И М Е Н Е М    Р О С С И Й С К О Й    Ф Е Д Е Р А Ц И И

         

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-38576/20-63-283

19 июня 2020 года

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 11 июня 2020 года

    Полный текст решения изготовлен 19 июня 2020 года 

Арбитражный суд  г. Москвы

в составе судьи Ликшикова Э.Б.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании суда дело по иску МЧУ "НЕФРОСОВЕТ-ЯРОСЛАВЛЬ", 394077, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 07.08.2017, ИНН: 

<

***>

к ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ", 115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***>

третье лицо ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДСТРАХОВАНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ, 150000, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.08.2002, ИНН: 

<

***>

о взыскании задолженности в размере 5 283 880 руб. 00 коп.

при участии:

от истца – ФИО2 по дов. от 24.02.2020г. №НВ-26;

от ответчика – не явился, извещен;

от третьего лица – не явилось, извещено;

У С Т А Н О В И Л:

Медицинское Частное Учреждение «НЕФРОСОВЕТ-ЯРОСЛАВЛЬ» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 5 283 880 руб. 00 коп. 

Представитель ответчика и третьего лица в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, в связи с чем, спор рассматривается в отсутствие указанные лиц в порядке ст.ст.123,156 АПК РФ.  

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме. 

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу статей 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, заслушав представителя истца,  считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям. 

Как следует из материала дела 29 декабря 2018 года между медицинской организацией - Медицинским частным учреждением «Нефросовет-Ярославль» (далее – Организация, Нефросовет, Нефросовет-Ярославль, Истец), в лице главного врача ФИО3, действующей на основании Устава, и Страховая медицинская организация Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - Страховая медицинская организация, ООО «Капитал МС», Ответчик), в лице директора филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ярославской области ФИО4, действующего на основании Положения о филиале, доверенности от 01.11.2018 г. № 43/18, заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 41 от 29 декабря 2018 года, по условиям которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее по тексту – ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (Далее - Договор страхования, Договор).

Согласно пункту 4.1. Договора страхования Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к Договору страхования), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно. 

Во исполнение указанного выше договора страхования Нефросовет-Ярославль выставил

Страховой медицинской организации счета за медицинскую помощь, оказанную за период 01.03.2019 г. – 30.11.2019 г. на общую сумму 15 291 392,00 (Пятнадцать миллионов двести девяносто одна тысяча триста девяносто два рубля 00 копеек):

Счет № 1 от 04.04.2019 на сумму 649 584, 00 (Шестьсот сорок девять тысяч пятьсот восемьдесят четыре рубля 00 копеек);

Счет № 7 от 30.04.2019 на сумму 1 215 379, 00 (Один миллион двести пятнадцать тысяч триста семьдесят девять рублей 00 копеек);

Счет № 12 от 04.06.2019на сумму 1 344 824, 00 (Один миллион триста сорок четыре тысячи восемьсот двадцать четыре рубля 00 копеек), с приложением по исправленной части реестров, ранее предъявляемых на оплату (счет №7 от 30.04.2019 на сумму 1 223 440, 00 (Один миллион двести двадцать три тысячи четыреста сорок рублей 00 копеек);

Счет № 13 от 02.07.2019на сумму 1 072 176, 00 (Один миллион семьдесят две тысячи сто семьдесят шесть рублей 00 копеек), с приложением по исправленной части реестров, ранее предъявляемых на оплату (счет №12 от 04.06.2019 на сумму 1 344 824, 00 (Один миллион триста сорок четыре тысячи восемьсот двадцать четыре рубля 00 копеек)

Счет №20 от 02.08.2019 на сумму 1 333 264, 00 (Один миллион триста тридцать три тысячи двести шестьдесят четыре рубля 00 копеек), с приложением по исправленной части реестров, ранее предъявляемых на оплату (счет №13 от 02.07.2019 на сумму 1 072 176, 00 (Один миллион семьдесят две тысячи сто семьдесят шесть рублей 00 копеек);

Счет №23 от 03.09.2019 на сумму 1 347 176, 00 (Один миллион триста сорок семь тысяч сто семьдесят шесть рублей 00 копеек), с приложением по исправленной части реестров, ранее предъявляемых на оплату (счет №20 от 02.08.2019 на сумму 1 333 264, 00 (Один миллион триста тридцать три тысячи двести шестьдесят четыре рубля 00 копеек).

