Арбитражный суд Пензенской области

Кирова ул., д. 35/39, Пенза г., 440000,

тел.: +78412-52-99-97, факс: +78412-55-36-96, 

http://www.penza.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А49-2502/2019

13 августа 2019 г.

г. Пенза

Резолютивная часть решения объявлена 6 августа 2019 г.

Полный текст решения изготовлен 13 августа 2019 г.

Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи Кудинова Р.И. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Овчинниковой Ю.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью "Медицинская клиника "Здоровье" (Комсомольская ул., д. 30, Заречный г., Пензенская область, 442960; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал МС" в лице филиала ООО "Капитал МС" в Пензенской области (ФИО1 ул., д. 13, стр. 19, Пенза г., Пензенская область, 115184, ФИО2 ул., д. 5, Пенза г. Пензенская обл., 440008, 30-летия Победы пр-т, д. 27, Пенза г. Пензенская обл., 440000; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 336422 руб. 50 коп. задолженности и пени,

с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (Крупской ул., д. 3, Пенза г., Пензенская область, 440039; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии: от истца – представителя ФИО3 (по доверенности № 1 от 28.05.2019); от ответчика – директора ФИО4 (паспорт) и представителя ФИО5 (по доверенности № 1/19 от 22.05.2019); от третьего лица – представителей ФИО6 (по доверенности № 08-35/007 от 09.01.2019) и ФИО7 (по доверенности № 08-35/010 от 09.01.2019),

установил:

истец – ООО "Медицинская клиника "Здоровье"" обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к ООО "Капитал МС" (далее – ответчик), в котором просил взыскать задолженность по договору № 149/01 от 14.11.2016 в размере 331703 руб. 68 коп., пени в размере 18771 руб. 62 коп. за период с 29.12.2018 по 06.08.2019 и далее по день фактического исполнения обязательств (т. 1 л.д. 3-8, 140-143; т. 3 л.д. 40).

В судебном заседании представитель истца исковые требования о взыскании стоимости медицинских услуг, оказанных сверх объемов финансирования, просил удовлетворить в полном объеме, поскольку данные услуги были фактически оказаны гражданам.

В отзыве ответчик просил в иске отказать, поскольку: требования истца являются безосновательными, истец не представил доказательств обращения в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на выделение дополнительных объемов финансирования; что также исключает взыскание с ответчика пени, поскольку основания по выплате данных средств у ответчика отсутствовали; истцом не представлено доказательств фактического оказания услуг сверх предусмотренной медицинской помощи (т. 1 л.д. 124 -130).

В отзыве третье лицо просило в иске отказать, поскольку объемы финансирования доведены до истца в пределах установленных лимитов; истцом нарушена процедура выставления счетов на оплату и обжалования результатов контроля, что исключает вину ответчика в невыплате денежных средств (т. 1 л.д. 120).

Исследовав материалы дела, заслушав участников судебного разбирательства, дав оценку представленным доказательствам, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Между ООО "Капитал МС" в лице филиала ООО "Капитал МС" в Пензенской области и ООО Медицинская клиника "Здоровье" (медицинской организацией) 14.11.2016 включенным в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Пензенской области, был заключен договор № 149/01 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор), в соответствии с п. 1 которого истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу п. 4.1 договора страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов па оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

На основании п.п. 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения договора.

В соответствии с п. 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от перечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

На основании п. 11 договора страховая медицинская организация и организация не в праве в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.

Для оплаты оказанной медицинской помощи ООО "Медицинская клиника "Здоровье" в установленный в п. 5.6 договора срок, направляло в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

По результатам работы в ноябре 2018 г. ООО Медицинская клиника "Здоровье" выставило страховой компании филиал ООО "Капитал МС" в декабре 2018 г. счета: № 1811-01/149 от 07.12.2018 на сумму 306739 руб. 69 коп. и № 1810-03/149 oт 07.12.2018 на сумму 24963 руб. 99 коп. на оплату медицинских услуг, оказанных им застрахованным лицам.

