г. Владимир

«09» июня 2021 года                                                        Дело № А11-5064/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 02.06.2021.

Полный текст постановления изготовлен  09.06.2021.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Москвичевой Т.В.,

судей Гущиной А.М., Кастальской М.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) на решение Арбитражного суда Владимирской области от 16.03.2021 по делу № А11-5064/2020, принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» о признании недействительными решений комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области от 03.02.2020 № 80, № 81, № 82.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» – ФИО2 по доверенности от 02.04.2021 № 1/2021 сроком действия до 02.04.2022 (представлено удостоверение адвоката № 1098 рег.№ 33/853), ФИО3 по доверенности от 14.08.2020 № 65 сроком действия 1 год (представлено удостоверение адвоката № 832 рег.№ 33/771), ФИО4 по доверенности от 14.08.2020 № 66 сроком действия 1 год; 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО5 по доверенности от 17.08.2020                 № 05-4458 сроком действия 1 год (представлен диплом о высшем юридическом образовании), ФИО6 по доверенности от 088.12.2020 № 05-6880 сроком действия 1 год (представлен диплом о высшем юридическом образовании), ФИО7 по доверенности от 20.05.2021 № 05-2713 сроком действия 1 год (специалист);

общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» – ФИО8 по доверенности от 29.03.2021 № 32/21 сроком действия до 29.03.2022 (представлен диплом о высшем юридическом образовании).

Изучив материалы дела, выслушав представитель лиц, участвующих в деле, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее по тексту – Страховая компания) в период с 01.08.2019 по 31.08.2019 проведена медико-экономическая экспертиза страховых случаев по случаям оказания обществом с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» (далее по тексту – Общество) медицинской помощи пациентам.

По результатам проверки составлены сводные акты медико-экономической экспертизы от 14.08.2019 № 083362, 083363, 083364.

Не согласившись с выводами специалистов-экспертов Страховой компании, Общество обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее по тексту - Фонд) с претензиями от 25.10.2019 № 31, 33, от 31.10.2019 № 37.

Решениями комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Фонда от 03.02.2020 претензии Общества оставлены без удовлетворения. Страховой компании поручено уменьшить финансирование Обществу на общую сумму в размере 9 211 123 рублей 60 копеек (по акту № 083362 - 3526169,92 руб., по акту № 083363 – 2 231 449 рублей 92 копеек, по акту № 083364 – 3 453 503 рублей 76 копеек).

Не согласившись с решениями комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.02.2020 № 80, 81, 82, Общество обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением о признании их недействительными.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечена Страховая компания.

Решением от 16.03.2021 суд отказал в удовлетворении заявленного требования.

В апелляционной жалобе Общество ссылается неправильное применением норм материального права, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

Указывает на несоблюдение Фондом сроков уведомления о проведении реэкспертизы, установленных пунктом 58 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, нарушения при проведении процедуры реэкспертизы, нарушение сроков и порядка рассмотрения претензий.

По мнению Общества, в соответствии с Тарифным соглашением прерванные случаи подлежат оплате, в соответствующих размерах.

Представители Общества в судебном заседании поддержали апелляционную жалобу.

Представители Фонда в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу считают решение суда законным и обоснованным, просят апелляционную жалобу оставить  без удовлетворения.

Представитель Страховой компании в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу считает решение суда законным и обоснованным, просит апелляционную жалобу оставить  без удовлетворения.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзывах на апелляционную жалобу, Первый арбитражный апелляционный суд не усмотрел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5). Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Согласно части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона                  № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд: рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно части 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок).

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 1 Порядка).

Цель настоящего Порядка – регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 2 Порядка).

В соответствии со статьей 64 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании пункта 9 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ реестр экспертов качества медицинской помощи ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, Обществом и Страховой компанией заключен договор от 01.04.2019 №113/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая компания в период с 01.08.2019 по 31.08.2019 провела медико-экономическую экспертизу страховых случаев по случаям оказания Обществом медицинской помощи пациентам.

По результатам проверки составлены сводные акты медико-экономической экспертизы от 14.08.2019 № 083362, 083363, 083364.

Не согласившись с выводами специалистов-экспертов Страховой компании, Общество обратилось 07.10.2019 в Фонд с претензиями. Так как с претензиями был представлен неполный комплект документов, письмом от 15.10.2019 исх. № 03-4989 Обществу было указано на необходимость предоставления недостающих документов для определения своевременности направления претензии и рассмотрения ее по существу.

Обществом необходимый пакет документов не представлен.

В Фонде 21.10.2019 состоялось заседание комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на котором принято решение, что в случае предоставления всех необходимых материалов и надлежащим образом оформленных претензий необходимо организовать проведение реэкспертизы по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи.