Счет №27 от 01.10.2019 на сумму 1 496 384,00 (Один миллион четыреста девяносто шесть тысяч триста восемьдесят четыре рубля 00 копеек), с приложением по исправленной части реестров, ранее предъявляемых на оплату (счет №23 от 03.09.2019 на сумму 1 347 176,00 (Один миллион триста сорок семь тысяч сто семьдесят шесть рублей 00 копеек).

Счет №32 от 05.11.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную за период 01.10.2019 г. – 31.10.2019 г., на общую сумму 9 016,00 (девять тысяч шестнадцать) рублей 00 копеек

Счет №36 от 03.12.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную за период 01.11.2019 г. – 30.11.2019 г., на общую сумму 2 651 344,00 (два миллиона шестьсот пятьдесят одна тысяча триста сорок четыре) рубля 00 копеек.

   За период март – ноябрь 2019 года Нефросовет-Ярославль в ООО "Капитал МС" в Ярославской области получены акты медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь в Медицинском частном учреждении " Нефросовет-Ярославль" №308, №379, №449, №579, №648, №715, №780,№846 и №912 .

Общая сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля, по п. 5.3.2. Приложения 39 к Тарифному соглашению (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы) составляет: 5 283 880 руб. 00 коп. 

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акта №308 от 13.04.2019 медико-экономического контроля счета №1 от 04.04.2019 (1173600010319366201001190317M.7Z) за оказанную медицинскую помощь в  Нефросовет-Ярославль за март 2019 года составляет 649 584,00 (Шестьсот сорок девять тысяч пятьсот восемьдесят четыре рубля 00 копеек).

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акта №379 от 15.05.2019 медико-экономического контроля счета №7 от 30.04.2019 (1173600010319366201001190417M.7Z) за оказанную медицинскую помощь в  Нефросовет-Ярославль  за апрель 2019 года составляет 649 584,00 (Шестьсот сорок девять тысяч пятьсот восемьдесят четыре рубля 00 копеек) по счетам, выставленным повторно (счёт №1 от 04.04.2019), и 1 209 314,00 (Один миллион двести девять тысяч триста четырнадцать рублей 00 копеек) по счетам, выставленным впервые (счет №7 от 30.04.2019).

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акта №449 от 13.06.2019 медико-экономического контроля счета №12 от 04.06.2019 (1173600010319366201001190517M.7Z) за оказанную медицинскую помощь в  Нефросовет-Ярославль за май 2019 года составляет 1 222 656,00 (Один миллион двести двадцать две тысячи шестьсот пятьдесят шесть рублей 00 копеек) по счетам, выставленным повторно (счет №7 от 30.04.2019), и 1 344 824,00 (Один миллион триста сорок четыре тысячи восемьсот двадцать четыре рубля 00 копеек) по счетам, выставленным впервые (счет №12 от 04.06.2019).

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акта №579 от 18.07.2019 медико-экономического контроля счета №13 от 02.07.2019 (1173600010319366201001190617M.7Z) за оказанную медицинскую помощь в  Нефросовет-Ярославль за июнь 2019 года составляет 1 344 824,00 (Один миллион триста сорок четыре тысячи восемьсот двадцать четыре рубля 00 копеек) по счетам, выставленным повторно (счет №12 от 04.06.2019), и 1 072 176,00 (Один миллион семьдесят две тысячи сто семьдесят шесть рублей 00 копеек) по счетам, выставленным впервые (счет №13 от 02.07.2019).

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акта №648 от 12.08.2019 медико-экономического контроля счета №20 от 02.08.2019 (1173600010319366201001190717M.7Z) за оказанную медицинскую помощь в  Нефросовет-Ярославль за июль 2019 года составляет 135 296,00 (Сто тридцать пять тысяч двести девяносто шесть рублей 00 копеек) по счетам, выставленным повторно (счет №13 от 02.07.2019) и 1 333 264,00 (Один миллион триста тридцать три тысячи двести шестьдесят четыре рубля 00 копеек) по счетам, выставленным впервые (счет №20 от 02.08.2019).