На основании акта медико-экономического контроля № 1578/149/11 от 14.12.2018 услуги на сумму 331703 руб. 68 копеек филиалом ООО "Капитал МС" были отклонены от оплаты, в связи с превышением годового объема финансового обеспечения, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

20.12.2018 ООО Медицинская клинка "Здоровье" направило заместителю председателя комиссии по разработке территориальной программы ОМС директору ТФОМС Пензенской области письмо с просьбой рассмотреть на заседании комиссии по ОМС вопрос о выделении ООО МК "Здоровье" дополнительных объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения по выделенным объемам в соответствии с фактически выполненными объемами в 2018 г.

Решением комиссии по разработке ТПОМС № 2 от 22.01.2019 ООО Медицинская клиника "Здоровье" были выделены дополнительные объемы на 2018 г. в количестве, необходимом для оплаты счетов за ноябрь и декабрь 2018 г., но филиал ООО Капитал МС до настоящего времени счета истца за ноябрь 2018 г. не оплатил.

ООО Медицинская клиника "Здоровье" направила в филиал ООО "Капитал МС" претензию от 15.01.2019 на необоснованное отклонение случаев оказания медицинской помощи от оплаты на сумму 331703 руб. 68 коп. в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС № 149/01 от 14.11.2016 и протокол разногласий от 29.12.2018 на акт медико-экономического контроля № 1578/149/11 от 14.12.2018.

Филиал ООО "Капитал МС" 12.02.2019 в письме № 166 отказал ООО Медицинской клинике "Здоровье" в оплате ранее выставленных счетов.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Частью 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

Пунктом 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ст.781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно п.п. 1, 4, 5 ст. 4 Закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления ОМС являются обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств но обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 п. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подп. 1, 2, 3 п. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.211 № 158н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с п. 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии но разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Пунктом 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС. медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи (Определение Верховного Суда РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 Дело № А15-6379/2016.)

Из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п.п. 110 и 123 Правил № 158н (Определение Верховного Суда РФ от 18.10.2018 г. № 308-ЭС18-8218 Дело № А15-6379/2016).

Превышение объемов оказания медицинской помощи ООО Медицинская клиника "Здоровье" вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Правовые основания для отказа в медицинском помощи обратившимся гражданам у медицинской организации отсутствовали. Оказанные ООО Медицинская клинка "Здоровье" медицинские услуги входят в программу ОМС, отсутствуют факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема финансирования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, попадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Ответчиком и третьим лицом не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения клиникой требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

При таких обстоятельствах отказ страховой компанией филиал ООО "Капитал МС" в оплате оказанных ООО Медицинская клиника "Здоровье" медицинских услуг в размере 331703 руб. 68 коп. в связи с оказанием услуг с превышением годового объема финансового обеспечения, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не основан на законе и является необоснованным. 

Расчет пени, которую истец просит взыскать с ответчика и установленную п. 7.1 договора, судом признан и признан верным. 

Доводы ответчика и третьего лица суд отклоняет по вышеизложенным основаниям.

Оценив представленные доказательства (ст. ст. 9, 65, 71 АПК РФ), суд удовлетворяет исковые требования в полном объеме на основании положений ст. ст. 309, 310, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 4, 14, 15, 16, 20, 33, 36, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п.п. 112.2, 125 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н и фактических обстоятельств дела.

Расходы по делу суд относит на ответчика (ст. 110 АПК РФ).

Руководствуясь ст. ст. 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

решил:

исковые требования удовлетворить, расходы отнести на ответчика.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал МС" в лице филиала ООО "Капитал МС" в Пензенской области в пользу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская клиника "Здоровье" 331703 руб. 68 коп. задолженности, 18771 руб. 96 коп. неустойки по состоянию на 06.08.2019, продолжив их начисление с 07.08.2019 по день фактического исполнения обязательства по оплате задолженности, исходя из размера 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, а также 10010 руб. расходов по уплате государственной пошлины. 

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Медицинская клиника "Здоровье" 28 руб. излишне уплаченной государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Пензенской области в месячный срок с момента его принятия.

СудьяКудинов Р.И.