АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А47-4174/2022

г. Оренбург

03 октября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена       27 сентября 2022 года

В полном объеме решение изготовлено        03 октября 2022 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Долговой Т.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

 рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Оренбург

к обществу  с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Москва

о взыскании 12 000 руб. 

В судебном заседании приняли участие:

от истца: ФИО2, доверенность от 10.01.2022, паспорт, диплом;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 10.01.2022, паспорт, диплом.

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования оренбургской области обратился в арбитражный суд с иском к обществу  с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» о взыскании 12 000 руб. штрафных санкций.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал.

Ответчик возражал относительно исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Истец и ответчик не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах, суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела судом установлены следующие обстоятельства.

Между истцом (фонд) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3 от 25.12.2019, в соответствии с которым Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон установлены в разделе II договора.

Согласно пунктам 2.3, 2.4 договора страховая медицинская организация обязуется оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу; вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н.

На основании пункта 2.6 договора страховая медицинская организация обязуется представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона.

В силу п. 4.11 договора, фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверки расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организаций и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении договора .

Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 6.4 договоров).

В силу п.9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный  фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений  или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложению № 3 к договору.

Приложением № 3 к договору стороны согласовали виды применяемых к страховой медицинской компании санкций за нарушение договорных обязательств.

В пункте 2.3 приложения № 3 к договору установлен штраф в размере 3 000 рублей за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, за каждый случай нарушения.

В соответствии с п. 20 договора стороны разрешают все спорные  вопросы, возникшие в связи с исполнением договора, путем направления претензий, рассматриваемых в течение 30 дней с момента получения.

В случае, если стороны не могут прийти к соглашению, все споры и разногласия по выполнению договора, а также споры, связанные с его  изменением, подлежат разрешению в соответствии  с законодательством Российской Федерации (п. 21 договора).

Как указывает истец, сотрудниками ответчика в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц были внесены  записи, содержащие недостоверные сведения в документах, удостоверяющих личность следующих лиц: ФИО4 30.06.2017г.р. (ошибка в серии свидетельства о рождении), ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ г.р. (ошибка в цифре номера свидетельства о рождении), ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ г.р. (ошибка в цифре номера свидетельства о рождении), ФИО7 ДД.ММ.ГГГГ г.р. (ошибка в серии свидетельства о рождении).

 Ввиду допущенных ошибок медицинские организации, выставившие счета на оплату лечения вышеуказанных застрахованных, не смогли вовремя получить оплату за их лечение.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия № 687/02-01 от 12.02.2021 о ненадлежащем исполнении договорных обязательств в части внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения на сумму 15 000 руб.

В дальнейшем, 07.02.2022 истцом ответчику направлено предарбитражное уведомление № 489/08 о взыскании задолженности по претензии, в котором ему предлагалось в срок до 09.03.2022  в добровольном  порядке оплатить задолженность по штрафным санкциям в размере 15 000 руб.

Страховая организация оплатила штраф в сумме 3 000 руб.

В связи с тем, что до настоящего времени ответчиком штрафные санкции по указанной претензии не оплачены в полном объеме, истец обратился в суд с рассматриваемым иском о взыскании 12 000 руб. 

Ответчик исковые требования полагает необоснованными по основаниям, изложенным в письменном отзыве на иск, и дополнениях к отзыву, в которых  указал  на нарушение  Фондом порядка привлечения страховой организации к ответственности, предусмотренного Положением о контроле за деятельностью СМО, утвержденным Приказом ФФОМС № 73 от 16.04.2012. Положением о контроле предусмотрено, что контроль за деятельностью страховой медицинской организации ТФОМС осуществляет путем проведения проверок на основании приказа руководителя ТФОМС, которым утверждается состав комиссии, срок проведения проверки, периода и способа проведения, по результатам которой составляет акт проверки и вручает руководителю страховой медицинской организации. Истец  указанные мероприятия не провел, в нарушение порядка проведения проверки выставил ответчику претензии.  По мнению ответчика, факт нарушения ничем не установлен и не подтвержден доказательствами, несоблюдение порядка проведения проверки является основанием  к отклонению требований истца.

Заслушав сторон, исследовав материалы дела, суд считает, что  исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Отношения между фондом и страховой организацией, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2011 N 158н, приказами Федерального фонда ОМС от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС" (зарегистрировано в Минюсте РФ 08.02.2011 N 19742) (далее - Порядок), от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС" (далее - Общие принципы) и заключенным между сторонами договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 18.12.2018.

В соответствии с пунктом 1 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд обязательного медицинского страхования применяет санкции, перечень и размер которых установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н утверждены формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В приложении N 3 к данному типовому договору приведен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Частью 14 статьи 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу части 10 статьи 38 Закона N 326-ФЗ при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

Согласно положениям статьи 44 Закона N 326-ФЗ в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах, включая дату регистрации в качестве застрахованного лица; учет ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

Статьей 46 Закона N 326-ФЗ определено, что для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном Правилами ОМС, заявление о выборе СМО, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 Закона, в СМО или при ее отсутствии в территориальный фонд.

Пунктом 38 Правил ОМС установлено, что не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение двух рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Согласно пункту 3 Порядка персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение перечисленных в названном пункте сведений о застрахованных лицах, в том числе страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

Пунктом 3 Общих принципов установлено, что сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.

Согласно пункту 4.3.1.1 Общих принципов (в редакции Приказа ФФОМС от 23.03.2018 № 54, действовавшей в спорный период), устанавливающему требования к подсистеме ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц, в таблице 8 «Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ» в строках 33 указаны номер или серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия № 687/02-01 от 12.02.2021 о ненадлежащем исполнении договорных обязательств в части внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения на сумму 15 000 руб.