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акта №715 от 10.09.2019 медико-экономического контроля счета №23 от 03.09.2019 (1173600010319366201001190817M.7Z) за оказанную медицинскую помощь в  Нефросовет-Ярославль за август 2019 года составляет 1 333 264,00 (Один миллион триста тридцать три тысячи двести шестьдесят четыре рубля 00 копеек) по счетам, выставленным повторно (счет №20 от 02.08.2019) и 1 347 176,00 (Один миллион триста сорок семь тысяч сто семьдесят шесть рублей 00 копеек) по счетам, выставленным впервые (счет №23 от 03.09.2019).

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акта № 780 от 10.10.2019 медико-экономического контроля счета № 27 от 01.10.2019 (1173600010319366201001190917M.7Z) за оказанную медицинскую помощь в  Нефросовет-Ярославль за сентябрь 2019 года составляет 1 340 808,00 (Один миллион триста сорок тысяч восемьсот восемь рублей 00 копеек) по счетам, выставленным повторно (счет №23 от 03.09.2019) и 1 496 384,00 (Один миллион четыреста девяносто шесть тысяч триста восемьдесят четыре рубля 00 копеек) по счетам, выставленным впервые (счет №27 от 01.10.2019).

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акт № 846 от 12.11.2019 медико-экономического контроля счета № 27 от 01.10.2019 (1173600010319366201001191017M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в  Нефросовет-Ярославль за сентябрь 2019 года – 5 880,00 (пять тысяч восемьсот восемьдесят) рублей 00 копеек 

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акт № 846 от 12.11.2019 медико-экономического контроля счета № 32 от 05.11.2019 (1173600010319366201001191017M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за октябрь 2019 года – 9 016,00 (девять тысяч шестнадцать) рублей 00 копеек.

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Акт № 912 от 10.12.2019 медико-экономического контроля 

-счета № 1 от 04.04.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за март 2019 года– 0,00 (ноль рублей) 00 копеек 

-счета № 7 от 30.04.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за апрель 2019 года – 1 063 456,00 (один миллион шестьдесят три  тысячи четыреста пятьдесят шесть ) рублей 00 копеек 

-счета № 12 от 04.06.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за май 2019 года – 1 344 824,00 (один миллион триста сорок четыре тысячи восемьсот двадцать четыре ) рубля 00 копеек 

-счета № 13 от 02.07.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за июнь 2019 года – 135 296,00 (сто тридцать пять тысяч двести девяносто шесть ) рублей 00 копеек 

-счета № 20 от 02.08.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за июль 2019 года– 1 333 264,00 (один миллион триста тридцать три тысячи двести шестьдесят четыре ) рубля 00 копеек 

-счета № 23 от 03.09.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за август 2019 года– 1 340 808,00 (один миллион триста сорок тысяч восемьсот восемь) рублей 00 копеек 

-счета № 27 от 01.10.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за сентябрь 2019 года– 5 880,00 (пять тысяч восемьсот восемьдесят ) рублей 00 копеек.

-счета № 32 от 01.11.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за октябрь 2019 года– 9 016,00 (девять тысяч шестнадцать) рублей 00 копеек.

-счета № 36 от 03.12.2019 (1173600010319366201001191117M.7z)  за оказанную медицинскую помощь в Нефросовет-Ярославль за ноябрь 2019 года – 2 651 344,00 (два миллиона шестьсот пятьдесят одна тысяча триста сорок четыре) рубля 00 копеек.

Согласно платежным поручениям (далее по тексту - ПП) ООО "Капитал МС" в Ярославской области на счет Нефросовет-Ярославль перечислены денежные средства в следующих размерах: №1640 от 20.05.2019 по счету №7 от 30.04.2019 на сумму 6 065, 00 (Шесть тысяч шестьдесят пять рублей 00 копеек); №1940 от 17.06.2019 по счету №7 от 30.04.2019 на сумму 784, 00 (Семьсот восемьдесят четыре рубля 00 копеек); №2705 от 19.08.2019 по счету №20 от 02.08.2019 на сумму 930 815, 00 (Девятьсот тридцать тысяч восемьсот пятнадцать рублей 00 копеек); №3361 от 16.10.2019 по счету №27 от 01.10.2019 на сумму 6368, 00 (Шесть тысяч триста шестьдесят восемь рублей 00 копеек); №3756 от 18.11.2019 по счету №32 от 05.11.2019 на сумму 2 101 440, 00 (Два миллиона сто одна тысяча четыреста сорок рублей 00 копеек); №4067 от 13.12.2019 по счету №36 от 03.12.2019 на сумму 808 784, 00 (Восемьсот восемь тысяч семьсот восемьдесят четыре рубля 00 копеек); №578 от 17.02.2020 окончательный расчет за медицинскую помощь оказанную в 2019 году на сумму 6 153 256,00 (Шесть миллионов сто пятьдесят три тысячи двести пятьдесят шесть рублей 00 копеек).

