ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

г. Ессентуки                                                                                            Дело № А15-5261/2018

 

Резолютивная часть постановления объявлена 17.12.2019.

Полный текст постановления изготовлен 24.12.2019.

 

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Луговой Ю.Б., судей: Казаковой Г.В. и Сулейманова З.М.,                 при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,                      рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы акционерного общества ВТБ медицинское страхование и территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на решение Арбитражного суда  Республики Дагестан от 29.08.2019 по делу № А15-5261/2018 по иску общества с ограниченной ответственностью «Медпрофцентр» г. Махачкала (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу ВТБ медицинское страхование, г. Москва (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) и акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) о взыскании долга и пеней, с участием третьего лица: территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, г. Махачкала (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>), при участии в судебном заседании: от общества с ограниченной ответственностью «Медпрофцентр» - генерального директора ФИО2 (лично) и представителя ФИО3 (по доверенности № 8 от 22.01.2019), в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медпрофцентр» (далее – ООО «Медпрофцентр», истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском к акционерному обществу ВТБ медицинское страхование (далее – АО ВТБ, ответчик, компания) и к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М») о взыскании задолженности в размере 5 391 565 руб. 25 коп., пеней в размере 2 362 805 руб. 12 коп. за период с 21.01.2016 по 18.07.2019 (согласно уточненным исковым требованиям, принятым судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Определением суда от 22.01.2019 к участию в деле привлечено третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – фонд, третье лицо).

Заявлением от 19.06.2019 истец отказался от исковых требований, предъявленных к АО «МАКС-М».  

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 29.08.2019 принят частичный отказ от исковых требований, производство по делу в отношении требований, предъявленных к АО «МАКС-М» прекращено, в остальной части требования истца удовлетворены.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО ВТБ и фонд страхования обратились в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобами, в которых просили отменить решение суда от 29.08.2019 и принять новый судебный акт об отказе в исковых требованиях ООО «Медпрофцентр». 

Заявители жалобы считают, что суд нарушил статьи 2, 9, 15, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), неправильно применил нормы материального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По мнению апеллянтов, истец не доказал факт оказания медицинских услуг на спорную сумму и не представил первичную медицинскую документацию в обоснование оказания медицинской помощи, поэтому оснований для удовлетворения иска не имелось. По мнению фонда, вывод суда в части обоснованности предъявления требований по взысканию спорной задолженности не соответствует нормам материального права, поскольку отказ от оплаты вызван превышением установленных объемов медицинской помощи.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена 16.11.2019 в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на общедоступных сайтах http://arbitr.ru// в разделе «Картотека арбитражных дел» и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 АПК РФ и с этого момента является общедоступной. 

В судебном заседании представители истца поддержали доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, одновременно дали пояснения по обстоятельствам спора. 

Дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика и третьего лица в соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 и 272 АПК РФ в пределах доводов апелляционных жалоб.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалоб и отзыва на них, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционные жалобы                       АО ВТБ и фонда не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела установлено, что 31.12.2014 между АО ВТБ (страховая медицинская организация) и ООО «Медпрофцентр» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  № 160 (далее – договор), по условиям которого организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, в соответствии с  пунктом 1 договора (том 1 л. д. 12-15).

В силу пункта 4.3 договора на страховой медицинской организации лежит обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд).

Договор действует до 31.12.2015 и может быть пролонгирован на следующий период, если не менее чем за тридцать дней ни от одной из сторон не поступит заявление об изменении или прекращении договора, в силу пункта 9 договора.

Во исполнение условий договора истец в период с 2015 по 2018 годы оказал медицинскую помощь застрахованным лицам и выставил к оплате ответчику соответствующие счета и реестры пролеченных больных (том 1 л. д. 138-139).

Ответчик оплатил оказанные истцом медицинские услуги частично, в результате, на день обращения в суд долг ответчика составил 5 391 565 руб. 25 коп.

09.07.2018 № 69 и № 68 истец направлял в адреса ответчиков претензии (том 1 л. д.24-25).

Неисполнение требований претензий, прослужило основанием для обращения общества в суд.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования общества, обоснованно исходил из следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Аналогичное условие содержится в пункте 5.2 договора.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н (далее – Правил),  действовавших в спорный период, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме установлен судом и не оспаривается ответчиком.