От Общества 28.10.2019 в Фонд вновь поступили претензии от 25.10.2019 № 31, 33, от 31.10.2019 № 37, оформленные на каждый сводный акт МЭЭ отдельно.

В соответствии с пунктом 93 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок), территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Фондом 05.11.2019 издан приказ № 262 «О проведении реэкспертизы», о котором Общество было уведомлено 05.11.2019. Приказом Фонда от 15.11.2019 № 273 срок проведения реэкспертизы был продлен до 19.12.2019.

Довод Общества о противоречии приказа действующему законодательству, обоснованно отклонен судом первой инстанции как несостоятельный, так как действующее законодательство не устанавливает запрета на продление сроков проведения реэкспертизы.

Письмо от 05.11.2019 № 03-5305 было направлено на адрес электронной почты Общества, являющийся официальной почтой медицинской организации.

Таким образом, тридцатидневный срок на рассмотрение претензии и организацию проведения повторных медико-экономических экспертиз не нарушен.

Фондом 03.12.2019 проведена повторная медико-экономическая экспертиза, оформленная актами повторной медико-экономической экспертизы от 03.12.2019.

В соответствии с пунктом 93 Порядка, по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Фонд 06.12.2019 письмом исх. № КБ-03-1506 в адрес Общества направил для подписания акты реэкспертизы. Данное письмо получено Обществом 13.12.2019, о чем свидетельствует реестр передачи конвертов (пакетов) с грифом «Конфиденциально» № 397 от 06.12.2019.

Фондом 30.12.2019 было получено  письмо Общества от 26.12.2019 № 58 о направлении рассмотренных и подписанных актов медико-экономической экспертизы и актов экспертизы с возражениями.

В соответствии с пунктом 62 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта.

Поскольку Обществом нарушен срок направления актов с возражениями, возражения оставлены без рассмотрения, о чем Общество было уведомлено письмом от 31.12.2019 № 03-6593.

Письмом от 31.12.2019 № 03-6582 Фонд в адрес Страховой компании направил для рассмотрения акты реэкспертизы от 03.12.2019.

От Страховой компании 17.01.2020 поступили протоколы разногласий по актам реэкспертизы от 03.12.2019. Данные протоколы разногласий были рассмотрены. Решение комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.02.2020 направлены письмами от 06.02.2020  Обществу.

Ввиду изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что при рассмотрении претензий Общества Фонд действовал в соответствии с требованиями нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования.

Нарушение сроков не повлияло на результаты реэкспертизы.

Довод Общества о том, что его позиция не была учтена ни при проведении реэкспертизы ни при рассмотрении претензии, правомерно не принят судом первой инстанции, поскольку позиция Общества, была выражена именно в претензиях.

Довод Общества относительно примененных кодов нарушений обоснованно не принят судом первой инстанции в силу следующего.

Как следует из материалов дела, Общество в системе обязательного медицинского страхования осуществляет лекарственную терапию при злокачественных новообразованиях в условиях дневного стационара. Обществом и Страховой компанией заключен договор от 01.04.2019 №113/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рамках договора Обществом в адрес Страховой компании выставлены к оплате реестры счетов на общую сумму за апрель 2019 года 3575821,86 рублей, за май 2019 года 5133443,29 рублей. В том числе случаи химиотерапии на сумму 3562826,68 рублей за апрель, на сумму 5130489,84 рублей за май. 

После оплаты предъявленных случаев, Страховой компанией В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ Страховой компанией был осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Обществом, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Согласно статье 14 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ №36) медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам проведения МЭЭ специалистом-экспертом Страховой компании ФИО9 были составлены акты МЭЭ с указанием соответствующих кодов дефектов: 5.4.2 и 5.7.3 (акты МЭЭ №83362, 83363, 83364 от 14.08.2019) с полным (100%) уменьшением финансирования в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Указанный  перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) определен в приложении 8 к Приказу № 36. 

Пунктом 2.3.4. Тарифного соглашения от 29.12.2018 определен порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров.

Таблицей 2.2 определен перечень клинико-статистических групп (далее - КСГ) дневного стационара, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее. При этом должен соблюдаться режим введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

Согласно клиническим рекомендациям, терапия препаратами, которые применялись у пациентов в оспариваемых случаях, носит непрерывный длительный характер. Длительность случаев, поданных к оплате, не соответствует продолжительности схемы химиотерапии соответствующей КСГ. Тариф для каждой КСГ установлен исходя из продолжительности схемы химиотерапии.