Итого, страховая компания выплатила 10 007 512, 00 (Десять миллионов семь тысяч пятьсот двенадцать рублей 00 копеек).

Таким образом, у ООО "Капитал Медицинское Страхование" возникла задолженность перед Нефросовет-Ярославль по оплате оказанной медицинской помощи за период март – ноябрь 2019 года в размере 5 283 880,00 (Пять миллионов двести восемьдесят три тысячи восемьсот восемьдесят рублей 00 копеек) до настоящего времени не погашена, следовательно, ООО "Капитал МС" не исполнил возложенные на него обязательства по договору. 

Основанием неоплаты в указанных случаях, как полагает ООО "Капитал Медицинское Страхование", явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2. Приложения 39 к Тарифному соглашению (Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы).

Истцом были предприняты меры по досудебному урегулированию спора, ранее в рамках соблюдения порядка возражений по результатам контроля объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи в соответствии с Приказом ФФОМС №36, Нефросовет-Ярославлем в адрес ООО "Капитал МС" направлялись протоколы разногласий (исх. №55 от 03.06.2019 г и №59 от 03.06.2019, исх.№100 от 16.10.2019), претензии (исх.№102 от 06.11.2019 и исх. №3 от 12.02.2020 года.)

Однако в соответствии с ответами ООО "Капитал МС" (исх.№843 от 27.06.2019 и исх.№1679 от 18.11.2019, исх.№1557 от 31.10.2019, ответы на Протокол разногласий №59 от 03.06.2019 и Претензию исх. №3 от 12.02.2020 не поступало) претензии Нефросовет-Ярославль были признаны необоснованными и страховая медицинская организация отказалась оплатить оказанную медицинскую помощь. 

Также Истец обратился с претензиями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области о необоснованности отказа ответчиком в оплате фактически оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам (исх.№62 от  03.06.2019 и исх.№66 от 03.06.2019, исх.№101 от 16.10.2019). Согласно письмам ТФОМС Ярославской области (исх.№1916 от 02.07.2019 и исх.№1914 от 02.07.2019, ответа на Претензию исх.№101 от 16.10.2019 не поступало) решил отклонить рассмотрение претензии Медицинского частного учреждения «Нефросовет-Ярославль» по результатам медико-экономического контроля, проведенного филиалом ООО «Капитал МС» в Ярославской области в связи с нарушением сроков подачи претензии.

Также за период март - декабрь 2019 года Истец обращался в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области с заявками на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи (перераспределение плановых объемов медицинской помощи между периодами (месяц, квартал), установленные решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (исх.№9 от 07.03.2019, исх.№27 от 12.04.2019, исх.№45 от 20.05.2019, исх.№2 от 08.07.2019, исх.№82 от 04.09.2019, исх.№94 от 01.10.2019, исх.№113 от 15.11.2019, исх.№117 от 03.12.2019г.)

Нефросовет-Ярославль считает данный отказ незаконным и необоснованным по следующим основаниям.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Так же в соответствии со ст.781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 Закона №326-ФЗ, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Данные принципы являются важнейшими и определяющими по сути всю конструкцию и смысл правовых отношений в системе ОМС, а именно в предоставлении (гарантировании) бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах, указанных в программах ОМС.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч.1 ст.38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В пункте 2 ст.39 Закона №326-ФЗ определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС; и в иных случаях, предусмотренных законом, при этом ч.8 ст.39 Закона №326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 ч.1 ст.20 Закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон №323-ФЗ) определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст.11 Закона №323-ФЗ, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Более того, ч.3 ст.11 Закона №323-ФЗ за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

Пунктом 1 ст. 81 Закона №326-ФЗ установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке, установленном Законом №326-ФЗ, Нефросовет-Ярославль включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ярославской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 28.12.2018г. N 979-п.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч.4. 5 ст.15 Закона №326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Поскольку оказанные Нефросоветом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом №326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Более того, неоказание помощи тяжелобольным пациентам, выбравших Нефросовет в качестве медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по проведению жизненно необходимых процедур гемодиализа (подтвержден соглашениями о выборе медицинской организации – пример соглашения в приложении), на основании превышения выделенных объемов, может привести к привлечению врачей Нефросовета к уголовной ответственности, предусмотренной ст.124 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, выраженная в ответах на протоколы разногласий аргументация ООО "Капитал МС" об оплате медицинской помощи только в пределах объемов не обоснована, так как действующее законодательство не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объема.

