ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) заключили договор от 29.12.2018 № 39/46-12-00.88 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), согласно которому ООО МЦ «Умный доктор» обязалось с 01.01.2019 оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы ОМС, а ООО ВТБ Медицинское страхование – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой ОМС.

   В рамках указанного договора и Территориальной программы ОМС в Республике Марий Эл ООО МЦ «Умный доктор» оказывало застрахованным лицам медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия».

   В соответствии с приложением № 1 к договору медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС в условиях дневного стационара на 2019 год составляет 50 случаев лечения, стоимость объемов медицинской помощи в первом квартале 2019 года –                  138 716 рублей 16 копеек.

   Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу                № А38-2137/2019, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019, отказано в удовлетворении заявления ООО МЦ «Умный доктор» о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 (протокол № 14) в части выделения для Общества на 2019 год объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 100 случаев (заключены договоры на 50 случаев с акционерном обществом «СК «СОГАЗ-МЕД», еще 50 случаев – с ООО ВТБ медицинское страхование).

   По утверждению Общества, им в первом квартале 2019 года оказаны медицинские услуги по договору от 29.12.2018 № 39/46-12-00.88 на сумму 505 368 рублей 76 копеек (реестры счетов № 6-ОБ/12 002, 9-ОБ/12 002, 18-ОБ/12 002).

            В связи с отказом страховой медицинской организации принять к оплате реестры счетов за оказанные в первом квартале 2019 года медицинские услуги ООО МЦ «Умный доктор» обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с иском о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (дело № А38-4897/2019).

   Определением суда от 15.08.2019 по делу № А38-4897/2019 ООО ВТБ Медицинское страхование предложено представить результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Обществом в спорном периоде.

   На основании распоряжения Марийским филиалом ООО ВТБ МС проведена медико-экономическая экспертиза по 36 экспертным (страховым) случаям лечения в дневном стационаре, отклоненным от оплаты в связи с превышением распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Республике Марий Эл.

   В ходе первичной медико-экономической экспертизы, результаты которой оформлены актами от 15.10.2019, страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией в 33 страховых случаях с кодом нарушения 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», в двух случаях – с кодом дефекта 4.2 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи», в одном случае – с кодом дефекта 4.1 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин».

   ООО МЦ «Умный доктор» направило в страховую медицинскую организацию протоколы разногласий.

   ООО ВТБ Медицинское страхование в письме от 18.11.2019 согласилось с частью возражений ООО МЦ «Умный доктор», признав один случай оказания медицинской помощи  бездефектным (полис пациента 1250010828000020, код дефекта 4.2).

   На основании претензий Общества по 35 случаям оказания медицинской помощи ТФОМС Республики Марий Эл организовал проведение повторной медико-экономической экспертизы (приказ от 08.11.2019 № 339).

   В ходе проведения реэкспертизы Фонд признал не подлежащими удовлетворению претензии Общества по 35 случаям лечения в дневном стационаре, в том числе, подтверждены нарушения в 34 случаях (33 нарушения с кодом дефекта 4.6 и одно нарушение с кодом дефекта 4.2), 1 нарушение с кодом дефекта 4.2 признано бездефектным, о чем составлен акт повторной медико-экономической экспертизы от 06.12.2019 № 54-М.

   Повторная медико-экономическая экспертиза ТФОМС Республики Марий Эл оформлена решением в виде приказа от 17.12.2019 № 377.

   ООО ВТБ Медицинское страхование 26.03.2020 прекратило деятельность путем реорганизации, правопреемником является АО «СК «СОГАЗ-Мед».

   Не согласившись с названным решением Фонда, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

   Руководствуясь статьями 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, 9, 15, 33, 39, 40, 42, 43 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами ОМС, Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 (далее – Общие принципы), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011, Арбитражный суд Республики Марий Эл пришел к выводу о том, что Фонд не доказал законность оспариваемого решения в обжалуемой части, и удовлетворил частично заявленное требование.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

   В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

   Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

   Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

   На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

   В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

   В части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

   Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

   Согласно пункту 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

   Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).

   В приложении 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 (далее – Методические указания), приведена форма реестра счетов.

   Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

   В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

   Учитывая изложенное, суды правомерно признали, что под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий исчерпывающий перечень сведений, распределенных по 19 графам. При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

   В силу пункта 13 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

   Под персонифицированным учетом в сфере обязательного медицинского страхования понимается организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (статья 43 Закона № 326-ФЗ).

   В целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Общие принципы).

   В таблице Д1 Общих принципов приведена структура файла, передаваемого при информационном взаимодействии, в который входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о медицинской помощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о законченном случае, сведения о случае, сведения о КСГ/КПГ, коэффициенты сложности лечения пациента, сведения об услуге, сведения о санкциях.

   При этом файл со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, не является реестром счетов, указанным в пункте 126 Правил ОМС, и не соответствует форме, предусмотренной Методическими указаниями.

   В соответствии с частью 1 статьи 65 и частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые их приняли.

   Суды установили и материалами дела подтверждается, что при проведении медико-экономической экспертизы оказанной Обществом медицинской помощи выявлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в 33 случаях по коду дефекта 4.6, выразившееся в несоответствии номера медицинской карты стационарного больного и сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, а также сроков лечения в дневном стационаре данным реестра счетов. Фонд в ходе реэкспертизы подтвердил наличие указанных нарушений.

   Между тем, форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями, не содержит графы, в которых могла бы отражаться указанная информация. Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 126 Правил ОМС.

   Вмененные Обществу нарушения в виде несоответствия сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, содержатся в файле со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, в разделе «Сведения о законченном случае», о номере медицинской карты стационарного больного – в разделе «Сведения о случае», но не в разделе «Счет».

   Учитывая изложенное, приняв во внимание отсутствие доказательств неоказания Обществом медицинских услуг по проверенным случаям медицинской помощи, исходя из обозначенного в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 подхода относительно выявления кода дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», суды сделали правильный вывод о том, что в рассматриваемом случае Общество допустило нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

   При таких обстоятельствах суды правомерно признали незаконным оспариваемое решение Фонда в обжалуемой части.

   Выводы судов основаны на полном, всестороннем и объективном исследовании представленных доказательств, материалам дела не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

   Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не опровергают сделанные судами выводы, аналогичны доводам, которые ранее заявлялись в судах и которым дана соответствующая правовая оценка.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

   Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.   

 

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 31.03.2021 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2021 по делу № А38-1000/2020  оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл – без удовлетворения.

            Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

О.А. Шемякина