Тот факт, что в материалы дела не представлена первичная медицинская документация (медицинские карты), не может служить основанием для отказа в иске при доказанности факта оказания услуг.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции сделал правильный вывод об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

Довод апелляционной жалобы фонда о том, что, вывод суда в части обоснованности предъявления требований по взысканию спорной задолженности не соответствует нормам материального права, поскольку отказ от оплаты вызван превышением установленных объемов медицинской помощи, отклоняется.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1); в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (часть 2).

Конкретизируя приведенные конституционные положения, Закон № 326- ФЗ установил порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами. В частности, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 № 2679-О).

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 указанного Закона).

Таким образом, медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся к ней застрахованным гражданам.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Напротив, пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи. Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

В статье 15 Закона № 326-ФЗ указано, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. 

Статьей 20 Закона № 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации по предоставлению медицинской помощи и право на получение средств за оказанную помощь. Статья 38 Закона № 326-ФЗ обязывает страховые медицинские организации, заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, оплатить медицинскую помощь за счет целевых средств, а в случае их недостаточности обратиться в территориальный фонд за дополнительными средствами из нормированного страхового запаса. Наличие акта медико- экономического контроля, зафиксировавшего оказание медицинской помощи сверх объема, предусмотренного договором, является основанием для освобождения страховой организации от ответственности за ненадлежащее исполнение сроков оплаты и основанием для обращения за средствами нормированного страхового запаса, но не для освобождения от оплаты обоснованно предъявленных счетов.

Как следует из содержания пункта 123 Правил, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные обществом в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Довод апелляционной жалобы фонда о погашении задолженности с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС также является несостоятельным. Ответчик и третье лицо в нарушение статьи 65 АПК РФ не представили суду надлежащих доказательств, обосновывающий указанный довод. Письмо ООО ВТБ МС от 05.04.2019 № 03/02-232 таким доказательством являться не может, так как в нем говорится о проведении контроля объемов, сроков, качества и условий, предоставления медицинской помощи по ОМС оказанной истцом в иной период времени (декабрь 2018 и январь 2019 года). Доказательств применения санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий, предоставления медицинской помощи по ОМС, оказанной истцом в спорный период времени (декабрь 2015 года), в материалах дела отсутствуют.

Истцом также заявлено требование о взыскании договорной неустойки на основании пункта 7.1 договора.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. 

Истцом произведен расчет неустойки по универсальному передаточному акту, согласно которому общая сумма неустойки равна 2 362 805 руб. 12 коп. за период с 21.01.2016 по 18.07.2019 (том 2 л. д. 102-103).

Ответчиком в отзыве на иск было заявлено о несоразмерности размера неустойки последствиям нарушения обязательств (том 1 л. д. 108).

В соответствии со статьей 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Как разъяснено пунктами 1, 2 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» (далее - Пленум № 81), исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 ГК РФ) неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 ГК РФ только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика. При этом ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

В данном случае ответчиком не представлено доказательств явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что предусмотренный договором размер ответственности (1/300 ставки рефинансирования ЦБ) не превышает обычно принятый в деловом обороте размер договорной неустойки.

Несогласие ответчика с размером неустойки не может служить основанием для отмены (изменения) решения.

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции правомерно удовлетворены исковые требования о взыскании неустойки в сумме 2 362 805 руб.

Апелляционные жалобы не содержат доводов о том, что расчет неустойки произведен истцом с нарушением, либо является арифметически неверным.

В соответствии с частью 1 статьи 9 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Следовательно, нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

Судом первой инстанций на основании полного и всестороннего исследования содержащихся в материалах дела документов, установлены имеющие значение для дела обстоятельства, полно, всесторонне и объективно исследованы доказательства в их совокупности и взаимной связи, с учетом доводов и возражений, приводимых сторонами, и сделаны правомерные выводы, основанные на правильном применении норм материального и процессуального права.

Учитывая вышеизложенное, суд апелляционной инстанции признает решение Арбитражного суда  Республики Дагестан от 29.08.2019 по делу № А15-5261/2018      соответствующим нормам материального и процессуального права. Апелляционные жалобы удовлетворению не подлежат.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для безусловной отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции при рассмотрении дела не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционных жалоб относятся на заявителей, но взысканию в доход федерльного бюджета не подлежат, поскольку оплачена АО ВТБ в полном объеме, а в силу пункта 1 части 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан освобожден от ее уплаты.

Учитывая вышеизложенное, руководствуясь  статьями 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда  Республики Дагестан от 29.08.2019 по делу № А15-5261/2018 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий 

 

Судьи                   

Ю.Б. Луговая

 

Г.В. Казакова

 

З.М. Сулейманов