Страховая медицинская организация должна являться защитником интересов застрахованного лица в сфере ОМС, что явствует из смысла статей 38-39 Закона № 326-ФЗ.

Так, «в целях обеспечения прав застрахованных по ОМС граждан страховые медицинские организации  обязаны осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, а также осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Из этого следует, что ООО "Капитал МС" обязано защищать права граждан на получение медицинской помощи, что в свою очередь является реализацией конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В силу п.144 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) (далее Правила ОМС), с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) (далее Порядок).

Целями указанного контроля в соответствии с п.5 Порядка являются обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

В соответствии с ч.1 ст.37 Закона №323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. 

В соответствии с ч.2 ст.64 Закона №323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Это означает, что клинические рекомендации наряду с порядками и стандартами медицинской помощи служат основой для формирования критериев оценки качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 23 ст. 2 Закона №323-ФЗ 23) клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Согласно клиническим рекомендациям «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации», утвержденным Российским диализным обществом и ассоциацией нефрологов России от 10.03.2016 г. гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю. Двухразовый диализ в неделю неприемлем (1А).

Также в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных   Минздравом России N 11-7/10/2-7543, ФФОМС N 14525/26-1/и от 21.11.2018 (ред. от 19.04.2019) "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" сказано, что в целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца, как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12 - 14 в зависимости от календарного месяца).

Таким образом, количество гемодиализных процедур, получаемых пациентом в месяц должно быть не менее 12-13, и уменьшение их может нанести не только непоправимый вред здоровью, но и повлечь за собой смерть.

При этом согласно п.1.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС также относится к числу случаев наказания медицинской организации в размере тарифа соответствующей медицинской услуги.

Не оплачивая оказанную медицинскую помощь, ООО "Капитал МС" вынуждает Нефросовет нести определенные финансовые затраты, связанные с надлежащим завершением процедуры.

Отказ в оплате счетов на оказанную медицинскую помощь (гемодиализ) нарушает права застрахованных лиц на обеспечение им гарантий бесплатного оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая, на страховое обеспечение в соответствии с вышеперечисленными статьями федерального закона.

Исходя из п.2 ст.33 Закона №326-ФЗ полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд ОМС.

В силу норм ч.6 ст.38 Закона №326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Согласно п.127 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, у ООО "Капитал МС" была возможность ходатайствовать об увеличении финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи за счет нормированного страхового запаса фонда ОМС, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между Нефросоветом и страховой медицинской организации договора, однако, этого сделано не было.

Довод ООО "Капитал МС" о том, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объемов медицинской помощи, суд считает необоснованным, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч.10 ст.36 Закона №326-ФЗ, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с ч.9 ст.36 Закона №326-ФЗ, в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Таким образом, ООО "Капитал МС", являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Ярославской области и имея информацию о потребности пациентов Нефросовета в медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. 

Более того, учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входит и ООО "Капитал МС", принимается в начале года, данная Комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год. Из этого следует, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Учитывая вышеизложенное, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Расходы по госпошлине подлежат взысканию с ответчика в порядке ст.110 АПК РФ. 

Руководствуясь ст. ст. 8, 12, 307-310, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 65, 68, 71, 75, 110, 123, 137, 156, 167-171, 176, 180, 181, 319 АПК РФ, суд          

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ", 115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***> в пользу МЧУ "НЕФРОСОВЕТ-ЯРОСЛАВЛЬ", 394077, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 07.08.2017, ИНН: 

<

***> сумму основного долга в размере 5283880 (пять миллионов двести восемьдесят три тысячи восемьсот восемьдесят) руб. 00 коп., а также расходы по госпошлине в размере 49419 (сорок девять тысяч четыреста девятнадцать) руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его изготовления в полном объеме.

СУДЬЯ           Э.Б. Ликшиков