Тарифным соглашением от 29 декабря 2018 года определены особенности оплаты прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях. Так, оплата в полном объеме осуществляется в случаях, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии. Ни один случай лечения, предъявленный к оплате, не соответствовал срокам, установленным в схемах лекарственной терапии.

Применение кода дефекта 5.4.2 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении» обосновано тем, что медицинская услуга была выставлена к оплате в размере 100% от стоимости по соответствующей КСГ, как законченный случай лечения, что является нарушением Тарифного соглашения от 29 декабря 2018 года, которым определены следующие понятия:

-законченный случай лечения в стационаре или дневном стационаре - совокупность медицинских услуг (комплекс лечебно-диагностических мероприятий), предоставленных пациенту в стационаре (дневном стационаре) в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента);

-прерванный случай оказания медицинской помощи - это случай при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Как следует из материалов дела, в мае 2019 года к оплате за химиотерапию Обществом предъявлении к оплате 21 случай по пяти пациентам. При этом в реестрах Обществом по одному и тому же пациенту выставляется несколько случаев лечения в дневном  стационаре по одинаковому диагнозу и с применением одинаковой КСГ для расчета стоимости. Так один и тот же пациент госпитализирован с 01 по 04 апреля, далее с 05 по 08 апреля, далее с 09 по 12 апреля и т.д. - случай лечения закрывается в предыдущий день и новый открывается на следующий день при одинаковом лечении. При этом все случаи заявлены к оплате по полной стоимости КСГ. Так за лечение пациента (полис 337660832000049) за апрель выставлены шесть случаев на общую сумму 971525 рублей 52 копейки, за май по данному пациенту заявлены уже 8 случаев лечения (при тех же условиях) на общую сумму 1295367 рублей 36 копеек, при том, что фактически это один случай лечения по КСГ на сумму 161920 рублей 92 копейки, поскольку лечение пациента проводилось таблетированным препаратом, который назначается пациентам  курсом на 30 дней. Аналогичный подход к предъявлению оплаты выявлен и по другим пациентам.

Фактически, предъявленные к оплате случаи лечения в дневном стационаре, к которым по МЭЭ применен код дефекта 5.4.2, относятся к прерванным случаям лечения, оплата таких случаев не может предъявляться по 100% стоимости тарифа, так как этим нарушаются требования Тарифного соглашения. Так, согласно Тарифному соглашению от 29 декабря 2018 года прерванные случаи оказания медицинской помощи, при которых не проводилось хирургическое вмешательство и длительности менее 3-х дней случай, оплачиваются в размере 50% от стоимости КСГ. В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения, преждевременная выписка пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, при которых не проводилось хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия, составила более 3-х дней случай оплачивается в размере 70% от стоимости КСГ.

Таким образом, допущенное Обществом включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, при проведении МЭЭ обоснованно расценено как нарушение, относящиеся к коду дефекта 5.4.2.

Учитывая, что Обществом к оплате были предъявлены несколько прерванных случаев лечения, относящихся к одному страховому случаю, ни один из случаев не соответствует количеству дней в описании схемы лекарственной терапии, все последующие случаи после первого не могут быть оплачены, так как их стоимость уже учтена в тарифе не оплату медицинской помощи первой услуги. То есть, Общество должно быол предъявить к оплате каждый случай лечения 1 раз как законченный или как прерванный случай лечения.

Таким образом, код нарушения 5.7.3. «Стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией» обоснованно применены специалистами - экспертами при проведении МЭЭ и повторной МЭЭ.

Довод Общества о его неуведомлении за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы обоснованно отклонен судом первой инстанции как несостоятельный, поскольку не влияет на результат реэкспертизы и решение комиссии.

По спорным случаям Фондом и Страховой компанией было проведено две медико-экономические экспертизы двумя разными специалистами-экспертами. Оба специалиста-эксперта, отвечающие предъявляемым к ним необходимым требованиям, пришли к выводу о наличии нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов. Основания подвергать сомнению выводы двух компетентных специалистов-экспертов отсутствуют.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что оспариваемые решения комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приняты в пределах его компетенции, соответствуют положениям действующего законодательства.

Иным доводам Общества дана надлежащая оценка в обжалуемом судебном акте.

Таким образом, Арбитражный суд Владимирской области полно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, его выводы соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на Общество. При этом излишне уплаченная Обществом при подаче апелляционной жалобы государственная пошлина в размере 1500 рублей подлежит возврату.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Владимирской области  от  16.03.2021 по делу № А11-5064/2020 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» оставить без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Онкоклиника-Владимир» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1500 рублей, уплаченную по платежному поручению от 14.04.2021 № 116.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

Председательствующий судья                                                 Т.В. Москвичева

Судьи                                                                                           А.М. Гущина  

 

                                                                                           М.Н. Кастальская