В дальнейшем, 07.02.2022 истцом ответчику направлено предарбитражное уведомление № 489/08 о взыскании задолженности по претензии, в котором ему предлагалось в срок до 09.03.2022  в добровольном  порядке оплатить задолженность по штрафным санкциям в размере 15 000 руб.

Страховая организация оплатила штраф в сумме 3 000 руб.

В судебном заседании представитель ответчика факты наличия выявленных нарушений не оспаривал.

Между тем, анализ представленных в  материалы дела документов позволяют суду сделать вывод  о доказанности истцом фактов нарушения ответчиком требований п. 2.3 договора и обоснованности выставления спорных претензий об уплате штрафа.

В дело представлен список нарушений по претензиям ТФОМС, устраненных страховой организацией.

Размер штрафных санкций, подлежащих взысканию, соответствует размеру ответственности, предусмотренной Приложением № 3 к договору.

Проанализировав имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, арбитражный суд пришел к выводу о том, что исковые требования Фонда о взыскании штрафной санкции в размере 12 000 руб. следует признать обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Доводы ответчика, о том, что основанием для применения к страховой организации штрафов является обязательное проведение Фондом проверки в порядке, предусмотренном Положением о контроле N 73, а также наличие вынесенного на основании такой проверки акта, подлежат отклонению на основании следующего.

Материалами дела подтверждается, что настоящий спор возник в связи с допущенными ООО «Капитал медицинское страхование» нарушениями отдельных полномочий страховщика в соответствии с Законом № 326-ФЗ и условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3 от 25.12.2019, заключенного с ТФОМС Оренбургской области (часть 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Положение о контроле за деятельностью СМО, утвержденное Приказом ФФОМС N 73 от 16.04.2012 разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды) по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий (далее - проверки).

Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, но не реже чем 1 (один) раз в год. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

Соответствующий порядок осуществления Фондом контроля за деятельностью страховой организации заключенными сторонами договорами не предусмотрен. Основаниями для применения ответственности к страховой организации являются выявленные нарушения.

При таких обстоятельствах, поскольку правоотношения сторон возникли на основании заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и, в рассматриваемом случае, связаны с ненадлежащим исполнением сторонами его условий, применение истцом ответственности к страховой организации за выявленные нарушения не может быть поставлено в зависимость от проведения Фондом проверки в соответствии с Положением о контроле N 73 по фактам выявленных нарушений.

Как указывалось ранее, согласно пунктам 20, 21 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3 от 25.12.2019 стороны разрешают все спорные вопросы, возникшие в связи с его исполнением, путем направления претензий, рассматриваемых в течение 30 дней с момента получения. В случае, если стороны не могут прийти к соглашению, все споры и разногласия по выполнению договора, а также споры, связанные с его изменением, подлежат разрешению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Спорные вопросы, послужившие основанием для направления искового заявления в арбитражный суд, возникли на основании заключенного договора и связаны с ненадлежащим исполнением ответчиком его условий. Привлечение истцом ответчика к ответственности за выявленные нарушения не может быть поставлено в зависимость от проведения фондом проверки в порядке, предусмотренном Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2012 г. № 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования".

В силу п. 2.3, 2.4, 2.6 договора, страхования страховая медицинская организация обязуется: оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу, вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее Порядок), представлять в ТФОМС Оренбургской области ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

В силу п. 4.11 договора, фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверки расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организаций и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении договора.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 6.4 договора).

Пунктом 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств ТФОМС Оренбургской области, при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложению № 3 к договору.

Из содержания п. 2.3 Приложения № 3 к договору следует, что за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения предусмотрен штраф - 3000 руб. за каждый случай нарушения.

В соответствии с п. 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность сведений, вносимых в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. При передаче в ТФОМС Оренбургской области информации о выдаче полисов единого образца на руки застрахованным гражданам, изменив при этом даты окончания действия данных полисов на неверные, страховой медицинской организацией были нарушены принципы достоверности и корректности вносимой информации в сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Суд приходит к выводу об отсутствии оснований для проведения  Фондом проверки в соответствии с  Положением  о контроле № 73 по фактам выявленных нарушений страховой организацией, которые нашли свое отражение в спорной претензии.

Правоотношения сторон в настоящем случае следует рассматривать  как возникшие из заключенного  договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

То обстоятельство, что выставление претензии не предусматривает возможность ее обжалования, не является основанием полагать страховую организацию лишенной права на судебную защиту, которое может быть реализовано при рассмотрении судом требований Фонда о взыскании штрафной санкции.

Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предусмотрено законом или иными правовыми актам. 

Условия договора являются обязательными к исполнению для каждой из сторон.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (ст. 309 Гражданского кодекса РФ).

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (ст.310 Гражданского кодекса РФ).

Требования истца о взыскании   штрафных санкций в размере  12 000 руб. подтверждены материалами дела.

Обязательства по уплате штрафной санкции по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3 от 25.12.2019 ответчиком не исполнены, доказательств обратного в материалы дела не представлено.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что  исковые требования заявлены обосновано, подтверждены материалами дела, ответчиком не опровергнуты, в связи с чем подлежат удовлетворению в заявленной сумме с ответчика в пользу истца взыскивается штраф в размере 12 000 руб. 00 коп.

На основании п. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Согласно ч. 3 ст. 110 АПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

При таких обстоятельствах, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина  в размере 2 000 руб. 

Руководствуясь статьями 102, 110, 167 - 171, 176 АПК РФ,  суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области  удовлетворить.

  Взыскать с общества  с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в пользу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области штрафные санкции в размере 12 000 руб.

Взыскать с общества  с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб. 

      Исполнительные  листы выдать взыскателю и налоговому органу в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

          Судья                                                                               Т.А. Долгова